糖尿病

关于糖尿病的思维导图，包含1.微血管病变：（1）糖尿病肾病、（2）糖尿病视网膜病变、（3）其他；2.动脉粥样硬化性心血管疾病等。

糖尿病（diabetes mellitus,DM）

• 定义
  • 是一组由多病因引起以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，是由于胰岛素分泌和（或）利用缺陷所引起的
    • 长期碳水化合物以及脂肪、蛋白质代谢紊乱可引起多系统损害，导致眼、肾、神经、 脏、 管等组织器官慢性进行性病变、功能减退及衰竭；病情严重或应激时可发生急性严重代谢紊乱，如糖尿病酣症酸中毒（ DKA ）、高渗高血糖综合征
• 糖尿病分型
  • 1. 1型糖尿病（T1DM）
    • 胰岛Β细胞破坏，胰岛素绝对缺乏
  • 2. 2型糖尿病(T2DM)
    • 胰岛素抵抗伴胰岛素分泌不足
  • 3. 其他特殊类型糖尿病
    • 基因缺陷，胰腺外分泌疾病，药物，内分泌，感染等
  • 4. 妊娠糖尿病（GDM）
    • 在妊娠期间被诊断的糖尿病或糖耐量异常
• 病因，发病机制，自然史
  • I. 病因
    • 遗传因素，环境因素及自身免疫等有关
    • 糖尿病的病因和发病机制极为复杂，至今未完全阐明
    • 胰岛β细胞合成和分泌胰岛素，经血液循环到达体内各组织器官的靶细胞，与特异受体结合并引发细胞内物质代谢效应，在这过程中任何一个环节发生异常均可导致糖尿病。
  • II. 糖尿病的自然进程
    • step1:病人已存在糖尿病相关的病理生理改变相当长时间(糖耐量正常)
    • step2：病情进展，患者出现糖调节受损（ IGR ）+空腹血糖调节受损（IFG） 糖耐量减低（IGT）
    • step3：进展至糖尿病（DM）
  • III. 2型糖尿病
    • 也是由遗传因素及环境因素共同作用而引起的多基因遗传性复杂病。
      • 一、 遗传与环境因素
        • 1. 遗传因素
          • ①参与发病的基因很多 ②每个基因参与发病的程度不等（主效，次效） ③每个基因只是赋予个体某种程度的易感性 ④多基因异常的总效应形成遗传易感性
        • 2. 环境因素
          • 年龄增长，生活方式，营养过剩，体力活动不足，应激，化学毒物等。
      • 二、 胰岛素抵抗和β细胞功能缺陷
        • 1. 胰岛素抵抗
          • 胰岛素抵抗是指胰岛素作用的靶器官（主要是肝脏、肌肉和脂肪组织）对胰岛素作用的敏感性降低
        • 2. β细胞功能缺陷
          • ①胰岛素分泌量的缺陷 ②胰岛素分泌模式异常（峰值后移） ③胰岛素分泌质的缺陷（胰岛素原/胰岛素比例增加）
      • 三、 胰岛α细胞功能异常和促胰素分泌缺陷
        • ①T2DM 病人由于胰岛β细胞数量明显减少， α/β细胞比例显著增加。 ②同时 细胞对葡萄糖的敏感性下降，从而导致胰高血糖素水平增加 。 ③负荷后肠促胰素（GLP-1 ）的释放曲线低于正常个体。
      • 四、 T2DM的自然史
        • 1. 早期可代偿，胰岛素分泌增加，血糖可维持正常
        • 2. 失代偿时，出现糖调节受损（IGR），可通过生活方式干预和口服降糖药使血糖达到理想控制
        • 3. 后期需要使用胰岛素来控制高血糖
• 临床表现
  • 一、 基本临床表现
    • 代谢紊乱症候群
      • 三多一少
  • 二、 常见类型糖尿病的临床特点
    • 1. 1型糖尿病
      • a. 多数起病急，“三多一少”，症状明显或昏迷
      • b. 治疗不及时可出现酮症酸中毒
      • c. 多数初期都需要胰岛素治疗，但使用剂量不大
      • d. 血浆基础胰岛素水平低下，葡萄糖刺激后胰岛素分泌曲线低平
      • e. 胰岛b细胞自身抗体阳性
    • 2. 2型糖尿病
      • a. 占总数的90%以上
      • b. 胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷是其发病基础
      • c. 多在40岁以后起病；发病缓慢，症状较轻，不少患者因为慢性并发症，伴发病或健康体检时发现
      • d. 发病常有家族遗传史
      • e. 发生酮症酸中毒较少，但在应激，严重感染，中断治疗等诱因下也可发生
      • f. 引起低血糖反应
    • 3. 妊娠糖尿病（GDM）
      • a. 在妊娠中，末期出现
      • b. 一般只有轻度无症状性血糖增高
      • c. GDM妇女分娩后血糖一般可恢复正常，但未来发生T2DM的风险显著增加
• 并发症
  • 一、 急性并发症
    • 1. 急性代谢紊乱
    • 2. 感染性疾病
  • 二、 慢性并发症
    • 1. 微血管病变
      • 典型改变是微血管基底膜增厚和微循环障碍
      • （1） 糖尿病肾病
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      • （2） 糖尿病视网膜病变
      • （3） 其他
    • 2. 动脉粥样硬化性心血管疾病
    • 3. 神经系统并发症
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    • 4. 糖尿病足
      • 指与下肢远端神经异常和不同程度周围血管病变相关的足部溃痛、感染（或）深层组织破坏，是糖尿病最严重和治疗费用最多的慢性并发症之一，是糖尿病非外伤性截肢，致残的最主要原因。 轻者表现为足部畸形、皮肤干燥和发凉、脐胀（高危足）；重者可出现足部溃痛、坏瘟。
• 实验室检查
  • 一、 糖代谢异常严重程度或控制程度的检查
  • 二、 胰岛β细胞功能检查
    • 血胰岛素释放试验：胰岛素测定受血清中胰岛素抗体和外源性胰岛素干扰
    • c肽释放试验：c肽测定不受血清中的胰岛素抗体和外源性胰岛素影响
    • 其他
  • 三、 并发症检查
  • 四、 有关病因和发病机制检查
• 诊断与鉴别诊断
  • 1. 诊断线索
    • 1||| 三多一少症状
    • 2||| 以糖尿病各种急慢性并发症或伴发病首诊的病人
    • 3||| 高危人群
  • 2. 诊断标准
    • ☆妊娠糖尿病
      • 如初次检查结果正常，则在孕 24 -28 周行 75g OGTT ，筛查有无GDM ：达到或超过下列至少一项指标： FPG ≥5. 1mmol/L, 1hPG ~ 10. 0mmol/L 和（或）2hPG≥8. 5mmol/L 可诊断 GDM.
  • 3. 鉴别诊断
• 治疗
  • 近期目标是控制高血糖和相关代谢紊乱以消除糖尿病症状和防止急性严重代谢紊乱；远期目标是预防和（或）延缓糖尿病慢性并发症的发生和发展 ，维持良好健康和学习、劳动能力，保障儿童生长发育 ，提高病人的生活质，降低病死率和延长寿命。 IDF 提出糖尿病综合管理五个要点（有“五驾马车”之称）：糖尿病教育、医学营养治疗、运动治疗、血糖监测和药物治疗
  • 一、 糖尿病健康教育
  • 二、 医学营养治疗
    • 1. 合理控制总热量
    • 2. 营养物质分配
    • 3. 合理餐次分配
    • 4. 随访
  • 三、 运动治疗
  • 四、 病情监控
  • 五、 药物治疗
    • 1. 口服降糖药物
      • （1） 促胰岛素分泌剂
        • 1||| 磺脲类（SUs）：刺激β细胞分泌胰岛素（病人必须有30%以上的β细胞）
        • 2||| 格列奈类
      • （2） 双胍类
        • 1||| 作用机制：促进葡萄糖的摄取和利用抑制肝糖异生及糖原分解 改善胰岛素敏感性
        • 2||| 二甲双胍类（应用最广泛），苯乙双胍
    • 2. 注射药物
      • （1） 胰岛素
      • （2） GLP-1受体激动剂