胃食管反流病

胃食管反流病思维导图：包含机制，临床表现，反流和烧心，常发生在餐后一小时，卧位弯腰或腹内压增高可加重，咽喉炎，咳嗽，哮喘等等

胃食管反流病（GERD）

• 定义
  • 胃十二指肠内容物反流入食管引起不适症状和（或）并发症的疾病
• 分类
  • 是否导致食管粘膜糜烂、溃疡
    • 反流性食管炎（RE)
    • 非糜烂性反流病（NERD）
• 病因和发病机制
  • 以食管下括约（LES）肌功能障碍为主的胃食管动力障碍性疾病
    • 抗反流屏障结构与功能异常
      • LES结构改变
        • 贲门失弛缓症术后
        • 食管裂孔疝
        • 腹内压增高
        • 胃内压增高
      • LES功能障碍或一过性松弛生长
        • 某些激素（缩胆囊素）
        • 食物（如巧克力）
        • 药物（如地西泮）
    • 食管清除作用降低
      • 食管蠕动异常和唾液分泌减少
    • 食管黏膜屏障功能降低
      • 饮酒、吸烟、刺激性食物或药物
• 病理
  • RE
    • 食管黏膜上皮坏死、炎症细胞浸润、黏膜糜烂及溃疡形成
  • NERD
    • 基底细胞增生
    • 固有层乳头延长、血管增殖
    • 炎症细胞浸润
    • 鳞状上皮细胞间隙增大为食管上皮防御功能受损的标志
  • Barrett食管
    • 食管远端粘膜的鳞状上皮被化生的柱状上皮替代
• 临床表现
  • 食管症状
    • 典型症状
      • 反流
      • 烧心
      • • 多餐后1小时发生
        • 卧位、弯腰或腹内压增高时加重
        • 有时夜间睡眠时发生
    • 非典型症状
      • 胸痛
        • GERD是非心源性胸痛的常见原因之一
      • 吞咽困难
      • 胸骨后异物感
      • 食管痉挛或功能紊乱
  • 食管外症状
    • 咽喉炎
    • 慢性咳嗽
    • 哮喘
    • 少数人首发或主要症状
    • 牙蚀症
    • 吸入性肺炎
    • 癔球症
  • 并发症
    • 上消化道出血
      • 食管糜烂、溃疡导致呕血、黑便
    • 食管狭窄
      • 食管反复发作修复纤维组织增生，瘢痕狭窄
    • Barrett食管
      • 有恶变为腺癌的倾向
• 辅助检查
  • 胃镜
    • 诊断RE最准确的方法
    • 判断RE的严重程度和有无并发症
      • 胃镜下RE分级（洛杉矶分级法，LA）
    • 结合活检可与其他病变鉴别
    • Barrett食管
      • 正常食管黏膜为复层鳞状上皮，胃镜下成粉红色，当其被化生的柱状上皮替代后成橘红色
      • 多位于胃食管连接处的齿状线近端，环形、舌形或岛状的病变≥1cm
  • 24小时食管PH监测
  • 食管钡剂造影
    • 不愿意或不能耐受胃镜检查者采用
  • 食管测压
• 诊断
  • 典型反流和烧心症状
    • 拟诊GERO
      • 质子泵抑制剂（PPI）试验性治疗
        • 治疗7-14天，若症状明显缓解
          • 初步诊断GERO
  • 诊断GERO
    • RE诊断
      • 反流和（或）烧心症状
      • 胃镜下发现RE
    • NERD诊断
      • 反流和（或）烧心症状
      • 胃镜检查阴性
      • 24小时食管PH监测表面存在过度酸、过度碱
      • PPI治疗有效
• 鉴别诊断
  • 其他食道病变
    • 感染性食管炎、贲门失弛缓症、食管癌
  • 消化性溃疡
  • 胆道疾病
  • GERD引起的胸痛与心源性胸痛及其他非心源性胸痛
  • 功能性疾病
    • 功能性烧心、功能性消化不良
• 治疗
  • 目的
    • 控制症状、治愈食管炎、减少复发和防治并发症
  • 药物治疗
    • 抑酸药
      • PPI
        • 首选药物，疗程4-8周
      • 组胺H2受体拮抗剂（ H2RA）
        • 轻-中症；8-12周
      • 富马酸伏诺拉生片
        • 以钾离子竞争性方式可逆性抑制H+-K+-ATP酶
          • 4-6周
    • 促胃肠动力药
      • 多潘立酮片、莫沙必利片、伊托必利片
    • 抗酸药
      • 铝碳酸镁咀嚼片
    • 难治性GERD
      • 标准剂量PPI治疗8周后，反流和（或）烧心等症状无明显改善
      • 检查患者依从性
        • 服药时间、剂量和疗程
      • 原因
        • 抑酸不足、弱酸或碱反流、食管高敏感性、肥胖、 食管裂孔疝、质子泵抑制剂代谢的基因差异、自身免疫性疾病、食管运动障碍、其他食管炎、功能性烧心等
      • 再次评估
        • 胃镜、食管测压、24小时食管PH监测等
      • 调整治疗方案
    • 维持治疗
      • 按需治疗
        • NERD
        • 轻度食管炎
      • 长期治疗
        • 停药后症状很快复发且持续
        • 重度食管炎
        • 食管狭窄
        • Barrett食管
  • 病人教育
    • 戒烟、戒酒
    • LES结构受损或功能异常的病人
      • 不宜吃得过饱
      • 进食后不宜立即卧床
      • 睡前2小时不宜进食
      • 睡时床头整体宜抬高15-20cm
    • 减少引起腹内压增高的因素
      • 肥胖、便秘、过度弯腰、穿紧身衣裤、扎紧腰带
    • 避免食用降低LES压力的食物
      • 高脂肪、巧克力、咖啡、浓茶
    • 慎用降低LES压力的药物及胃排空延迟的药物
      • 硝酸甘油、钙通道阻滞剂、抗胆碱能药物
  • 抗反流手术治疗
    • 外科手术治疗
      • 腹腔镜胃底折叠术
        • 最常用
    • 内镜治疗
      • 射频治疗、内镜腔内胃食管成形术
  • 并发症治疗
    • 上消化道出血
    • 食管狭窄
      • 手术治疗
        • 少数严重瘢痕
      • 绝大部分
        • 胃镜下食管扩张术，PPI长期维持治疗
      • 抗反流手术
        • 部分年轻病人
    • Barrett食管
      • PPI维持治疗
      • 定期随访早期发现异型增生和癌变
      • 重度异型增生或早期食管癌，内镜或手术治疗