【医学影像学】中枢神经系统笔记梳理

医学影像学神经系统笔记梳理，二次创作，内容详细全面，包括检查技术、正常影像表现、基本病变表现、疾病诊断等等。

中枢神经系统

• 检查技术
  • X线
    • 很少用于中枢神经系统的检查①头颅平片(颅骨骨折肿瘤) ②DSA-颈内A 椎A造影(脑血管疾病诊断金标准，参与介入治疗)，主要诊断的疾病：颅内动脉瘤、动静脉畸形
  • CT
    • ①平扫 ②增强-含碘水溶性增强剂: 增强检查；CTA(脑血管疾病)；灌注(急性脑缺血)
  • MRI
    • 普通: T1像显示解剖结构好；T2像对发现病变较敏感
    • 特殊: ①水抑制FLAIR(脑室脑沟脑池旁难以发现的病灶) ②脂肪抑制(颅内含有脂肪组织的病灶) ③磁敏感加权SWI(显示微出血灶)
    • 增强(Gd-DTPA)；MRA；H-MRS(生化分析)；功能性(DWI-急性脑梗脑脓肿；DTI-脑白质纤维成束；PWI-脑缺血性疾病；BOLD-脑功能定位)
  • 主要的总结： x线检查 ct检查（❌），MRI（✅） 某些脑变性疾病以及较小病变，如垂体腺瘤、小的转移瘤、脊髓和椎管内病变 MRI对病变内钙化的检查（❌）
• 正常影像表现
  • X线表现
    • DSA
      • 颈内A→眼A，脉络膜前A，后交通A→大脑前A，大脑中A
  • CT表现
    • 平扫
      • ①颅骨: 颅骨为高密度，孔鼻窦乳突为低密度 ②脑实质: 大脑额叶颞叶顶叶枕叶及小脑脑干 ③脑室系统: 双侧侧脑室，第三脑室，第四脑室 ③蛛网膜下腔: 脑沟脑裂脑池充满脑脊液均为低密度 ④基底神经节: 尾状核，豆状核(壳核和苍白球)，屏状核，杏仁复合体（详细位置见课本P47页下方）
        • 子主题
    • 增强
  • MRI表现
    • 普通
      • ①脑实质: T1白质高灰质低；T2白质低灰质高 ②含脑脊液结构: T1低T2高 ③颅骨: T1T2低；板障和黄骨髓T1T2高 ④血管: 因为流空效应T1T2低，流动缓慢则为高信号
• 基本病变表现
  • X线表现
    • ①单纯性狭窄闭塞→AS ②局限性突起→动脉瘤 ③异常增粗增多并迂曲→动静脉畸形 ④受压移位聚集分离或牵制扭曲→占位性病变
  • CT表现
    • 平扫
      • ①密度改变: 高密度(新鲜血肿，钙化，富血管性肿瘤)；等密度(血肿吸收期，血管性病变)；低密度(炎症，梗死，水肿脓肿囊肿) ②脑结构改变: 占位效应(为颅内占位性病变及周围水肿所致，脑沟脑池脑室受压变窄或闭塞，中线结构移向对侧)； 脑萎缩(皮质萎缩显示脑沟脑裂脑池增宽，髓质萎缩显示脑室扩大)； 脑积水(交通性脑室脑池增宽，梗阻性近侧脑室扩大) ③颅骨改变: 颅骨本身病变(骨折炎症肿瘤)；颅内病变累及颅骨
    • 增强
      • ①均匀性强化(脑膜瘤，转移瘤，神经鞘瘤) ②非均匀性强化(胶质瘤，血管畸形) ③环形强化(脑脓肿，结核瘤，转移瘤，胶质瘤) ④无强化(脑炎，囊肿，水肿)
      • CT灌注: 1，脑血流量减低而血容量变化不明显，通过时间延长且与供血范围一致→脑缺血； 2，局灶性脑血流量血容量均增加→脑肿瘤
  • MRI表现
    • 普通
      • ①肿块(含水，脂肪类，顺磁性-黑色素瘤（T1高，T2低，）钙化和骨化性) ②囊肿(含液，含蛋白或类脂) ③水肿 ④出血(超急性期-急性期-亚急性早期-亚急性晚期-慢性期) ④梗死(早期正常，晚期出现坏死水肿囊变→T1低T2高)
• 疾病诊断
  • 颅脑疾病
    • 脑肿瘤
      • ①所有肿瘤一般都是T1低T2高→强化明显 ②有钙化(高密度)，坏死，出血(高密度)，囊变(环形强化)→混杂密度，低密度灶 ③瘤周水肿 ③占位效应 ④除星形和脑转移其它都是颅内脑外
      • 星形细胞肿瘤
        • ①神经系统最常见的肿瘤 ②神经上皮组织起源，成人大脑儿童小脑，多位于白质；③Ⅰ→界清，Ⅱ~Ⅳ→浸润生长分界不清，血管丰富易坏死出血，血管丰富且形成不良。
          • 影像学表现
            • CT
              • 病变多位于白质
                • I级，低密度灶，边界清楚，占位效应轻，增强后大多数无或轻强化
                • II～IV级肿瘤，高低或混杂密度的肿块，斑点状钙化或瘤内出血，形态不规则，边界不清楚，占位水肿、增强明显
            • MRI除钙化外对病灶显示优于CT
        • 四级星形细胞肿瘤～多形性胶质母细胞肿瘤：不规则花环样强化
      • 脑膜瘤
        • ①多见于中年女性 ②起源于蛛网膜粒帽细胞，颅内脑外以广基底与硬脑膜相连(好发矢状窦旁，大脑凸面，蝶骨脊，嗅沟，桥小脑角，大脑镰，小脑幕) ③包膜完整-界清，常有钙化不易坏死出血囊变囊变，脑膜动脉供血-血运丰富-强化显著，颅板受累-局部骨质增生破坏，白质受压塌陷，MRI脑膜尾征(邻近脑膜增厚强化似尾)
          • 影像学特点
            • CT
              • 肿块等或略高密度，类圆形，边界清楚，常见斑点钙化；瘤周水肿轻或无，也可中中度水肿（静脉或静脉窦受压；颅板受累引起局部骨质增生或破坏
              • 增强：均匀性 显著强化（因为血供丰富）
            • MRI
              • T1上呈等或稍高信号，T2上呈等或高信号，高级别脑膜瘤常出现坏死、囊变
              • 增强的T1检查，I级脑膜瘤呈均一明显强化，非典型或间变形脑膜瘤可见斑片不均匀强化并侵犯正常脑组织，临近脑膜增厚并强化称为“脑膜尾征”
              • 可以明确对静脉（窦）的压迫程度及有无血栓。
        • 口诀: 肿瘤多长脑外面，临近骨质增生变；强化显著水肿轻，白质受压而塌陷；脑膜尾征有特异，砂砾钙化偶可见
      • 垂体瘤
        • ①颅内脑外垂体窝内，大多数为垂体腺瘤→非功能/功能(分泌激素)，微/大/巨大(10,40mm)，分泌泌乳素的微腺瘤多为女性 ②小腺瘤→稍低信号结节灶；垂体高度增加（通常 > 9mm），局部向上膨隆；垂体柄向一侧偏移；鞍底局限性下陷或骨质吸收；垂体向外膨隆推压颈内动脉。 ③大腺瘤→通过鞍膈向上生长使鞍上池闭塞、视交叉受压上移(视力障碍)，由于受到鞍膈的限制可形成对称切迹，在冠状位上呈类似雪人样改变；向鞍旁生长使颈内动脉海绵窦段推移向外，甚至闭塞海绵窦，包裹颈内动脉；向下侵犯鞍底使其下陷甚至侵入蝶窦。
      • 听神经瘤
        • ①多发生于成年人 ，成人多见儿童少见②位于内耳道内→桥小脑角池→听力前庭功能受损/压迫脑干小脑出现第四脑室移位积水。补充：颅内神经鞘瘤最常见的一种、包膜完整，常有出血、坏死、囊变；临床表现为：听力部分或完全丧失
          • 影像学表现
            • c t
              • 位置：位于桥小脑角池内等、低或混杂密度肿块，内可见钙化、囊变或出血，瘤周轻至中度水肿
                • 增
              • 与周围：增大后压迫脑干和小脑，出现第四脑室受压上移
              • 强化：均匀、不均匀、环形强化
            • MRI检查优于CT
              • 增强及薄层扫描可以发现 内耳道内3mm的微小肿瘤
        • 口诀: 桥小脑角好发区，类圆肿块发此域。内听道口常扩大，邻近脑干受推移。强化明显不均匀，常伴囊变于瘤体。
      • 颅咽管瘤
        • ①儿童青年多见男性大于女性 ②源于胚胎颅咽管残留细胞，多位于鞍上池 ，可分为囊性和实性，以囊性为主多见，囊壁和实性部分常有钙化③囊壁-壳样钙化/实性部分-不规则钙化。 补：临床表现主要为发育障碍、实力改变和垂体功能低下。
          • 影像学表现
            • CT
              • 鞍上池内类圆形肿块，多呈不均匀低密度为主的囊实性病灶
              • 常呈高密度的囊壁壳样钙化（蛋壳样）和实性部分不规则钙化
              • 压迫视交叉和第三脑室前部时，可出现脑积水
              • 增强：囊壁和实性部分分别呈环形和均匀或不均匀强化
            • MRI
              • 不是很懂～～～～～～～～～～～～～～～～～～～
      • 脑转移瘤
        • ①中老年人 ②肺癌→顶枕部皮髓交界处 ③多发，小病灶大水肿(瘤周水肿明显)
          • 影像学表现
            • CT
              • 常位于：皮髓质交界区
              • 特征：脑内单发、多发结节；呈等或低密度灶，中心多有坏死、囊变、出血时密度增高，瘤周水肿严重，即“小病灶、大水肿”
                • 绒癌、肺癌、甲状腺癌转移瘤常有出血
              • 增强：结节或环形强化，多发者不同形式强化
            • MRI较易发现脑干和小脑的转移瘤，增强时多小转移瘤的检出更为敏感。
    • 脑外伤
      • 脑挫裂伤
        • 脑挫伤，病理表现为脑内散在出血点，静脉淤血和闹肿胀；如伴有脑膜、脑或血管撕裂，则为脑裂伤，二者合并
        • ①常位于脑边缘区 ②低密度脑水肿区+散在斑点高密度出血灶，也可表现广泛性脑水肿或脑内血肿③占位效应
      • 脑内血肿
        • ①常位于对冲伤或冲击伤部位 ②外伤性→外伤导致位于颞叶额叶；HBP性→基底节内囊
      • 硬膜外血肿
        • ①脑膜中A→血液聚集于硬膜外间隙 ②梭形双凸透镜高密度灶 ③多位于骨折附近，局限不跨骨缝
      • 硬膜下血肿
        • ①桥静脉，静脉窦→聚集于硬膜下腔 ②急性期呈新月形半月形高密度灶，亚急性期慢性期呈高等底混杂密度 ③可伴有脑挫裂伤和脑内血肿；水肿明显→占位明显， ④广泛可跨越骨缝
      • 蛛网膜下腔出血
        • ①儿童脑外伤常见 ②位于大脑纵裂和脑底池 ③裂池内高密度呈铸型→7天吸收CT阴性→可用MRI仍发现高信号出血灶痕迹
      • DAI
        • ①头颅突然加速减速→白质灰质相对移位→脑组织撕裂轴索损伤 ②累及双侧灰白质交界处→SWI界不清的不规则斑点线条状或团块状信号
    • 脑血管疾病
      • 急性出血为高密度灶；血肿期龄变化；超急性急性出血→CT更佳，亚急性慢性出血→MRI，SWI→对DAI的微出血灶敏感
      • 脑出血
        • ①老年人-高血压性，年轻人-血管畸形 ，好发部位：基底节、丘脑、脑桥、小脑 ②急性期(肾性高密度影边界清，轻度水肿，可占位可破入脑室)→亚急性(血肿缩小密度减低，周边吸收融冰样，周围炎症和新生cap而呈环形强化)→慢性(血肿吸收留有囊腔，脑萎缩) ③超急性期(RBC-氧和Hb)-T1等T2稍高→急性期(RBC-还原Hb)-T1等T2稍低双黑→亚急性早期(RBC-正铁Hb)-T1↑T2低→亚急性晚期(自由的正铁Hb)-T1T2均高双白→慢性期(含铁血黄素沉积)-T1低T2高周边有含铁血黄素的低信号环
      • 脑梗死
        • ①超级性梗死→细胞毒性水肿→DWI敏感 ②缺血性梗死: 大脑中动脉最容易发生，低密度区与供血范围一致，皮髓质同时受累呈楔形或扇形界模糊，大面积梗死可有占位效应→表现为中线结构向对侧移位/脑组织肿胀脑沟脑裂消失；当天血流量减低→2～3w出现模糊效应呈脑回状强化→1～2m形成低密度囊腔 ③出血性梗死: 发生在缺血性梗一周后；低密度梗死灶内出现高密度出血灶，占位明显 ④腔隙性梗死: 深部髓质穿支动脉闭塞；无占位
        • CT为脑梗首选，DWI超级性敏感，MRA可检查血管闭塞
      • 颅内动脉瘤
        • 好发于willis环；蛛网膜下腔出血的常见原因；多呈囊状、大小不一、瘤腔内可有血栓形成。CTA首选，DSA进一步检查并介入治疗
          • X线可以有
          • CT
            • I型：无血栓动脉瘤，类圆形高密度灶，增强呈均一强化
            • II型：部分血栓动脉瘤，可见中心或偏心性高密度灶，增强检查中心和瘤壁环形增强，其间血栓无强化，呈“靶征”
            • III型：完全血栓动脉瘤，等密度灶，可有弧形或斑点钙化灶，增强时瘤壁环形qiang hua
            • 间接征象：无瘤体，但可见蛛网膜下腔出血
      • 颅内血管畸形
        • ①分类: AVM，静脉，cap，海绵状，大脑大静脉瘤 ②DSA显现全貌→供养A+畸形血管团+引流V ③CT混杂密度病灶→点或弧线形强化，可有钙化无脑水肿无占位→继发出血血肿、蛛网膜下腔出血、萎缩（间接征象）
    • 颅内感染
      • 脑脓肿
        • ①耳源性多见好发于颞叶小脑，血源性在皮髓交界处②脓肿→低密度病灶；脓肿壁→环形强化，光滑均匀完整;T2可见水肿信号
      • 结核性脑膜炎
        • ①结核杆菌引起的弥脑膜弥漫性炎性反应→结核性脑膜渗出(炎性渗出密度增高)；肉芽肿(局部脑池闭塞)；脓肿结核球(结节或环形强化) ②好发于脑底池
      • 脑囊虫病
        • ①猪绦虫囊尾蚴在脑内寄生 ②MRI比较有特征→囊壁头节轻度强化，囊虫死后呈钙化小点③是最常见的脑寄生虫病；三型→脑实质型(皮髓交界)，脑室型(第四)，脑膜型(蛛网膜下腔)
      • 脑棘球蚴病
      • 病毒性脑炎
        • 无特异性
    • 脱髓鞘疾病
      • 多发性硬化(MS)
        • 中青年女性多见；病理→脱髓鞘轴突破坏和炎症反应；症状体征的空间多发性和病程的时间多发性，病灶多发
    • 先天畸形
      • 胼胝体发育不全
      • Chiari畸形(小脑扁桃体下疝畸形)
        • ＞3mm为可疑，＞5mm确诊
  • 脊髓疾病
    • 椎管内肿瘤
      • MRI最佳 ①髓内→脊髓变粗，周围网膜下腔对称性变窄→室管膜瘤和星形细胞瘤 ②髓外硬膜内→患侧网膜下腔增宽，脊髓受压向对侧移位对侧变窄→神经源性肿瘤和脊膜瘤 ③硬膜外→网膜下腔变窄，脊髓受压移位→转移瘤
    • 脊髓损伤
      • 损伤后期的合并症包括软化，囊性变，蛛网膜粘连，脊髓萎缩
    • 视神经脊髓炎
    • 脊髓空洞症
      • 脊髓慢性退行性疾病→分离性感觉异常和下运动神经元功能障碍
    • 椎管内血管畸形
      • 平扫可发现点状钙化影
  • 精神放射影像
    • ①阿尔兹海默症: 两大病理学变化(β淀粉样变形成的老年斑SP，细胞内异常磷酸化Tau蛋白聚集形成神经纤维缠结NFTs)；痴呆期表现为弥漫性脑萎缩(内侧颞叶海马)；MRI早期发现海马萎缩 ②重度抑郁症: 前扣带海马及丘脑体积缩小 ③精神分裂症:依据临床症状诊断 ④焦虑障碍: 依据临床症状诊断，fMRI ⑤双相障碍(躁狂抑郁): 脑室扩大，右侧额颞叶灰质体积减小，白质纤维素完整性减低，皮质边缘系统连接功能异常 ⑥PTSD