内科-泌尿系统-尿路感染

2022考研总分424分，西综269分，内科导图全部无偿分享。包括：概述、病因和发病机制、流行病学、病理解剖、临床表现、实验室和其他检查、诊断、治疗。考研注定是一场一个人的修炼，但如果能找到一群志同道合的人，在漫漫备考过程中也算是一件温暖的事情啦，我是彼方学长，希望在西综学习方面与大家一起进步！

尿 路 感 染

• 概述
  • 定义
    • 尿路感染（urinary tract infection,UTI)简称尿感，是指病原体在尿路中生长、繁殖而引起的感染性疾病。
    • 病原体包括：细菌、真菌、支原体、衣原体、病毒等。
    • 本章主要叙述由细菌（不包括结核）引起的尿路感染。
  • 分类
    • 1.根据部位→上尿路感染（肾盂肾炎）和下尿路感染（膀胱炎）
    • 2.根据诱因→复杂性和非复杂性（单纯性）尿路感染；
      • 复杂性尿路感染指病人有：尿路功能或结构异常；免疫低下(慢性病：慢性肾实质性疾病或应用免疫抑制剂）
      • 复杂性尿路感染的危险因素：
        • 1）结构性尿路梗阻：结石、先天异常、尿路狭窄、前列腺增大、肿瘤等
        • 2）功能性梗阻：神经源性膀胱、膀胱输尿管反流（活瓣失效）、怀孕
        • 3）泌尿道介入：放置导尿管、输尿管支架、膀胱镜
        • 4）先天性疾病：多囊肾、髓质海绵肾、肾钙化
        • 5）免疫抑制：应用免疫抑制剂和糖皮质激素
          • 肾移植
    • 3.根据发作频次→初发或孤立发作和反复发作性尿感
      • 反复发作：1年3次或半年2次以上发作
        • 复发：多指病原体一致（同种同株），多发生于停药2周内
          • 题目：6周内
        • 再感染：不同菌或同菌不同株，多发生于停药2周之后；
          • 题目：6周后
• 病因和发病机制
  • 病原微生物
    • 1.革兰阴性杆菌:大肠埃希菌最常见，占单纯性尿感的75~90%；
    • 2.其次为：克雷白杆菌、变形杆菌、柠檬酸杆菌等；
    • 3.革兰氏阳性菌：肠球菌、凝固酶阴性葡萄球菌，占5~15%
    • 4.无症状菌尿：大肠埃希菌
    • 5.院内感染、复杂性尿路感染：肠球菌、变形杆菌、克雷白杆菌、铜绿假单胞菌；
      • 其中：变形杆菌多见于尿路结石、金葡菌多见于血源性尿感、
    • 6.结核分枝杆菌、衣原体、真菌、病毒等也可导致尿感；
    • 7.发展趋势：抗生素和免疫抑制剂的广泛使用，导致革兰阳性菌、真菌感染及多重耐药菌的产生。
  • 发病机制
    • 1、感染途径
      • （1）上行感染：占95％
        • 细菌沿尿道上行至膀胱、输尿管、肾脏引起感染
        • 正常尿道口周围有来自粪便污染的少量肠道菌群寄居，有诱因时（性生活、生殖器感染、医源性操作），细菌可侵入膀胱致病。
      • （2）血行感染：<2%
        • 细菌从体内感染灶侵入血流，到达肾脏引起肾盂肾炎。
        • 诱因：尿路梗阻或机体免疫力极差者，多为金黄色葡萄球菌菌血症所致
      • （3）直接感染 泌尿系统周围组织的感染导致
      • （4）淋巴道感染 盆腔、下腹部器官感染，细菌可循淋巴导致泌尿系感染
    • 2、机体防御功能
      • 1. 尿液冲刷作用；
      • 2. 尿路粘膜的抗菌能力；
      • 3. 前列腺液有杀菌作用
      • 4. 尿液低pH，高浓度尿素，高渗透压；
      • 5. WBC的杀菌作用
      • 6. 输尿管末端的活瓣防止尿液反流、细菌逆行。
      • 7. 女性阴道的乳酸杆菌菌群形成的酸性环境对限制病原体的繁殖有重要作用。
  • 3、易感因素
    • 1、尿路梗阻：结石、肿瘤、狭窄、前列腺增生均可导致尿液积聚细菌不易被冲洗清除，及时解除非常重要
    • 2.膀胱输尿管反流：
    • 3.机体抵抗力低下：如长期卧床的严重慢性病、长期使用免疫抑制剂，糖尿病
    • 4.神经源性膀胱：支配膀胱的神经功能障碍，脊髓损伤、糖尿病、多发性硬化症
    • 5.妊娠：2-8%
    • 6.性别和性活动：女性（解剖原因）、男性（>50岁）
    • 7.医源性：导尿管（一次导尿发生率为1%~2%，3天以上>90% ）、膀胱镜、IVP
    • 8.泌尿系统结构异常：肾发育不良、尿路畸形、移植肾、多囊肾
    • 9.遗传因素：尿路粘膜局部防御能力缺陷，尿路上皮细胞P菌毛受体的数目多，易于发生尿感
  • 4、细菌的致病力
    • 1、吸附能力 是引起尿感的重要致病力。
    • 2、菌毛 能与尿路上皮细胞的特殊受体吸附。并能与尿流方向产生逆向蠕动而上行感染。
    • 3、毒素：溶血素、铁载体，对人类血清的杀菌能力有抵抗性。
• 流行病学
  • 1、女性多见，男:女 1:8已婚女性多见;一半以上女性有尿感史，每年2~10%女性有一次尿感。
  • 2、男性极少发生，65岁后多因前列腺肥大，发生率增加；
  • 3、老年女性发生率可高达10%-12%，多为无症状性细菌尿
• 病理解剖
  • 急性膀胱炎：粘膜血管扩张、充血、上皮肿胀、粘膜下充血、水肿、炎细胞浸润、点片状出血。
  • 急性肾盂肾炎：肾盂肾盏粘膜充血、水肿、脓性分泌物，粘膜下小脓肿，肾乳头楔形病灶
  • 慢性肾盂肾炎：肾脏体积缩小（不对称缩小），表面不光滑，肾盂肾盏变形，瘢痕形成
• 临床表现
  • （一）膀胱炎
    • 1、占尿感的60%以上
    • 2、主要表现：尿频、尿痛、尿急、下腹坠痛、耻骨弓上不适，一般无全身症状。
    • 3、实验室检查：白细胞尿，约30%有血尿，偶可有肉眼血尿。
    • 4、致病菌：多为大肠杆菌，约占75%以上，已婚妇女可以为凝固酶阴性葡萄球菌，约占15%
  • （二）肾盂肾炎
    • 1.急性肾盂肾炎
      • 1)泌尿系统症状：尿路刺激征，排尿困难，下腹部疼痛，腰痛，多为钝痛和酸痛。
      • 2)体格检查：肋脊角压痛或（和）叩痛、输尿管点压痛
      • 3)全身感染症状如寒战、头痛、发热、恶心、呕吐、血WBC升高等
      • 有全身症状（发热＞38°c）有腰区叩击痛（信体格检查不信患者主诉因为不客观）有白细胞管型
      • 致病菌：多为大肠杆菌，其他较常见的变形杆菌、克雷白杆菌、产气杆菌等肠杆菌科细菌，约有5%为粪链球菌
    • 2.慢性肾盂肾炎
      • 1)可无急性肾盂肾炎病史，急性肾盂肾炎病史超过半年。
      • 2)实验室检查：
        • （1）IVP示：肾盂肾盏变形、狭窄。
        • （2）B超：肾外形变小，凹凸不平，大小不等，集合系统模糊。
        • （3）肾小管功能持续减退，夜尿增多，尿比重降低，尿β2M升高等
          • 早期累及肾小管，晚期才会累及肾小球出现滤过降低表现
  • (三）无症状细菌尿
    • 1.有真性细菌尿，无尿路感染症状
    • 2.可由症状性尿路感染演变而来或无急性尿路感染病史
    • 3.老年女性及男性发病率为40%-50%
    • 4.致病菌多为大肠埃希菌
  • （四）复杂性尿感：
    • 在伴有泌尿系统结构或功能异常（包括异物），或免疫功能底下的病人发生的尿路感染
    • 显著增加治疗失败的风险，增加疾病的严重性，病人的临床表现可为多样，从轻度的泌尿系统症状，到膀胱炎、肾盂肾炎，严重者可导致菌血症、败血症
    • 导管相关尿路感染
      • 1.留置导管或先前48小时内留置导管发生的感染。
      • 2.在全球范围内最常见。
      • 3.发病机制为导管上生物被膜的形成为细菌定植和繁殖提供了条件
      • 4.全身应用抗生素、膀胱冲洗、局部应用消毒剂均不能将其清除。
      • 5.最有效的方法是避免不必要的导管留置和尽早拔除导管。
  • 并发症
    • 一、肾乳头坏死
      • 1、肾乳头及其周围邻近的肾髓质缺血性坏死，常发生于严重的肾盂肾炎伴有糖尿病或尿路梗阻时，可并发革兰阴性杆菌败血症和（或）急性肾衰竭。
      • 2、表现：高热、剧烈腰痛和腹痛血尿，坏死组织脱落从尿中排出，阻塞输尿管时发生肾绞痛。
      • 3、IVP：可见肾乳头区有“环形征”。
    • 二、肾周围脓肿
      • 为严重的肾盂肾炎直接扩展所致，多有糖尿病、尿路结石等易感因素
      • 1、表现：除肾盂肾炎症状加剧外，常出现明显单侧腰痛，向健侧弯腰时疼痛加剧。
      • 2、超声显像、X线腹部平片、CT等有助于诊断。
      • 3、强力抗菌素治疗，必要时切开引流。
• 实验室和其他检查
  • 尿常规检查
    • 1. 常规检查
      • 尿液有白细胞尿、血尿、蛋白尿。尿沉渣镜检白细胞＞5个/HP称为白细胞尿，几乎所有尿路感染都有白细胞尿，对尿路感染诊断意义较大；
      • 部分尿感病人有镜下血尿，少数急性膀胱炎病人可出现肉眼血尿；
      • 尿中发现白细胞管型提示肾盂肾炎
    • 2. 白细胞排泄率
      • 准确留取3小时尿液，立即进行尿白细胞计数，所得白细胞数按每小时折算，正常人白细胞计数＜2×105/h，白细胞计数＞3×105/h为阳性，介于（2～3）×105/h为可疑
    • 3. 细菌学检查
      • 涂片细菌检查：未离心新鲜中段尿沉渣涂片，若平均每个高倍视野下可见1个以上细菌，提示尿路感染
      • 细菌培养：细菌培养菌落数≥105CFU/ml（菌落形成单位/ml），为有意义菌尿。如临床上无尿感症状，则要求做两次中段尿培养，细菌菌落数均≥105/ml，且为同一菌种，可诊断为尿路感染
        • 题目：肠球菌大于1000，每毫升就有意义因为肠球菌生长慢
        • 可选用清洁中段尿、导尿及膀胱穿刺尿（有创）
        • 细菌培养对诊断尿路感染有重要价值。
      • 在有典型膀胱炎症状的妇女中段尿培养大肠埃希菌、腐生葡萄球菌≥102CFU/ml 支持尿路感染
      • 耻骨上膀胱穿刺尿细菌定性培养有细菌生长即为真性菌尿
      • 尿细菌定量培养可出现假阳性或假阴性结果
        • 假阳性主要见于：中段尿收集不规范，标本被污染；尿标本在室温下存放超过1小时才进行接种；检验技术错误等
        • 假阴性主要见于：近7天内使用过抗生素；尿液在膀胱内停留时间不足；收集中段尿时，消毒药混入尿标本内；饮水过多，尿液被稀释；感染灶排菌呈间歇性等
      • 尿路感染最重要的依据：有真性细菌尿
    • 4. 硝酸盐还原试验
      • 大肠埃希菌等革兰阴性细菌含有硝酸盐还原酶，可让尿中的硝酸盐还原为亚硝酸盐，对诊断尿路感染有很高的特异性，但敏感性较差。
      • 革兰阳性球菌不含硝酸还原酶所以是阴性
      • 该方法可作为尿感的过筛试验。
    • 5. 白细胞酯酶试验
      • 中性粒细胞可产生白细胞酯酶，该试验检测尿中是否存在中性粒细胞，包括已经被破坏的中性粒细胞
  • 血液检查
    • 血常规：急性肾盂肾炎时血白细胞常升高，中性粒细胞增多，核左移。血沉可增快
    • 肾功能：慢性肾盂肾炎肾功能受损时可出现肾小球滤过率下降，血肌酐升高等
  • 影像检查
    • 包括B超、X线腹平片、CT、IVP、排尿期膀胱输尿管反流造影、逆行性肾盂造影等
    • 了解尿路情况，及时发现有无尿路结石梗阻反流畸形等导致尿路感染反复发作的因素
    • 急性期不宜作IVP，可做B超
• 诊断
  • 有尿路感染的症状和体征，如尿路刺激征（尿频、尿痛、尿急），耻骨上方疼痛和压痛，发热，腰部疼痛或叩击痛等， 尿细菌培养菌落数均≥105/ml，即可诊断尿路感染
  • 如尿培养的菌落数不能达到上述指标，但可满足下列指标一项时，也可帮助诊断
    • 1. 硝酸盐还原试验和（或）白细胞酯酶阳性
    • 2. 白细胞尿（脓尿）
    • 3. 未离心新鲜尿液革兰染色发现病原体，且一次尿培养菌落数均≥103/ml
  • 定位诊断
    • 根据临床表现定位
      • 下尿路感染（膀胱炎）：常以尿路刺激征为突出表现，一般少有发热、腰痛等。
      • 上尿路感染（肾盂肾炎）常有发热、寒战、甚至出现毒血症症状，伴明显腰痛，输尿管点和（或）肋脊点压痛、肾区叩击痛等，伴或不伴尿路刺激征
    • 根据实验室检查定位
      • 出现下列情况提示上尿路感染：膀胱冲洗后尿培养阳性；尿沉渣镜检有白细胞管型，并排除间质性肾炎、狼疮性肾炎等疾病；肾小管功能不全的表现：夜尿增多，低比重尿
  • 复杂性尿路感染
    • 伴有泌尿道结构/功能异常（包括异物）或免疫低下的病人发生尿路感染。对治疗反应差或反复发作的尿感，应检查是否为复杂性尿路感染
  • 无症状性细菌尿
    • 病人无尿路感染的症状，两次尿细菌培养菌落数均≥105/ml，均为同一菌种
  • 慢性肾盂肾炎
    • 1. 除反复发作尿路感染病史之外，尚需结合影像学及肾脏功能检查
    • 2. 肾外形凹凸不平，且双肾大小不等
    • 3. 静脉肾盂造影可见肾盂、肾盏变形，缩窄
    • 4. 持续性肾小管功能损害
  • 鉴别诊断
    • 尿道综合征
      • 常见于女性，病人有尿频、尿急、尿痛及排尿不适等尿路刺激症状，但多次检查均无真性细菌尿
      • 有症状，无菌尿，与尿路感染最根本的鉴别点就是有无真性细菌尿
      • 分类
        • 非感染性：可能为逼尿肌与膀胱括约肌功能不调、妇科或肛周疾病、神经焦虑等所致占25%
        • 感染性：支原体衣原体等非细菌感染占75%
          • 可有白细胞尿
    • 肾结核
      • 本病膀胱刺激症状更为明显，一般抗生素治疗无效，尿沉渣可找到抗酸杆菌，尿培养结核分枝杆菌阳性，而普通细菌培养为阴性
      • IVP可发现肾实质虫噬样缺损
      • 肾结核常可能与尿路感染并存，尿路感染经抗生素治疗后，仍残留有尿路感染症状或尿沉渣异常者，应高度注意肾结核可能性
    • 慢性肾小球肾炎
      • 慢性肾盂肾炎当出现肾功能减退、高血压时应与慢性肾小球肾炎相鉴别。后者多为双侧肾脏受累，且肾小球功能受损较肾小管功能受损突出，并常有较明确的蛋白尿、血尿和水肿病史
• 治疗
  • 一般治疗
    • 急性期注意休息，多饮水，勤排尿。尿路感染反复发作者应积极寻找病因，及时去除诱发因素
  • 抗感染治疗
    • 用药原则
      • 根据尿路感染的位置，是否存在复杂尿感的因素选择抗生素的种类、剂量及疗程
      • 选用致病菌敏感的抗生素。无病原学结果前，一般首选对革兰阴性杆菌有效的抗生素，尤其是首发尿感。治疗3天症状无改善，应按药敏结果调整用药
      • 选择在尿和肾内的浓度高的抗生素
      • 选用肾毒性小，副作用少的抗生素
        • 氨基糖苷类：庆大霉素、阿米卡星：阴杆 副作用 耳肾毒性大
      • 单一药物治疗失败、严重感染、混合感染、耐药菌株出现时应联合用药
    • 急性膀胱炎
      • 对女性非复杂性膀胱炎，SMZ-TMP 、呋喃妥因 、磷霉素被推荐为一线药物
        • 
      • 阿莫西林、头孢菌素类三代以上、喹诺酮类也可以选用
        • 喹诺酮类中的莫西沙星不推荐因为该药不能在尿中达到有效浓度
        • 干扰项：大环内酯类：红霉素
          • 2022.83题再次出现相同考点！真题的重要性！
      • 短疗程：疗程一般为3-7天
      • 停药一周后。进行尿培养
        • 结果阴性表示已治愈
        • 仍有真性细菌尿，继续给予2周抗生素
    • 肾盂肾炎
      • 病情较轻者:门诊口服药物治疗，疗程10-14天
        • 常用药物喹诺酮类（氧氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星）
        • 停药一周后，进行尿培养
          • 结果阴性表示已治愈
          • 仍有真性细菌尿，继续给予4-6周抗生素
      • 严重感染全身中毒症状明显者
        • 住院静脉给药
        • 热退后继续用药三天后再改为口服抗生素，完成两周疗程
    • 反复发作尿路感染
      • 再感染：
        • 多数病例有尿路感染症状，治疗方法与首次发作相同。对半年内发生2次以上者，可用长程低剂量抑菌治疗
      • 复发：
        • 复发且为肾盂肾炎者，特别是复杂性肾盂肾炎，在去除诱发因素（如结石、梗阻、尿路异常等）的基础上，应按药敏选择强有力的杀菌性抗生素，疗程不少于6周
        • 反复发作者给予长程低剂量抑菌疗法
    • 复杂性尿路感染
      • 因基础疾病不同，感染的部位、细菌种类和疾病的严重程度不一样，因此需要个体化对待，同时尽量根据尿培养结果选择用药。积极治疗基础疾病
    • 无症状性菌尿
      • 是否治疗目前有争议，一般认为不需治疗，
        • 老年人不治疗
      • 但有下述情况者应予治疗：妊娠期无症状性菌尿；学龄前儿童；出现有症状感染者；肾移植、尿路梗阻及其他尿路有复杂情况者。
      • 根据药敏结果选择有效抗生素，主张短疗程用药
    • 妊娠期尿路感染
      • 宜选用毒性小的抗菌药物，如阿莫西林、呋喃妥因或头孢菌素类等
  • 疗效评定
    • 治愈：症状消失，尿菌阴性，疗程结束后2周、6周复查尿菌仍阴性
      • 共复查三次：1 2 6周
    • 治疗失败：治疗后尿菌仍阳性，或治疗后尿菌阴性，但2周或6周复查尿菌转为阳性，且为同一种菌株（即复发了！）
• 预防
  • 多饮水、勤排尿，是最有效的预防方法
  • 注意会阴部清洁
  • 尽量避免尿路器械的使用，必需应用时，严格无菌操作
  • 如必须留置导尿管，前3天给予抗生素可延迟尿感的发生
  • 与性生活有关的尿感，应于性交后立即排尿，并口服一次常用量抗生素