胰腺疾病

胰腺疾病外科零笔记总结：急性胰腺炎、慢性胰腺炎、胰腺内分泌肿瘤、恶性肿瘤等诊断、鉴别诊断、治疗、手术方式等等

胰腺疾病

• 胰腺炎症
  • 急性胰腺炎
    • 诊断：临床表现+血清/腹水淀粉酶
    • 诱发急性胰腺炎因素
      • 药物
        • 硫锉嘌呤
        • 肾上腺糖皮质激素
        • 噻嗪类利尿剂
        • 四环素
        • 磺胺类药物
        • 记忆口诀：留糖秦始皇
      • 操作
        • ERCP（内镜逆行胰胆管造影）
      • 饮酒后、暴饮暴食后、进食油腻食物后
    • 原因
      • 东方：胆道结石（胆源性胰腺炎）
      • 西方：酗酒（让Oddia氏括约肌痉挛、刺激胰液分泌）
    • 临床表现
      • 持续性上腹部痛（左手捂着胃）
      • 疼痛向腰、肩、背部放射（右手捂着后背）
        • 补充记忆：呕吐后不缓解—碱性反流性胃炎 呕吐后缓解—输入袢不完全梗阻
      • 患者弯腰抱膝，恶心呕吐后不缓解，伴有发热
      • Grey-Turner征：两侧斜腹部瘀斑青紫
      • Cullen征：脐周瘀斑青紫
      • 重型胰腺炎判断指针
    • 鉴别诊断
      • 胰腺假性囊肿
        • 既往史：多继发于急性胰腺炎。胰腺外伤（车祸、车把撞击腹部）4周（1个月）后
        • 现病史：上腹部局限性包块，不伴有发热
        • 影像学检查
          • 筛查：B超
          • 确诊：腹部CT
        • 治疗
          • 等待包膜形成完整成熟后（＞6周），在超声内镜引导下穿刺引流
    • 检验科
      • 血液淀粉酶：最早开始升高（定性）：腹痛2-3h或6h开始升高，24h达到最高峰，48h开始下降，持续3-5天
        • 急性胰腺炎血淀粉酶比正常值大三倍，升高越明显诊断的准确性越强
        • 血淀粉酶升高的程度和病变严重程度不成正比
      • 尿淀粉酶：腹痛12-24h开始升高，持续1-2周
      • 血脂肪酶：（最晚）腹痛24h后开始升高，消化脂肪为游离脂肪酸，螯合钙形成皂化斑块，从而导致血钙降低
      • 血糖可有一过性升高（＞11.1mmol/L)
    • 重型胰腺炎
      • 判断
        • 持续性血糖＞11.1mmol/L
        • 低血钙，血钙＜1.87或2mmol/L
        • WBC＞16×10九次方/L
        • 提示预后不良
        • Grey-Turner征和Cullen征
        • 腹腔穿刺出含有淀粉酶活性很高的血性腹水
        • 可有轻度腹膜刺激征，肠鸣音减弱，移动性浊音阳性（腹腔出血）
        • 重症胰腺炎血淀粉酶最后不升高反而减低，因为胰腺大面积坏死，没有剩下什么正常的胰腺细胞可以破坏了。
      • 并发症
        • 休克（最常见）
        • 胰腺假性囊肿
        • 胰腺脓肿
        • 腹腔出血
        • 腹腔间隔室综合征
    • 影像科
      • 最简单（首先）：腹部B超
      • 进一步确诊：增强CT
        • 轻型：胰腺水肿，周围脂肪间隙模糊，强化明显均匀
        • 重型：出血、渗出、大面积坏死，增强不明显、强化不均匀
    • 手术指征
      • 保守治疗无效，病情急剧恶化、体温＞38.5°
      • 合并胆道梗阻、胆道感染
      • 胰腺和胰腺周围组织出现继发性感染形成胰腺脓肿
      • 出现严重并发症：消化道瘘（腹膜刺激征）、大出血
      • 出现腹腔间隔室综合征（膀胱内压＞25mmHg）
        • 膀胱内压＞20为诊断标准，＞25才是手术指标
    • 治疗
      • 轻型
        • 内科治疗为主，抑制胰酶活性（蛋白酶抑制剂：乌司他丁、加贝酯），最基础、最佳的治疗：禁食水
      • 重型
        • 单纯坏死
          • 基础治疗：禁食水 最佳治疗：应用抗生素
        • 坏死合并感染（体温＞38.5°）
          • 最先治疗：保守治疗（禁食水）+服用抗生素（喹诺酮类：**沙星，可通过胰头屏障，杀死大肠杆菌）
          • 最佳治疗：外科治疗（腹腔镜清除坏死组织）+外引流
        • 胆管结石伴梗阻、胆道感染（体温＞38.5°）
          • ERCP+EST+ENBD取石头
        • 多脏器衰竭（MODS）
          • ARDS（呼吸衰竭）：呼吸机
          • 肾衰竭（少尿无尿、血肌酐升高）：间断血液透析、持续床旁血滤
          • 肝衰竭（黄疸、低蛋白血症、肝性脑病、腹水、凝血因子缺乏导致的出血）：李氏人工肝
    • 急性胰腺炎禁忌症！！
      • 腹痛
        • 禁用吗啡：会导致Oddis括约肌痉挛
          • 对比记忆
            • 支气管哮喘禁用吗啡：会抑制呼吸
            • 腹部外伤禁用吗啡：会干扰病情的判断
      • 腹胀
        • 禁用山莨菪碱（654-2）
  • 慢性胰腺炎
    • 原因：急性胰腺炎迁延不愈
    • 临床表现
      • 反复慢性上腹痛（最常见）
      • 体重下降
      • 糖尿病、出现尿糖（胰腺细胞受损，导致胰岛素分泌减少）
      • 脂肪泻（胰腺细胞受损，导致胰酶分泌减少，分解脂肪能力下降）
    • 检验科
      • 血糖升高
      • 胰腺分泌功能下降
    • 影像科
      • 筛查：B超
      • 确诊：CT （胰腺钙化、萎缩、胰管不规则串珠样扩张）
      • ERCP和MRCP：胰腺钙化，胰管不规则串珠样扩张
        • 补充：食管静脉曲张也呈串珠样改变
    • 治疗
      • 补充胰酶制剂（得每通）
• 胰腺内分泌肿瘤
  • 胰岛素瘤 （胰岛β细胞 ）
    • 特点
      • 胰腺内分泌肿瘤最常见：90%为良性，90%为单发
    • 影像科（精准定位）
      • B超、CT、动脉造影：小瘤子呈灯泡征
    • 检验科（定性）
      • C-肽升高
    • 病理科
      • 无法靠细胞形态判断良恶性，只能靠生物学行为（是否浸润、复发、转移）
        • 同甲状腺滤泡状癌
    • Whipple三联征
      • 晨起后突发低血糖表现：收缩压升高、心率加快、出汗、皮肤潮湿甚至意识障碍、昏迷
      • 补充血糖后症状缓解
      • 血糖＜2.2mmol/L
    • 治疗
      • 外科手术切除
  • 胃泌素瘤 （胰岛G细胞）
    • 特点
      • 胰腺内分泌肿瘤第二多见，多为恶性
      • 多见于促胃液素瘤三角区内：胆囊与胆总管汇合点、十二指肠第二部分和第三部分交界处、胰腺颈部和胰腺体部交界处构成的三角区内
    • 检验科（初步定位、定性）
      • 血清胃泌素＞200pg/ml
      • 胃液分析：BAO（基础胃酸排泄量）＞15mmol/L BAO÷MAO＞60%
    • 影像科（精准定位、分期）
      • B超、CT、超声内镜（EUS）
    • 卓-艾综合征（Zollinger-Ellison）
      • 特点
        • 上消化道顽固性溃疡（术后溃疡很快复发）
          • 溃疡的特点：难治性、多发性、部位典型或不典型都有：胃窦、十二指肠球部、十二指肠降部等
        • 下消化道脂肪性腹泻：上消化道大量盐酸影响脂肪吸收，只能随大便排出体外
          • 同慢性胰腺炎
      • 治疗
        • 对症治疗：PPI（术前准备）
        • 对因治疗（手术）
          • 未出现转移的进行根治性切除
            • Whipple手术：完全切除了胃泌素瘤好发部位，部分病人可达到根治效果
          • PPI治疗无效+出现转移的病人进行对症手术
            • 胃全切术：为防止再发生胃溃疡、穿孔，对症治疗
• 胰腺恶性肿瘤
  • 胰头癌
    • 症状
      • 早期：上腹部不适感
      • 晚期（典型表现）：进行性黄疸（预后差），有腹部包块（大胆囊），无腹痛和发热
      • 库瓦西耶征（Courvoisier征）：黄疸+右上腹无痛性肿大的随呼吸运动的大胆囊
    • 诊断
      • 筛查：CA19-9
      • 确诊+首选：CT（胰头有不均匀低密度区，强化后增强不均匀）
        • 补充：CT表现
          • 增强一致——增生
          • 增强不均匀——癌症
          • 增强不明显——炎症
          • 不强化密度也极高——结石
    • 鉴别诊断
      • 胆管下段癌（壶腹癌）
        • 早期波动性黄疸
        • 肝脏肿大，同样有库瓦西耶征
        • 可有便血、黑便（重要鉴别点）
    • 治疗
      • 手术治疗：Whipple手术
        • 切除范围：胰头（胆管中下段+胰管末端）+胆囊+十二指肠
        • 重建与空肠吻合的顺序：胰-胆管-胃
        • 术后并发症
          • 胰-肠吻合：吻合口瘘（最常见）
            • 一般发生在术后3天，上腹胀痛，引流管中的淀粉酶升高三倍左右
            • 治疗：引流管引流，严重者穿刺引流或手术切除坏死部分
          • 胆-肠吻合：吻合口狭窄
            • 导致感染、肝脏脓肿、胆管结石梗阻
          • 胃-肠吻合：吻合口梗阻
            • 近端：残胃瘫痪（呕吐胃内容物）
            • 远端：残胃炎或残胃癌（胃酸反流）
      • 放疗、化疗、免疫治疗
        • CT证实：胰头钩突部位肿瘤侵袭大血管（肠系膜上动、静脉）为手术禁忌症
        • 化疗药物：吉西他滨
  • 壶腹癌
    • 症状
      • 早期：波动性黄疸（预后好，能及时发现）、有便血（呕血、黑便）、一般无发热
    • 诊断
      • 筛查（最简单）：B超
      • 确诊：ERCP
    • 鉴别诊断
      • 胆囊结石导致急性胆囊炎
        • 有触痛的大胆囊
          • 治疗：腹腔镜下胆囊切除术
      • 胆管结石伴梗阻
        • 有腹痛+黄疸
          • 治疗：LC+ERCP+EST+ENBD取石头
    • 治疗：Whipple手术