内科-循环系统-高血压治疗

2022考研总分424分，西综269分，内科导图全部无偿分享。包括：治疗目的、血压控制目标、药物治疗对象、降压药物治疗原则、临床常用的降压药物。考研注定是一场一个人的修炼，但如果能找到一群志同道合的人，在漫漫备考过程中也算是一件温暖的事情啦，我是彼方学长，希望在西综学习方面与大家一起进步！

高血压治疗

• 治疗目的：
  • 降低并维持血压至正常范围
  • 控制症状，改善生活质量
  • 防止心脑肾等靶器官损害
  • 延长患者生命，降低死亡率
• 血压控制目标
  • 普通高血压 <140/90mmHg
  • 糖尿病、肾病、心衰、或病情稳定的冠心病合并高血压，一般<130/80mmHg
  • 65岁以上的老年人收缩压应控制在150mmHg以下，如能耐受还可进一步降低。
    • 老年高血压患者的血压应降至150／90mmHg以下，如能耐受可降至140／90mmHg以下
    • 对于80岁以上的高龄老年人的降压的目标值为＜150／90mmHg
  • 老年人、病程长或有并发症者，降压应缓慢
• 药物治疗对象：
  • 高血压2级及以上患者
    • 收缩压≥160、舒张压≥100
  • 高血压合并糖尿病，或者已经有心、脑、肾靶器官损害或并发症患者
  • 血压持续升高，改善生活方式后血压仍未获得有效控制者
• 降压药物治疗原则
  • 1. 小剂量
    • 小剂量开始，根据需要，逐步增量
  • 2. 联合应用
    • 增加降压效果，减少不良反应
      • 优先推荐：DCCB二氢吡啶类ccb+ARB 或ACEI、DCCB+β阻滞剂、DCCB+噻嗪利尿剂、噻嗪利尿剂+ACEI或ARB
        • C＋A B D、AD
        • 高血压患者难免会有心肌的肥厚那么C：钙离子通道阻滞剂再适合不过了
      • 一般推荐：利尿剂+β阻滞剂、α阻滞剂 +β阻滞剂、DCCB+保钾利尿剂、噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂
      • 不常规推荐：ACEI+ β阻滞剂、ARB+β阻滞剂、ACEI+ARB
      • 三种降压药一般包括利尿剂
  • 3. 选择长效药
    • 使用每日给药1次，有效平稳控制24小时血压的长效药物，以有效控制晨峰血压和夜间血压
  • 4. 个体化
    • 根据患者具体情况和耐受性及个人意愿和长期承受力
• 临床常用的降压药物
  • 
  • 1. 利尿剂：
    • 噻嗪类
      • 临床上使用最多，常用氢氯噻嗪
      • 降压机制
        • 1.早期：排钠利尿,减少细胞外液和输出量
        • 2.长期应用:
          • 排钠 血管平滑肌Na+↓ ↓Na+-Ca2+交换 胞内Ca2+↓ 血管张力下降 血压↓
      • 内科书适应征：
        • 利尿剂适用于轻、中度高血压，
        • 单纯收缩期高血压、盐敏感性高血压、
        • 合并肥胖或糖尿病、更年期女性、合并心力衰竭
        • 老年人高血压
        • 年轻人老担心吃糖长胖就利尿
          • 更年期女性
          • 轻中度
          • 老年人
          • 单纯收缩性高血压
          • 糖尿病
          • 肥胖
      • 不良反应
        • 1.电解质紊乱 低钾血症 K+ Na+ Mg2+ Cl- 均↓
          • 口服利尿剂，合并其他如急性胃肠炎导致呕吐排钾增多的诱因后出现乏力、心悸、心律失常应考虑出现低钾血症
        • 2.高血糖
        • 3.高血脂
        • 4.高尿酸
          • 痛风患者禁用
        • 往往发生在大剂量时，故推荐使用小剂量
    • 小 结
      • 噻嗪类利尿剂：因可产生低钾血症和影响血脂、血糖、血尿酸代谢，推荐小剂量，痛风患者禁用
      • 保钾利尿剂：禁用高血钾，不宜与ACEI/ARB合用，肾功能不全者
      • 袢利尿剂： 主要用于肾功能不全
    • 药理补充分类
      • 类噻嗪类吲达帕胺
        • 特点：
          • 1.兼有利尿与钙拮抗作用。
          • 2.降压温和、持久，疗效确切。
          • 3.对血脂影响小，对心脏有保护作用。
          • 4.JNC-7认为是一理想长效降压药，在临床广泛应用。
      • 高效利尿剂：呋噻米 用于高血压危象、肾功能不全
      • 低效利尿剂：螺内酯、氨苯喋啶 常作为对抗其他利尿剂的失钾作用。
  • 2. β受体阻断药
    • β受体分布：
      • β1受体分布心脏：作用三正
      • β2受体分布于
        • 支气管、胃肠道平滑肌引起舒张
          • 哮喘患者不能用β受体阻滞剂
        • 骨骼肌冠脉血管：引起舒张
          • 被阻滞就会引起冠脉痉挛，变异型心绞痛患者不能用
        • 肝脏;增强糖异生和糖原降解
    • 药理作用
      • β受体阻断作用
        • 心血管
        • 支气管平滑肌
        • 代谢
        • 肾素
      • ISA胰岛素抵抗
      • 其他：抑制血小板聚集、降低眼压
    • 适应症:
      • 不同程度的高血压，尤其是心率较快的中青年病人或合并心绞痛和慢性心衰竭者
      • 临床上宜选用β1受体拮抗剂或兼有α受体拮抗剂作用的β受体拮抗剂
        • 选择性β1受体拮抗剂，可避免支气管痉挛和外周血管痉挛带来的并发症
        • 兼有α受体拮抗剂：如果只是外周血管只把β2受体阻滞那么α受体会占优势也会导致外周血管痉挛
    • 药理补充分类
      • 普萘洛尔
        • 降压机制：
          • 1.抑制心脏β1--心率↓心力↓输出量↓
          • 2.抑制肾脏β1--肾素分泌↓RAS↓
          • 3.抑制中枢β受体--外周交感张力↓
          • 4.抑制交感突触前膜β2受体--NE分泌↓
          • 5.增加PGI2合成
        • 特点：
          • 1.非选择性β受体阻断药
          • 2.PO降压缓慢、明显、较持久
          • 3.心率↓、心输出量↓、肾素活性↓
          • 4.TG↑、VLDL↑、HDL↓
        • 临床应用：
          • 1.适用于各种程度的高血压
          • 2.对高肾素性、心排出量偏高的高血压较好
          • 3.尤适用于伴有心动过速、心绞痛、脑血管病、青光眼的患者
        • 不良反应：
          • 1.心血管：心衰、外周血管痉挛、心动过缓、传导阻滞、低血压等
          • 2.呼吸系统：哮喘、鼻塞、流鼻涕
          • 3.久用，糖耐量↓,脂质紊乱
      • 美托洛尔、阿替洛尔
        • 1.对β1－R作用强于β2－R
        • 2.对支气管影响小
        • 3.无膜稳定作用及内在拟交感活性
        • 4.用于各种高血压，作用持久
      • 拉贝洛尔
        • 特点：
          • 1.阻断α、β－R
          • 2.显效快
          • 3.心率↓，心输出量↓
        • 应用:
          • 各种程度高血压
          • 静脉用药用于高血压急症等
      • 卡维地洛
        • 特点：
          • 1.阻断α、β－R
          • 2.首关消除明显，作用持久
          • 3.不影响血脂、血糖
        • 应用：
          • 轻中度高血压或伴有肾功能不全、糖尿病者
    • 禁忌症：支气管痉挛性疾病、心动过缓（心率<60bpm）、二度及以上AVB（除非已安装起搏器）、重度心衰均不能用。
      • β受体被阻滞在收缩支气管平滑肌故不能用于支气管痉挛性疾病
      • 收缩外周血管平滑肌：周围血管疾病不用
      • 负时负力负传导
        • 窦房结：心动过缓禁用
        • 房室结：二度及以上房室传导阻滞
        • 心室肌：重度心衰、体液潴留
          • 重度心衰：夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸
      • β受体阻滞剂可能会导致肾小球滤过率的下降，加重患者水肿，所以在使用β受体阻滞剂时强调体重恒定这里的体重指的其实是患者有无水肿
      • 糖尿病不是使用β受体拮抗剂的禁忌症但是它会增加胰岛素抵抗，还可能掩盖和延长低血糖反应（拮抗交感神经系统，可以抵消低血糖带来的反射性交感神经兴奋表现），需注意。
        • 低血糖反应是一个提醒信号，β受体阻断剂把这个信号掩盖了
  • 3. 钙拮抗药 CCB
    • 药理补充
      • 降压机制
        • 血管平滑肌松弛
        • 心肌收缩力减低
      • 药理作用
        • 对血管作用：二氢吡啶类最明显，通过舒张血管平滑肌降低外周阻力，以小动脉为主。
        • 对心脏作用：非二氢吡啶类（地尔硫卓类及苯烷胺类）最明显。负性肌力、负性频率、负性传导作用。
        • 对代谢效应：血糖血脂代谢几无不良影响。
      • 分类
        • 二氢吡啶类
          • 硝苯地平
            • 降压特点：
              • 1.强、短、快
              • 2.交感活性反射性增强　　心率↑，输出↑
              • 3.扩张冠脉显著
              • 4.肾血流量↑，肾素活性↑
              • 5.对血糖血脂代谢无不良影响
            • 临床应用
              • 轻、中、重度高血压均有效
              • 伴心绞痛、外周血管痉挛性疾病、肾病、
              • 糖尿病、高脂血症、哮喘及恶性高血压
            • 不良反应：
              • 常见副作用包括反射性交感神经激活导致心跳加快、面部潮红、脚踝部水肿、牙龈增生等。
          • 尼群地平
            • 特点：
              • ①作用与硝本地平相似，但血管松弛更强。舒张脑血管作用较强能增加脑血流量
              • ②降压作用温和、持久。
              • ③不良反应与硝本地平相似。
        • 非二氢吡啶类
          • 地尔硫卓
            • 又称硫氮卓酮，扩张小动脉主要负性肌力作用、负性频率、负性传导
          • 维拉帕米
            • 负性肌力作用、负性频率、负性传导
    • 内科内容
      • 分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类
      • 起效快，作用强，剂量与疗效呈正相关，疗效个体差异较小，与其他类型降压药物联合治疗能明显增强降压作用
      • 对血脂、血糖等无明显影响，服药依从性较好
      • 二氢吡啶类开始治疗阶段可反射性交感活性增强，尤其是短效制剂，可引起心率增快、面色潮红、头痛、下肢水肿
      • 非二氢吡啶类抑制心肌收缩及自律性和传导性，不宜在心力衰竭、窦房结功能低下或心脏传导阻滞患者中应用
      • 钙离子拮抗剂对胎儿无明显影响故适用于伴有妊娠者
  • 4. 血管紧张素Ⅰ转化酶抑制药（ACEI ）
    • 
    • 药理补充
      • 临床用途
        • 高血压
        • 心力衰竭
        • 心肌梗死
        • 糖尿病肾病和其他肾病
      • 基本药理作用
        • 1. 阻止AngⅡ生成
        • 2. 减少缓激肽降解
        • 3. 保护血管内皮细胞
        • 4. 抗心肌缺血与心肌保护
        • 5. 增敏胰岛素受体
      • 不良反应
        • 首剂低血压
        • 咳嗽
        • 高血钾
          • 高钾血症禁用
        • 低血糖
        • 肾损伤
          • 肾动脉狭窄禁用
          • 扩张出球小动脉，GFR下降
        • 对妊娠期与哺乳期的影响
          • 哺乳期妇女禁用
        • 血管神经性水肿
        • 含-SH的ACEI的不良反应
          • 卡托普利可产生味觉障碍，皮疹白细胞缺乏
      • 临床优点
        • 不影响中枢神经、交感神经
        • 全面保护高血压的各个靶器官
        • 显著降低心力衰竭的病残率和死亡率
        • 延缓胰岛素依赖性糖尿病(2型)的进展
        • 保护伴有蛋白尿患者的肾功能
        • ACEI是一种安全有效的一线降压药
      • 分类
        • 卡托普利
          • 降压机制：
            • 1.AngⅡ生成↓
            • 2.醛固酮↓、利于排钠
            • 3.缓激肽降解↓
            • 4.抑制交感系统活性
            • 5.防止血管平滑肌增生和血管重构
          • 降压特点：
            • 1.强、快、收缩压及舒张压均↓
            • 2.久用改善心血管重构，降低致残率、死亡率
            • 3.对脂质、糖代谢无不良影响，预防动脉硬化
            • 4.无耐受性，停药不反跳
            • 5.改善心、脑、肾血流动力学，对糖尿病性肾损伤有保护作用
          • 临床应用
            • 1.单用于轻中度高血压，尤其肾型高血压。
            • 2.合用其他类药物用于重型及顽固性高血压。
            • 3.对伴有糖尿病、肾脏疾病、心肌缺血、急性心梗、左心肥厚、心衰为首选。
    • 内科内容
      • 降压起效缓慢，3～4周时达最大作用，限制钠盐摄入或联合使用利尿剂可起效迅速和作用增强
      • 改善胰岛素抵抗和减少蛋白尿：对肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损的高血压病人具有较好的疗效
      • 特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死、心房颤动、蛋白尿、糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者
        • 降低胰岛素抵抗：肥胖、糖尿病
        • 改善心肌重塑：心力衰竭、心肌梗死
        • 抑制交感系统：房颤
        • 改善肾脏血流动力学：蛋白尿、糖尿病肾病
      • 不良反应：刺激性干咳和血管性水肿
      • 对于妊娠期妇女、双侧肾动脉狭窄、高钾血症（＞6.0 mmol/L）和血管神经性水肿等患者应禁用；对于血肌酐水平显著升高（＞265 μmol/L=3mg/dL）、高钾血症（＞5.5～6 mmol/L）、有症状的低血压（收缩压＜90 mmHg）和左室流出道梗阻等患者应慎用
        • 对妊娠和哺乳产生影响：妊娠期妇女禁用
        • 可扩张出球小动脉：双侧肾动脉狭窄、高钾血症禁用，血肌酐水平显著升高慎用
        • 扩张血管降低循环血容量：低血压患者（导致血压进一步下降导致休克）和左室流出道梗阻患者慎用（增强漏斗效应加重梗阻）
  • 5. AT1受体阻断药(ARB)
    • 
    • 药理补充
      • ARB与ACEI相比的优点:
        • 1.选择性强，不影响缓激肽系统
        • 2.对AngⅡ拮抗更完全，对ACE途径及糜蛋白酶途径产生的AngⅡ均有作用
        • 3.反馈性引起AngⅡ生成，间接兴奋AT2受体
        • 4.不良反应少：无咳嗽、无血管神经性水肿
      • 特点
        • 降压作用持久、平稳
        • 治疗剂量的范围广
        • 最大降压作用在服药后6-8周出现
        • 与药物直接相关的不良反应少
      • 分类
        • 氯沙坦
          • 降压特点：
            • 1.口服起效快
            • 2.作用维持久：24h平稳降压，3-6周后达最大效应
            • 3.逆转左室肥厚和血管增厚
            • 4.对血中脂质及葡萄糖含量均无影响
          • 临床应用
            • 适合各型高血压：若3～6周后，降压仍不理想，可加用利尿药。
    • 内科内容
      • 降压作用起效缓慢，持久而平稳，6～8周达最大作用
      • 作用持续时间能达到24小时以上
      • 低盐饮食或与利尿剂联合使用能增强疗效
      • 多数ARB随剂量增大降压作用增强，治疗剂量窗较宽
      • 最大的特点是直接与药物相关的不良反应较少
      • 治疗对象和禁忌与ACEI相同，不引起刺激性干咳
  • 6. 其他类
    • 血管扩张药
      • 扩张小A、小V: 硝普钠
        • 机制：
          • 在血管平滑肌内代谢产生NO 血管扩张 降压
        • 降压作用特点：
          • 1.扩张小A、V，收缩及舒张压均下降
          • 2.降压快、强、短
        • 临床应用
          • 1.高血压危象（首选）
          • 2.麻醉时控制血压
          • 3.高血压合并心衰、嗜铬细胞瘤
      • 硝酸酯类
        • 在低剂量时就可扩张小静脉，降低回心血量，使LVEDP及肺血管压降低，常用药物包括硝酸甘油、双硝酸异山梨醇酯等。硝酸异山梨醇酯（异舒吉）为双硝酸异山梨醇酯的代谢产物，
        • 1～3mg/h扩张小静脉，减轻心脏前负荷；
          • 小静腾
        • 3～7mg/h扩张动脉，改善冠状动脉血流；
          • 罗冠中
        • 7～12mg/h扩张阻力动脉，降低心脏后负荷
          • 大阻力
    • α-受体阻滞剂：
      • 机制：可阻断突触后α-受体，对抗去甲肾上腺素的缩血管作用。
        • 机制：
          • 阻断突触后膜的α1受体→血管扩张→血压↓
        • 作用特点：
          • 1.作用强、快、持久
          • 2.不易引起反射性心率加快
          • 3.肾素活性:不变
          • 4.改善脂代谢
        • 临床应用：
          • 1.轻、中度高血压
          • 2.难治性心衰
        • 不良反应：
          • 1.首剂现象
          • 2.久用耐受
  • 7. 治疗总结
    • ①噻嗪类利尿剂—痛风—禁用 升高尿酸
    • ②β阻滞剂—周围血管征（相对性α受体兴奋），支气管疾病（收缩），心脏疾病（急性心衰，传导阻滞）禁用，糖尿病不是禁忌，但增加胰岛素抵抗，掩盖和延长低血糖反应。变异型心绞痛（冠脉痉挛）
    • ③钙通道阻滞剂对喝酒，孕妇，合并糖尿病冠心病周围血管病有效，为变异型心绞痛首选（扩张冠脉显著）。二氢类交感兴奋，非二氢交感抑制。
    • ④ACEI高血钾（醛固酮），高血肌酐，妊娠(可引起胎儿畸形），肾动脉狭窄禁用（舒张出球小动脉进一步减小GFR)。高血压合并糖尿病（卡托普利可以增强对胰岛素敏感性）、蛋白尿 首选。
    • ⑤ARB作用同前者，外加降血尿酸，治疗痛风。
    • ★心梗，心衰患者合并高血压：ACEI，ARB，β阻剂（首选）
    • 对提高急性心肌梗死患者生存率无影响
      • 急性心梗生存率无影响：硝酸酯类
      • 慢性心衰生存率无明显作用：钙通道拮抗剂
        • 没有拮抗神经体液机制
        • 长期治疗心功不全不选
      • 不能降低慢性心衰总死亡率：洋地黄
        • 没有拮抗神经体液机制
      • 慢性心衰总死亡率较为肯定：ACEI
    • 左心心肌梗死导致心源性休克应用主动脉内气囊反搏