内科-消化系统-消化性溃疡

2022考研总分424分，西综269分，内科导图全部无偿分享。包括：流行病学、病因和发病机制、胃镜及组织、病理、临床表现、并发症。考研注定是一场一个人的修炼，但如果能找到一群志同道合的人，在漫漫备考过程中也算是一件温暖的事情啦，我是彼方学长，希望在西综学习方面与大家一起进步！

消化性溃疡

• 定义 消化性溃疡（peptic ulcer，pu）是指胃肠道粘膜被自身消化而形成的溃疡，可发生于食管、胃、十二指肠、胃空肠吻合术后吻合口附近以及具有异位胃黏膜的Meckel憩室。胃、十二指肠溃疡最为常见。
• 流行病学
  • 十二指肠溃疡（duodenal ulcer DU）多见于青壮年，
  • 胃溃疡（gastric ulcer GU）多见于中老年；
  • 临床上十二指肠溃疡多于胃溃疡，比值大约3:1，
  • 男性多于女性
  • 秋冬季节多见
  • 秋冬季节小男孩得了十二指肠溃疡
• 病因和发病机制
  • 发病机制
    • 胃十二指肠黏膜侵袭因素与黏膜自身防御-修复因素失去平衡的结果
      • 保护因素
        • 粘膜屏障
        • 粘液HCO3－ 屏障
        • 前列腺素
        • 细胞更新
        • 粘膜血流
        • 表皮生长因子
      • 损害因素
        • 胃酸-胃蛋白酶
        • Hp感染
        • 药物
        • 烟酒
        • 胆盐胰酶
    • 黏膜的防御修复机制
      • 
      • ①黏液/碳酸氢盐屏障；
      • ②上皮细胞；
      • ③上皮后：黏膜血流、细胞更新、前列腺素和表皮生长因子
    • 十二指肠溃疡以高胃酸分泌为主导作用 敌方强，胃溃疡以黏膜屏障防御功能为主要机制 我方弱
      • 胃溃疡的胃酸分泌正常或减少，因为胃溃疡的病因就是因为自身防御因素减弱导致，不是胃酸增加。所以抗酸药对胃溃疡患者的止痛效果不好。而好发部位在胃窦处，损伤胃窦G细胞后胃泌素分泌减少，胃酸分泌减少。
    • 胃溃疡多伴有多灶萎缩性胃炎，胃窦部G细胞被破坏，故胃酸度正常或减少
  • 病因
    • 1. 胃酸-胃蛋白酶
    • 2. 幽门螺杆菌（Hp）感染
      • HP感染是PU的主要病因
        • ①HP在PU中感染率高 ，DU患者HP感染率约90%-100%，GU约为60%~90%。
          • 幽门螺杆菌引起的十二指肠溃疡均有胃窦炎
        • ②根除HP可使溃疡加速愈合，复发率明显下降。
    • 3. 药物
      • 长期服用非甾体抗炎药（non-steroidal anti-inflammatory drug,NSAIDS）、糖皮质激素、氯吡格雷、双磷酸盐、西罗莫司等。
        • 莫甾看格磷童话时吃糖
          • 补充：这几类药是干什么的
            • 非考点，助记忆
            • 西罗莫司：MTOR抑制剂使T细胞增殖期停止在G1和S期，用于移植后抗排异放应
            • 非甾体抗炎药：阿司匹林抗血小板
            • 氯吡格雷：抗血小板
            • 双磷酸盐：治疗骨质疏松
            • 糖皮质激素、；风湿免疫、肾小球肾炎
      • NSAIDs是导致胃粘膜损伤最常用的药物，包括布洛芬、吲哚美辛（消炎痛）、阿司匹林（乙酰水杨酸）吡罗昔康、乙酰氨基酚（扑热息痛）、保泰松等
        • 局部作用：弥散入粘膜上皮细胞
        • 系统作用：主要是抑制环氧合酶（COX）,从而抑制前列腺素的合成。
          • 前列腺素同样也是致痛物质，非甾体类抗炎药止疼的原因
    • 4. 黏膜防御与修复异常
    • 5. 遗传易感性
    • 6. 其他
      • 大量饮酒、长期吸烟、应激等是pu的常见诱因
      • 胃石症、放疗、促胃液素瘤等。
• 胃镜及组织病理
  • DU多在球部，GU多在胃角和胃窦小弯。一般一个，也可多个。直径大多<10mm，边缘规整，周围黏膜常有充血水肿，表面覆以渗出物形成的白苔或黄苔，底部由肉芽组织构成。可累及肌层及浆膜层，侵及血管出血，侵及浆膜穿孔。愈合期溃疡可见瘢痕。
  • 球溃疡表现与胃溃疡相似，多发生在球部前壁或后壁，DU可因反复发生溃疡而变形，瘢痕挛缩可形成假性憩室。
  • 胃十二指肠溃疡分型
    • I型
      • 发生率50%-60%
        • 胃小弯角切迹附近：胃溃疡
          • 低胃酸
            • 95%的胃溃疡位于胃小弯
    • IV型
      • 5%
        • 胃上三分之一或贲门周围：老年人溃疡
          • 低胃酸
    • II型
      • 20%
        • 胃溃疡合并十二指肠溃疡：复合溃疡
          • 高胃酸
    • III型
      • 20%
        • 幽门管或幽门前：幽门管溃疡
          • 高胃酸
    • 弯一 肠二 幽小三 四贲了，怎么办？
• 临床表现
  • 症状
    • 典型症状为上腹痛，性质可有钝痛、灼痛、胀痛、剧痛、饥饿样不适
    • 特点
      • ①慢性过程
      • ②周期性发作
      • ③节律性疼痛：餐后痛多见于GU，饥饿痛多见于DU
      • ④腹痛可被抑酸药或抗酸药缓解
  • 体征
    • 发作时剑突下、上腹部或右上腹部可有局限性压痛，化解后可无明显体征
  • 特殊溃疡
    • 1.复合溃疡
      • 胃和十二指肠均有活动性溃疡、多见于男性，幽门狭窄、梗阻发生率较高
        • II型
    • 2.幽门管溃疡
      • 发病快餐后很快发生疼痛、易幽门梗阻、出血穿孔、无典型节律、抗酸无效
        • 幽门管不管是看临床表现还是解剖位置都可以看做是一个特殊胃溃疡所以餐后痛、抗酸无效
        • 一快
          • 餐后很快发生疼痛
        • 三易
          • 易梗阻、出血、穿孔
        • 两无
          • 无典型节律、抗酸无效
    • 3.球后溃疡
      • 指发生在十二指肠降段、水平段的溃疡，多位于降段的初始部及乳头附近，多在后内侧壁
      • 疼痛可在右上腹及背部放射。严重的炎症反应可导致胆总管引流障碍出现黄疸
      • 药物反应差、易出血易幽门梗阻、黄疸
        • 药物反应差故易出血梗阻
          • 一差一黄疸一放射
          • 三易
      • 球后溃疡也算是十二指肠溃疡的一种，疼痛以夜间痛多见，因为在后腹腔所以疼痛向背部放射
    • 4.巨大溃疡
      • 直径＞2cm
      • 常见于有NASIDS服用史及老年病人
      • 巨大十二指肠球部溃疡常在后壁，易发展为穿透性，疼痛放射至背部，老年人也可没有症状。
    • 5.老年人溃疡
      • 临表多不典型，常无症状或症状不明显，疼痛多不规律，较易出现体重减轻和贫血
      • 胃溃疡多位于胃体上部药物不易到达
    • 7.无症状性溃疡（15%）
      • 无腹痛或消化不良症状，而以消化道出血、穿孔为首发症状
      • 可见于任何年龄、以长期服用NSAIDs病人及老年人多见
      • 维持治疗中，复发的溃疡半数以上是无症状性溃疡
        • 因为老年人一般还要一直服用非甾体
    • 都是IV型溃疡，都是因为长期服用非甾体。非甾体有抗炎作用所以症状不明显，感觉不太到什么疼痛然后就穿孔了。
    • 6.儿童期溃疡
      • 学龄儿童，发生率小于成人。
      • 患儿腹痛可在脐周，时常出现恶心呕吐
    • 8.难治性溃疡
      • 经过正规抗溃疡治疗而溃疡仍未愈合
      • 可能因素
        • 病因尚未去除
          • 仍有HP感染、继续服用nasids药物
        • 穿透性溃疡
          • 溃疡穿透于周围实质性脏器
        • 特殊病因
          • 促胃液素瘤
        • 不良诱因存在：吸烟酗酒、精神应激
    • 总结
      • 药物反应差：
        • 幽门管、球后、巨大、癌性、低胃酸的I IV 型
          • 有 求 拒 爱 不好治
      • 易出血
        • 幽门管、球后 胃泌素瘤
      • 易梗阻
        • 幽门管、球后、复合溃疡
      • 易穿孔
        • 幽门管、巨大、胃泌素瘤
• 并发症
  • 出血
    • 最常见并发症
    • PU是上消化道出血最常见的病因，在我国约占非静脉曲张破裂出血原因的50%-70%
    • 大便隐血阳性
      • ＞5ml每天
    • 黑便
      • ＞50-100ml每天
    • 呕血或暗红色血便
      • ＞250-300ml每天
    • 出现症状
      • ＞400ml每天
    • 休克
      • ＞800-1000ml每天
    • 易发生在后壁，后壁血管丰富
      • 穿前出后
  • 穿孔
    • 易发生在前壁
    • 三分之一到二分之一的穿孔与服用NSADS有关
    • 三种后果
      • 1.溃破入腹腔引起弥漫性腹膜炎
      • 2.穿透性溃疡 穿透于周围实质脏器如肝胰脾等
      • 3.瘘管 穿入空腔器官形成瘘管
    • 肝浊音界消失，持续腹痛，立位腹平片膈下游离气
  • 幽门梗阻
    • 上腹胀痛、餐后加重、呕吐后可稍缓解、呕吐物为宿食
    • 严重呕吐可致电解质紊乱
    • 体检可见胃蠕动波及闻及振水音
    • 水肿及痉挛所致梗阻可逆，严重瘢痕不可逆
    • 幽门梗阻不能用解痉药阿托品，因为会使平滑肌舒张延迟排空
      • M受体阻断剂，导致平滑肌舒张
  • 癌变
    • GU癌变风险高，DU一般不癌变
      • 真题中也认为十二指肠是不癌变的
    • 体重下降，药物治疗无效，疼痛失去规律性
• 辅助检查
  • （一）胃镜检查和黏膜活检 首选，最可靠
  • （二）X线钡餐检查
    • 直接征象：龛影，突出于胃、十二指肠钡剂轮廓之外；
    • 间接征象：局部压痛、胃大弯侧痉挛性切迹、十二指肠球部激惹和球部畸形等。
      • 十二指肠球部激惹因受刺激钡剂不能附着在十二指肠球部
  • （三）幽门螺杆菌检测
    • 非侵入性方法
      • 1. 13C-或14C-尿素呼气试验 易被抗生素、抗酸药干扰
        • 复查首选
      • 2. 大便中HP抗原
      • 3. 血清学HP抗体检查
        • 最不易出现假阴性
    • 侵入性方法
      • 1. 快速尿素酶试验
        • 侵入性检查中的首选
      • 2. 胃粘膜组织切片染色镜检
      • 3. 细菌培养
  • （四）粪便隐血 了解溃疡有无出血
  • 胃酸度检查
    • 胃酸明显增高：胃泌素瘤
    • 胃酸增高：十二指肠溃疡
    • 胃酸正常或减少：B型萎缩性胃炎、胃溃疡
    • 胃酸缺乏：A型萎缩性胃炎
    • 胃酸减少：胃癌：壁细胞被癌细胞破坏
• 诊断
  • 慢性病程、周期性发作的节律性疼痛。确诊有赖胃镜检查，X线钡餐发现龛影亦有确诊价值，但难以区分其良性或恶性。
• 鉴别诊断
  • （一）其他引起上腹痛的疾病
    • 慢性肝胆胰疾病、慢性胃炎、功能性消化不良
  • （二）胃癌
    • 恶性溃疡的内镜特点:
      • 大脏隆段硬
      • ①溃疡形状不规则，一般较大，常大于2cm；
        • 深度较浅大而浅
        • 口大底浅
      • ②底凹凸不平、苔污秽；
      • ③边缘呈结节状隆起；
      • ④周围皱襞中断；
      • ⑤胃壁僵硬、蠕动减弱。
  • （三）Zollinger-Ellison Syndrome
    • 胃泌素瘤三角：上起胆囊管与胆总管交界处，下至十二指肠二三部，内至胰颈体交界处
    • 是胰腺非β细胞瘤分泌大量促胃液素所致。
    • 特点
      • ①多发或位于不典型部位（除胃十二指肠外，还发生于十二指肠降部、水平部、甚至空场近端；
        • 胃泌素瘤三角：上起胆囊管与胆总管交界处，下至十二指肠二三部，内至胰颈体交界处
      • ②具难治特点，正规抗溃疡药物疗效差；
      • ③有过高胃酸分泌（BAO基础排酸量和MAO最大排酸量均明显升高）；
      • ④高空腹血清促胃液素。
    • 临床疑诊时，应检测血清铬粒素A及促胃液素水平
    • 治疗:生长抑素及类似物
      • 抑制胃酸分泌
• 治疗
  • 药物治疗
    • 1.抑制胃酸药物
      • H2RA
        • 
        • 第一代：西米替丁（甲氰咪胍）
          • 最次
        • 第二代：雷尼替丁（呋喃硝胺）、尼扎替丁
          • 次之
        • 第三代：法莫替丁
          • 抑酸作用最强且持久副作用最少。
      • PPI
        • 目前治疗消化性溃疡的首选药物
          • （1）奥美拉唑
          • （2）兰索拉唑
          • （3）潘托拉唑
          • （4）雷贝拉唑
          • （5）埃索美拉唑
        • 也有抗HP的作用
    • 2.根除幽门螺杆菌治疗
      • 单一用药效果欠佳，且易产生耐药，因此应联合用药。
      • 目前推荐以PPI或胶体铋为基础加上两种抗生素的治疗方案。
      • 近年来甲硝唑耐药率上升，可用呋喃唑酮等因人而异
    • 3.保护胃粘膜药物
      • （1）铋剂
        • 可通过包裹hp菌体，干扰其代谢发挥杀菌作用。
        • 服药后舌苔和粪便变黑
        • 肾脏为其主要排泄器官，肾功不全者忌用
      • （2）弱碱性抗酸剂
        • 铝碳酸镁、磷酸铝、硫糖铝 、氢氧化铝凝胶
        • 中和胃酸，短期缓解疼痛，但不能治愈溃疡
        • 能促进前列腺素合成，增加黏膜血流量、刺激胃粘膜分泌碳酸氢根和黏液
        • 副作用为便秘
      • （3）米索前列醇
        • 抑制胃酸分泌、增加胃十二指肠粘膜的粘液和碳酸氢盐分泌和增加粘膜血流等作用。
        • 预防非甾体抗炎药所致消化性溃疡首选药物
    • 4.治疗消化性溃疡的方案及疗程
      • 抑酸药物4-6周，部分患者8周。
      • 一般原则:DU4周，GU6-8周。
        • GU是因为自己本身防御不够，要多吃一段时间
        • DU就是因为胃酸过强，吃抑酸药正好对症，本身防御也好，时间就短
    • 5.维持治疗
      • 首选PPI
      • 溃疡多次复发在去除常见诱因的同时，要进一步查找是否存在其他病因，并给予维持治疗
      • ①不能停用NSAID的溃疡患者，不论HP阳性还是阴性；
      • ② HP相关溃疡， HP未能被根除；
      • ③ HP阴性的溃疡（非HP、非NSAID溃疡）；
      • ④ HP相关溃疡， HP虽已被根除，但曾有严重并发症的高龄或有严重伴随病患者。
  • 病人教育
  • 内镜治疗及外科手术
    • 内镜治疗
      • 内镜特点
        • 溃疡不伴血迹
          • 再出血率小于5%
            • PPI治疗
        • 血凝块
          • 25-30
            • PPI，必要时胃镜下治疗
              • 酸性条件下不易凝血
        • 裸露血管
          • 50
            • PPI+胃镜下治疗
        • 活动性动脉出血
          • 90
            • PPI+胃镜下治疗，必要时血管介入治疗
    • 外科治疗
      • ①并发消化道大出血经药物、胃镜、血管介入治疗无效；
      • ②急性穿孔、慢性穿透溃疡；
      • ③瘢痕性幽门梗阻；
      • ④胃溃疡疑有癌变。
• 预防
  • NASIDs溃疡治疗及预防
    • 立即停药
    • 病情不允许的话换用对黏膜损害小的特异性cox-2抑制剂：塞来昔布
    • 对停药者可给予常规剂量ppI和H2RA治疗
    • 不能停药者用PPI
    • 同时检测HP若有应该根除
    • 溃疡愈合后，如不能停用nasids无论HP阴性还是阳性都必须继续PPI和米索前列醇长程维持治疗。
• 考点总结
  • 十二指肠溃疡与胃溃疡的对比
  • 治疗与诊断中考点与胃炎相关联
  • 并发症在病例分析题中出现
  • 几种特殊类型溃疡的特殊表现
  • 考点较分散但不偏记忆