胸部损伤病人的护理

这是一篇关于胸部损伤病人的护理的思维导图，主要包括：概述、肋骨骨折、气胸、血胸的分类、症状、特征。

胸部损伤病人的护理

• 概述
  • 根据损伤暴力性质不同，胸部损伤可分为钝性伤（闭合性损伤）和穿透伤（开放性损伤）
  • 胸膜腔：是壁层胸膜和脏层胸膜间的潜在性间隙，左右各一个，纵隔介于其间，为负压状态
  • 症状： 1、胸痛：是胸部损伤的主要症状 2、呼吸困难 3、咯血：严重胸部损伤时可出现休克症状
  • 体征：损伤区域触痛、压痛；发生肋骨骨折时可触及骨擦感；发生气胸和血胸时，听诊患侧呼吸音减弱或消失
• 肋骨骨折
  • 第4~7肋骨长而薄，最易折断
  • 连枷胸：局部胸壁失去完整肋骨支撑而软化，可出现反常呼吸运动，即吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外突，空气在两肺之间流动，出现低通气状态，称为连枷胸
• 气胸
  • 分类：闭合性气胸、开放性气胸、张力性气胸（又称‘高压性气胸’可危及生命）
  • 病理生理
    • 闭合性气胸：胸腔内压仍低于大气压，仍为负压状态
    • 开放性气胸：胸腔与外界大气相通，胸膜腔内压力几乎等于大气压（负压消失） 1）呼吸功能障碍：患侧胸腔内负压可被完全抵消，患侧肺将完萎缩 2）纵隔扑动：病人呼、吸气时，两侧胸膜腔压力不均衡的周期性变化，使纵隔位置出现左右摆动。表现为吸气时纵隔向健侧移位，呼气时又移回患侧。纵隔扑动可影响腔静脉回心血流，导致循环功能障碍。 3）低氧气体重复交换
    • 张力性气胸：损伤后气管、支气管或肺损伤裂口与胸腔相通，且形成活瓣，胸膜腔内积气不断增多。压力逐步升高，导致胸腔内压力高于大气压，又称为高压性气胸。 1）呼吸循环功能障碍 2）气肿形成：形成皮下纵隔气肿
  • 临床表现
    • 闭合性气胸： 1)症状：轻者无症状；重者可出现明显的呼吸困难（有低氧血症）。 肺萎陷在30%以下者为小量气胸，病人无明显呼吸和循环功能紊乱的症状；肺萎陷在30%~50%者为中量气胸；肺萎陷在50%以上者为大量气胸 2）体征：气管向健侧移位，患侧叩诊成鼓音，听诊患侧呼吸音减弱或消失。
    • 开放性气胸 1）症状：明显呼吸困难，鼻翼扇动，口唇发绀，重者伴有休克症状 2）体征：心脏、气管向健侧移位；有胸部吸吮性伤口；患侧胸部叩诊成鼓音，听诊呼吸音减弱或消失；
    • 张力性气胸 1）症状：严重呼吸困难、烦躁、意识障碍、发绀、大汗淋漓、昏迷、休克甚至窒息。 2）体征：气管明显移向健侧，多有皮下气肿，患侧叩诊成鼓音，呼吸活动度降低，听诊呼吸音消失。
  • 辅助检查
    • 影像学检查：主要为胸部X线检查。 1）闭合性气胸：可见不同程度的肺萎陷和胸腔积气，有时可见少量胸腔积液 2）开放性气胸：可见患侧胸腔大量积气、肺萎陷、纵隔向健侧移动 3）张力性气胸：可见胸腔积气严重，非完全萎陷，纵隔向健侧移动
    • 诊断性穿刺：胸腔穿刺能帮助明确气胸的诊断
  • 处理原则
    • 1）闭合性气胸：小量气胸无需处理，密切观察；中量或大量气胸行胸膜腔穿刺，必要时行胸腔闭式引流术。 2）开放性气胸：紧急封闭伤口，使之成为闭合性气胸，再行胸腔闭式引流术 3）张力性气胸：迅速排气减压，再行胸腔闭式引流术
    • 胸腔闭式引流术
      • 目的：1）引流胸腔内积气、血液和渗液 2）重建胸腔内负压，保持纵隔的位置正常 3）促进肺复张
      • 适应证：1）中量、大量气胸，开放性气胸，张力性气胸 2）经胸腔穿刺术治疗，肺无法复张者 3）需使用机械通气或人工通气的气胸或血气胸者 4）拔出胸腔引流管后气胸或血胸复发 5）剖胸手术
      • 置管位置：1）气胸：在前胸壁锁骨中线第2肋间隙进行引流 2）血胸：在腋中线与腋后线间第6或第7肋间隙置管引流
  • 常见护理诊断问题：1）气体交换受损 2）急性疼痛 3）潜在并发症：胸腔或肺部感染
  • 护理措施
    • 保持呼吸道通畅： 1）吸氧 2）有效咳嗽、排痰 3）体位：取半坐卧位。目的：使膈肌下降，有利呼吸
    • 胸腔闭式引流护理： 1）保持管道密闭：长管没入水中3~4cm；更换引流瓶或搬动病人时夹闭引流管，防止空气进入；放松止血钳时，先将引流瓶安置低于胸壁引流口平面的位置（防止逆行感染）。 2）严格无菌操作：以防瓶内液体逆流入胸腔内，造成逆行感染 3）保持引流通畅 4）观察记录引流：一般水柱上下波动的范围为4~6cm。 5）处理意外事件：若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭胸壁伤口处皮肤，消毒处理后，以凡士林纱布封闭伤口，并作进一步处理 6）拔管护理：拔管指征：留置引流管48~72h后，如果引流瓶中无气体逸出且引流液颜色变浅，24h引流液量＜300ml，脓液＜10ml，胸部X线显示肺复张良好无漏气，病人无呼吸困难或气促，即可考虑拔管。
• 血胸
  • 分类：进行性血胸、凝固性血胸、迟发性血胸、感染性血胸（导致脓血胸）
  • 1）少量血胸：血胸量＜500ml；2）中量血胸：血胸量500~1000ml；3）大量血胸：血胸量＞1000ml
  • 症状：高热、寒战、出汗和疲乏等全身症状
  • 体征：患侧胸部肋间隙饱满、气管向健侧移位，叩诊成浊音、呼吸音减弱或消失
  • 胸腔穿刺：抽得血性液体即可确诊