食管疾病病人的护理

这是一篇关于食管疾病病人的护理的思维导图，包括：食管、食管癌病因、病理与分型、临床表现、辅助检查、处理原则、术前准备、术后准备。

食管疾病病人的护理

• 食管
  • 食管的三处生理狭窄：（肿瘤、瘢痕性狭窄好发部位） 1）在环状软骨下缘平面，即食管入口处 2）主动脉弓水平处，即食管与气管交叉处 3）食管下段，即食管穿过膈肌裂孔处
  • 食管分段方法：颈段 胸段（上、中（食管癌好发部位）、下段） 腹段
• 食管癌病因
  • 亚硝胺及真菌
  • 营养不良及微量元素缺乏
  • 饮食习惯：吸烟、长期饮烈酒是食管鳞癌的重要致病原因；进食过热易引起食管癌
  • 遗传因素及基因、其他
• 病理与分型
  • 我国食管癌绝大多数为鳞状上皮癌，占80%以上；以中胸段食管癌最多
  • 分型： 1）髓质型：向腔内外扩展，呈坡状隆起 2）蕈伞型：向腔内呈蘑菇样突起 3）溃疡型：黏膜面呈深陷而边缘清楚的溃疡 4）缩窄型：形成明显的环形狭窄
  • 转移途径： 1）直接扩散 2）淋巴转移：是食管癌的主要转移途径 3）血行转移
• 临床表现
  • 症状： 1）早期：‘三感一痛’哽噎感、停滞感、异物感，胸骨后烧灼样、针刺样或牵拉摩擦样疼痛 2）中晚期：进行性吞咽困难，吐黏液样痰为其典型症状。病人表现逐渐消瘦、贫血、脱水和无力，营养不良。 癌侵犯食管外组织导致持续的胸痛或背痛； 侵犯气管、支气管导致形成食管-气管瘘或食管-支气管瘘； 侵犯喉返神经导致声音嘶哑、饮水呛咳； 压迫颈交感神经节导致产生Horner综合征（霍纳综合征）； 穿透大血管导致致死性大出血； 若有肝、脑等脏器的转移，可出现黄疸、腹水、昏迷等。
  • 体征：大多数食管癌患者病人体检时无明显阳性体征。
• 辅助检查
  • 食管吞钡双重对比造影：口服硫酸钡 （硫酸钡不溶于水和脂质，不会被胃黏膜吸收） 早期可见：1）食管皱襞紊乱、粗糙或有中断现象 2）小的充盈缺损 3）局限性管壁僵硬，蠕动中断 4）小龛影。 中晚期有明显的不规则狭窄和充盈缺损，病变段管壁僵硬。 严重狭窄者近端食管扩张
  • 内镜及超声内镜检查、放射性核素检查、气管镜检查、胸、腹部CT
• 处理原则
  • 以手术治疗为主，辅以放射治疗、化学治疗等多学科综合治疗
• 术前准备
  • 呼吸道准备：对吸烟者，术前严格戒烟4周。指导病人进行有效咳嗽、咳痰和腹式深呼吸训练，以减少术后呼吸道分泌物、有利排痰、增加肺部通气量、改善缺氧、预防术后肺炎和肺不张的发生
  • 胃肠道准备： 1）对饮酒者，术前严格戒烟4周。无胃肠道动力者，术前禁食6周，禁饮2h，有吞咽困难或梗阻的病人应延长禁食禁饮时间，避免因进食导致麻醉中误吸等意外发生； 2）食管癌出现梗阻和炎症者：术前1周遵医嘱给予病人分次口服抗生素（如链霉素）溶液，可起到局部抗感染作用； 3）进食后有滞留或反流者：术前1d晚上遵医嘱予以生理盐水100ml加抗生素经鼻胃管冲洗食管及胃，可减轻局部充血水肿、减少术中污染、防止吻合口瘘； 4）拟行结肠代食管手术者：术前3-5d口服肠道不吸收的抗生素，如甲硝唑、庆大霉素或新霉素等；术前2d进食无渣流质饮食；术前晚行清洁灌肠或全肠道灌洗后禁饮禁食； 5）术日晨常规留置胃管，胃管通过梗阻部位时不能强行进入，以免穿透食管，可置于梗阻部位上端，待手术中直视下在置于胃中 。
• 术后准备
  • 饮食护理： 1）能经口进食、病情稳定的病人于术后第1d开始口服营养，不能经口进食的病人，通过管饲尽早给予肠内营养。循序渐进，于术后3~6d达到营养需求目标； 2）严重营养不良、术前行全量放射治疗、新辅助放射治疗及化学治疗、严重糖尿病等发生吻合口瘘风险较高的病人，采用常规护理，需禁饮禁食3~4d，持续胃肠减压，遵医嘱予以肠内和肠外营养支持，避免术后吻合口瘘的发生； 3）避免进食生、冷、硬食物，以防后期吻合口瘘； 4）经食管癌、贲门癌切除术，或由于早期进食，可发生胃液反流至食管，病人可有反酸、呕吐等症状，平卧时加重，嘱病人进食后2h内勿平卧，睡眠时将床头抬高； 5）食管胃吻合术后病人，可由于胃拉入胸腔、肺受压而出现胸闷，进食后呼吸困难，应建议病人少食多餐，1~2个月后，症状多可缓解。
  • 并发症的护理： 1）出血：若引流量持续2h都超过4ml/（kg×h），伴血压下降、脉搏增快、躁动、出冷汗等低血容量表现，应考虑有活动性出血； 2）吻合口瘘：吻合口瘘是术后较为严重的并发症之一。 表现：病人出现呼吸困难、胸痛、胸腔积液和全身中毒症状，如高热、寒战、甚至休克等。 护理：1）嘱病人立即禁食 2）协助行胸腔闭式引流并常规护理 3）遵医嘱予以抗感染治疗及营养支持 4）严密观察生命体征，若出现休克症状，应积极抗休克治疗 5）需再次手术者，积极配合医师完善术前准备 3）乳糜胸：多发生在术后2~10d，少数病人可在2~3d后出现。病人出现胸闷、气急、心悸，甚至血压下降。
  • 呼吸道护理、胃肠道护理、胸腔闭式引流护理