内科-泌尿系统-肾病综合征

2022考研总分424分，西综269分，内科导图全部无偿分享。包括：诊断标准、病因、病理生理、病理类型、并发症、诊断治疗。考研注定是一场一个人的修炼，但如果能找到一群志同道合的人，在漫漫备考过程中也算是一件温暖的事情啦，我是彼方学长，希望在西综学习方面与大家一起进步！

肾 病 综 合 征

• 诊断标准
  • （1）大量蛋白尿（＞3.5g／d）
  • （2）低白蛋白血症（血浆白蛋白＜30g/L ）
  • （3）水肿
  • （4）高脂血症
  • （1）（2）为诊断所必需
• 病因
  • 分类
    • 原发性
      • 年轻人
        • 病例题肾病综合征年轻人基本就是微小病变性，中老年就是膜性肾病
        • 儿童
          • 微小病变型肾病
        • 青少年
          • 微小病变型肾病
          • 系膜增生性肾小球肾炎
          • 局灶性节段性硬化
          • 系膜毛细血管性肾小球肾炎
      • 中老年
        • 膜性肾病
    • 继发性
      • 年轻人
        • 儿童
          • 过敏性紫癜肾炎
          • 乙肝相关性肾炎
          • 狼疮肾炎
        • 青少年
          • 系统性红斑狼疮肾炎
          • 过敏性紫癜肾炎
          • 乙肝相关性肾炎
            • 年轻人的多选里出来的话别不敢选
        • 两者都是这三个只不过发病率最高的不同
      • 中老年
        • 糖尿病肾病
          • 日积月累
        • 肾淀粉样变性
          • 与骨髓瘤有关
        • 骨髓瘤肾病
        • 淋巴瘤或实体肿瘤性肾病
        • 老年人易得瘤
        • 干扰项：过敏性紫癜肾炎、狼疮肾
• 病理生理
  • 1. 大量蛋白尿
    • 滤过屏障受损
      • 微小病变型肾病、膜性肾病、局灶硬化性肾小球肾炎这三项都是足突消失导致电荷屏障受损导致大量蛋白尿
      • 系膜毛细血管性肾小球肾炎，系膜插入到基膜与内皮细胞之间，滤过膜受损严重导致大量蛋白尿
    • 加重因素：高灌注、高滤过。如高血压、高蛋白饮食或大量输注血浆蛋白
    • 主要为白蛋白和与白蛋白分子量近似的蛋白，大分子蛋白如纤维蛋白原α1α2巨球蛋白无法通过滤过膜因而在血浆中浓度保持不变
  • 2. 低蛋白血症
    • 肝脏代偿性合成白蛋白增加，近端小管摄取滤过蛋白增多使肾小管分解蛋白增多
    • 当肝脏蛋白合成代偿不了出现低蛋白血症
      • 是肝脏代偿不够了而不是代偿不了了
    • 胃肠道黏膜水肿导致吸收不良摄入不足加重低蛋白血症
    • 除白蛋白外某些免疫蛋白如IgG和补体成分、抗凝及纤溶因子、金属结合蛋白及内分泌结合蛋白也可减少
    • 易发生感染、高凝状态、微量元素缺乏、内分泌紊乱和免疫功能低下等并发症
  • 3. 水肿：
    • 肾病性水肿
  • 4. 高脂血症:
    • 病人表现为高胆固醇血症或高甘油三酯血症，并伴有低密度脂蛋白和极低密度脂蛋白升高高密度脂蛋白降低或正常
    • 高脂血症主要原因是肝脏脂蛋白合成增加和外周组织利用及分解减少
      • 低蛋白导致肝脏代偿性合成蛋白质增加，相应的低密度脂蛋白就跟着合成增多了运送着甘油三酯就到血液里去了，就导致血脂升高
• 病理类型
  • 1. 微小病变型肾病（MCD）
    • 又名脂性肾病、轻微病变型肾小球肾炎
    • 光镜：
      • 肾小球基本正常，
      • 近端肾小管上皮细胞可见脂肪变性
    • 免疫病理：阴性．
    • 电镜：广泛的肾小球脏层细胞足突消失
      • 主要诊断依据
    • 临床特征
      • 占儿童NS的80-90％，男多于女，儿童发病率高，60岁后又一小高峰
        • 题目中给十几岁二十几岁的年龄
      • 典型表现是NS ，仅15%伴镜下血尿.
      • 预后：
        • 30-40%可自行缓解,自限性
        • 90%对激素敏感,复发率高达60%
        • 反复可变为系膜增生性肾炎.
  • 2. 系膜增生性肾炎
    • 光镜：系膜细胞和系膜基质弥漫增生,分为轻、中、重度.
    • 免疫病理：
      • IgA肾病：IgA沉积
      • 非IgA肾病：IgG(IgM)沉积，均伴有C3沉积
    • 电镜：系膜区可见电子致密物
    • 临床特征
      • 我国发病率高，占PNS的30％。
      • 男性多于女性，好发于青少年。
      • 50％可有前驱感染，部分病例为隐匿起病。
      • 非IgA肾病中约50％表现为NS，70％伴有血尿
      • IgA肾病几乎均有血尿，约15％出现NS。
      • 多数病人对激素和细胞毒药物有良好的反应，病人50%以上的病人经激素治疗后可达到完全缓解
  • 3. 局灶节段性肾小球硬化
    • 光镜：
      • 病变局灶节段性分布，主要表现为受累节段硬化（系膜基质增多、毛细血管闭塞、球囊粘连），相应的肾小管萎缩、肾间质纤维化
    • 免疫病理：IgM和C3团块状沉积
    • 电镜：上皮细胞足突广泛融合
    • 五种亚型
      • 经典型：血管极
      • 顶端型：尿极
      • 塌陷型：外周毛细血管
      • 细胞型：局灶型细胞增生
      • 非特殊型：发生于任何部位
        • 占半数以上最常见
    • 临床特征
      • 好发于青少年男性。
      • 隐匿起病，部分病例可由微小病变性肾病转变而来。
      • 以NS为主要表现，3／4患者伴有血尿，约20％可见肉眼血尿。
      • 通常认为顶部型对激素疗效好、预后好;
        • 顶住就是好样的
      • 对塌陷型临床表现重,治疗反应差,约50%以上患者2年后肾衰竭,预后最差;
        • 塌了就最差
      • 其他各型介于两者之间。
  • 4. 膜性肾病MN
    • 光镜：
      • 
      • 肾小球弥漫性病变，早期于基底膜上皮侧见到多数排列整齐的嗜复红小颗粒（Masson染色），进而形成钉突（嗜银染色），基底膜逐渐增厚。
        • 病理知识：足细胞收到攻击刺激分泌一基质增多一基膜增厚一但是又上皮下这些免疫复合物颗粒阻挡一开始这些地方不会有基质，基质被免疫复合物分开故产生钉状突起
    • 免疫病理：IgG和C3呈细颗粒状在毛细血管壁沉积
    • 电镜：早期基底膜上皮侧有电子致密物，伴足突融合
    • 临床特征
      • 男多于女，好发于中老年
      • 起病隐匿，80％为NS，30％伴镜下血尿，一般无肉眼血尿
      • 5－10年达到CRF
      • 易发生栓塞，肾静脉可达40％－50％。膜性肾病病人如有突发性腰痛或肋腹痛班血尿蛋白尿加重肾功损害应注意肾静脉血栓形成。
        • 易发生栓塞的原因是血液高凝，因为低蛋白血症，血浆胶体渗透压下降，血浆大量丢失，血细胞比容上升血液粘滞。
      • 进展缓慢，20－35％可自发缓解。60－70％的早期膜应用激素及细胞毒药物可缓解
  • 5. 系膜毛细血管性肾小球肾炎
    • 又称膜增生性肾小球肾炎
    • 光镜：
      • 光镜：系膜细胞和系膜基质弥漫重度增生，插入到基底膜和内皮细胞之间，毛细血管袢呈现“双轨征”
    • 免疫病理：IgG和C3颗粒状于系膜区及毛细血管壁沉积
    • 电镜：系膜区及内皮下见电子致密物沉积
    • 临床特征
      • 好发于青少年，男女比例大致相等
        • 唯一一个男女一样多的，其他的都是男多于女
      • 四分之一到三分之一的病人在上呼吸道感染后表现为急性肾炎综合征
      • 50%-60％为NS，常伴肾炎综合征，几乎均有血尿。
      • 肾功损害、高血压及贫血出现早
      • 50％－70％病例C3持续降低，对提示本病有重要意义
      • 本病治疗困难，激素及细胞毒药物仅对部分儿童病例有效
      • 病变进展快，10年后约50％的病例进展为CRF。
• 并发症
  • 1. 感染
    • 原因：蛋白质营养不良、免疫功能紊乱、激素治疗
    • 感染部位：呼吸道、泌尿道、皮肤
  • 2. 血栓和栓塞
    • （1）有效血容量减少血液浓缩及高脂血症造成血液粘稠度增加
    • （2）某些蛋白质丢失，肝脏合成蛋白增加，机体凝血、抗凝和纤溶系统失衡
    • （3）NS时血小板功能亢进、应用利尿剂（血液浓缩）和激素（导致三系升高）加重高凝
    • 肾静脉血栓最为常见
      • 膜性肾病好发但不是只有膜性肾病发生！其他病理类型也有
  • 3. 急性肾损伤
    • 1、NS患者可因有效血容量不足而致肾血流量下降，诱发肾前性氮质血症，经扩容利尿后可恢复
    • 2、少数病例出现ARF，以微小病变型肾病居多。因肾间质高度水肿压迫肾小管以及大量蛋白管型阻塞肾小管所致，扩容利尿无效
    • 干扰项：肾病综合征的并发症没有慢性肾衰竭。对比记忆肾炎综合征除了四大典型表现外可有肾功减退
    • 肾病综合征的并发症中有急性肾损伤没有慢性肾衰竭，可以说肾病综合征晚期发展到了慢性肾衰竭但不能说是并发症，一个是急性的概念，一个是慢性晚期的概念
  • 4. 蛋白质及脂肪代谢紊乱
    • 1、低蛋白血症导致营养不良、小儿生长发育迟缓；
    • 2、免疫球蛋白减少造成机体免疫力低下、易致感染；
    • 3、金属结合蛋白丢失可使微量元素缺乏；
    • 4、内分泌素结合蛋白不足可诱发内分泌紊乱；
    • 5、药物结合蛋白减少可影响某些药物的代谢动力学，影响药物疗效
    • 6、高脂血症增加血液粘稠度，促进血栓、栓塞并发症的发生，增加心血管系统并发症，促进肾小球硬化和肾小管-间质病变的发生，促进肾脏病变的慢性进展
• 诊断
  • （1）确诊为肾病综合征；
  • （2）确认病因，首先除外继发性病因和遗传性疾病，才能确诊为原发性肾病综合症。最好行肾活检，做出病理诊断。
  • （3）判断有无并发症。
  • 鉴别诊断
    • （1）过敏性紫癜肾炎；
      • 好发于青少年，典型皮肤紫癜
    • （2）乙型肝炎病毒相关性肾炎
      • 血清HBV 抗原阳性，肾炎、 活检HBV 抗原
      • 多见于儿童及青少年
    • （3）系统性红斑狼疮肾炎；
      • 育龄期妇女
      • 发热皮疹关节痛等多系统受损表现
    • （4）糖尿病肾病；
      • 好发于中老年
    • （5）肾淀粉样变性；
      • 肾活检刚果红染色呈砖红色，偏光显微镜下呈绿色双折光特征
    • （6）多发性骨髓瘤肾病。
      • 中老年人，男性多见
      • 骨痛、血清单株蛋白增高、蛋白电泳M带及尿本周蛋白阳性
• 治疗
  • 一、一般治疗
    • （1）休息
    • （2）优质蛋白饮食:0.8-1.0g/(kg.d)；
    • （3）热量要充分:每日每公斤体重不少于126 - 147kJ。
    • （4）水肿低盐（<3g/d）饮食。
    • （5）多吃富含多聚不饱和脂肪酸及可溶性纤维的饮食。
  • 二、对症治疗
    • 利尿消肿
      • 原则不宜过快过猛，以免造成血容量不足、加重血液高粘滞倾向诱发血栓栓塞
      • 1、噻嗪类利尿剂：排钠、排氯、排钾。长期服用应防止低钾低钠血症
      • 2、潴钾利尿剂：醛固酮拮抗剂多与排钾利尿剂合用。适用于低钾血症病人
      • 3、袢利尿剂：呋塞米，预防低钠血症和低钾低氯性碱中毒
      • 4、渗透性利尿剂：可经肾小球自由滤过而不被肾小管重吸收，增加肾小管的渗透浓度，对水钠的重吸收，低分子右旋糖酐，甘露醇等，此类药物易于Tamm-horsefall糖蛋白和尿中的白蛋白在肾小管管腔内形成管型注意肾功能损害者慎用
      • 5、提高血浆胶体渗透压：血浆、白蛋白等静脉输注。多用于
      • 6、其它 顽固性腹水试用超滤脱水；严重腹水者可采取放腹水，腹水自身浓缩回输。
    • 减少尿蛋白
      • ACEI、ARB
      • （1）有效的控制血压而显示不同程度的减少尿蛋白作用；
      • （2）直接影响肾小球基底膜对大分子的通透性和降低肾小球内压，而减少尿蛋白
      • （3）肾功能CRE>350mmol/l时，应慎用。舒张出球小动脉大于入球小动脉使得滤过减少
  • 三、免疫抑制治疗：最重要最主要
    • 1. 糖皮质激素:
      • 1、药理作用：
        • 抑制炎症反应、抑制免疫反应、抑制醛固酮和抗利尿激素分泌，影响肾小球基底膜通透性,利尿、消除尿蛋白。
      • 2、原则、方案：
        • （1）起始足量：泼尼松1mg/(kg.d)服8~12周。
          • 干扰项：治疗不足8周发现症状并无减轻就要更换治疗方案
        • （2）缓慢减药：每2-3周减原用量10%，20mg/d时更加缓慢。
        • （3）长期维持：10mg/d服用半年至一年以上。
      • 3、疗效反应：
        • （1）激素敏感型：用药8-12周NS缓解。
        • （2）激素依赖型：激素减量后即复发。
        • （3）激素抵抗型：激素治疗无效。
      • 4、副作用：
        • （1）易出现感染；
        • （2）药物性糖尿；
        • （3）骨质疏松，
        • （4）股骨头无菌性缺血性坏死。
    • 2. 细胞毒药物
      • 1、环磷酰胺
        • 最常用
        • 副作用：骨髓抑制、中毒性肝损害、性腺抑制、脱发、胃肠道反应、出血性膀胱炎。
        • 对比记忆：红斑狼疮也是首选环磷酰胺
      • 2、苯丁酸氮芥 少用
      • 3.钙调神经蛋白抑制剂
        • （1）环孢素A
        • （2）他克莫司（FK506）
      • 4.吗替麦考酚酯
      • 根据不同病理类型采取不同治疗方案：
        • 1、微小病变型肾病：初治可单用激素，复发、疗效差可加用细胞毒药物；
          • 脂性肾病用激素，无效再加细胞毒
            • 脂性肾病肾小球基本正常主要是肾小管有点问题，病情轻所以一开始只用激素即可
        • 3、局灶性节段性肾小球硬化：足量激素16周。
          • 局灶硬化用激素，无效使用环孢素（不属于细胞毒类药物）
            • 局灶硬化说明病变部位少，病情轻所以一开始只用激素
        • 2、膜性肾病
          • ①开始就联合用药；
          • ②早期膜性肾病：疗效好；
          • 膜性肾病很顽固，首选激素加毒物
        • 4、系膜毛细血管性肾小球肾炎：效果差，激素8周无效减量。
          • 膜性增生疗效差
            • 基质的插入导致滤过膜破坏太严重了所以疗效差预后差
    • 3. 治疗并发症
      • 1. 感染 选用敏感抗生素，感染灶尽快去除
      • 2. 血栓栓塞并发症
        • 1、血浆白蛋白浓度低于20g/L时，提示存在高凝状态，应开始预防性抗凝治疗。
          • 说明抗凝物质也很少了
          • 也说明这时候血浆浓缩的很厉害了
        • 2、肝素：维持凝血时间于正常一倍。华法林：维持凝血酶原时间于正常一倍。
        • 3、抗凝同时辅以抗血小板药，潘生丁100mg tid
        • 4、已发生血栓栓塞者应尽早（6小时内）尿激酶链激酶溶栓
      • 3. 急性肾损伤
        • 1、袢利尿剂：大剂量利尿剂以冲刷阻塞的肾小管管型
          • 呋塞米
        • 2、血液透析：利尿无效，已达到透析指征者，血透维持生命，并适当脱水，以减轻肾间质税种。
        • 3、原发病治疗：其病理类型多为微小病变性肾病，应积极治疗
        • 4、碱化尿液：可以减少管型的形成。
      • 4. 蛋白质及脂肪代谢紊乱
        • 1、ACEI及部分降压药均可减少尿蛋白；降低滤过压
        • 2、中药黄芪可明显促进肝的白蛋白合成，并可能有减轻高脂血症的作用。
        • 3、降脂药物可选择降胆固醇为主的HMG-CoA还原酶抑制剂如洛伐他汀等他汀类药物，或降甘油三脂为主的氯贝丁酯类药物。
      • 5. 对于治疗高血压使用药物的总结
        • 急性肾炎导致的高血压：病情急病因为水钠潴留所以首选利尿剂降压
        • 慢性肾炎导致的高血压：无禁忌就用ACEIARB ，肌酐大于264不能用
        • 肾病综合征：
          • 本来就血容量很低了不用极少用利尿剂
            • 血浆胶体渗透压低，血浆都进入组织液去了
        • 顽固性高血压可联合应用降压药