内科-内分泌系统-甲状腺功能减退症

2022考研总分424分，西综269分，内科导图全部无偿分享。包括甲状腺功能减退症的概述、分类、病因、临床表现、实验室诊断、诊断与鉴别、诊断治疗、补充。考研注定是一场一个人的修炼，但如果能找到一群志同道合的人，在漫漫备考过程中也算是一件温暖的事情啦，我是彼方学长，希望在西综学习方面与大家一起进步！

甲状腺功能减退症

• 概 述
  • 定 义
    • 甲状腺功能减退症（hypothyroidism, 简称甲减）是由于各种原因导致的低甲状腺激素血症或甲状腺激素抵抗而引起的全身性低代谢综合征。
    • 病理特征：粘多糖在组织和皮肤堆积。
      • 甲低：黏多糖分解减少累及所致
      • 甲亢：淋巴细胞浸润刺激成纤维细胞分泌所致
    • 表现：粘液性水肿。
      • 含有透明质酸、黏蛋白、黏多糖的液体在细胞间隙内积聚，形成一种特殊的非指凹性水肿
• 分 类
  • 根据病变部位分类
    • 1. 原发性甲减（甲状腺本身病变）
      • 占全部甲减的95%以上；
      • 常见原因：自身免疫、甲状腺手术和甲亢放射碘治疗
    • 2. 中枢性甲减（下丘脑和垂体病变）
      • 下丘脑疾病 TRH分泌减少 称为三发性甲减
      • 垂体病变：常见原因：垂体外照射、垂体大腺瘤、颅咽管瘤及产后大出血
    • 3. 甲状腺激素抵抗综合征
      • 甲状腺激素在外周组织实现生物效应障碍引起的综合征
  • 根据病因分类
    • 药物性甲减
    • 手术后甲减
    • 放射碘治疗后甲减
    • 特发性甲减
    • 垂体或下丘脑肿瘤手术后甲减
  • 根据甲状腺功能减低的程度分类
    • 临床甲减（overt hypothyroidism）
    • 亚临床甲减（subclinical hypothyroidism）
  • 按起病年龄分类
    • 呆小病（cretinism，克汀病）：起病于胎儿或新生儿；
    • 幼年型甲减：起病于青春期发育前儿童；
    • 成年型甲减：起病于成年人，重者称粘液性水肿（myxedema），更严重者粘液性水肿性昏迷
• 病因
  • 成人甲减主要原因
    • ①自身免疫损伤: 自身免疫性甲状腺炎等，最常见桥本甲状腺炎（TPOAb、TGAb）。
    • ②甲状腺破坏: 放射碘,手术治疗
    • ③碘过量：引起具有潜在甲状腺疾病患者发生甲减；也可诱发和加重自身免疫性甲状腺炎 含碘药（胺碘酮）诱发甲减概率是5%-22%
      • 1.小剂量碘:合成甲状腺激素的原料, 促进激素合成，
        • 可预防单纯性甲状腺肿。
      • 2.大剂量碘
        • ① 抑制甲状腺激素的释放
          • 抑制溶酶体蛋白酶T3和T4不能与TG解离，拮抗TSH促进T3和T4释放
        • ② 抑制甲状腺激素的合成
          • 抑制过氧化物酶—酪氨酸碘化和碘化酪氨酸的缩合
        • ③ 抑制TSH促进腺体增生
          • 使腺体缩小，血管增生减轻，质地变韧--更便于手术
        • ④ 作用自限性
          • 用药2周后腺泡摄碘能力降低失去抑制激素合成的效应，甲亢症状复发甚至加重故不能单独用于甲亢内科治疗
    • ④抗甲状腺药物: 硫脲类、咪唑等，一般为暂时性，停药后可恢复
  • 其他：
    • ⑤先天性甲状腺激素合成障碍
      • 常有家族史。一些碘化酶、脱碘酶及过氧化酶等的基因突变，导致碘丢失过多或使T3、T4合成减少。
    • ⑥碘缺乏
      • 缺碘－合成甲状腺激素的原料不足
• 临床表现
  • 临床表现
    • 发病隐匿，病程较长，可缺乏特异症状和体征。以代谢率减低和交感神经兴奋性下降为主要表现
    • 病情轻的早期病人可以没有特异症状
    • 典型病人畏寒、乏力、手足肿胀感、嗜睡、记忆力减退、少汗、关节疼痛、体重增加、便秘、女性月经紊乱，或者月经过多、不孕
  • 体格检查
    • 典型病人可有表情呆滞、神情淡漠、反应迟钝、声音嘶哑、听力障碍
    • 面色苍白、颜面和眼睑水肿、唇厚舌大、常有齿痕，
    • 皮肤干燥粗糙、脱皮屑、皮肤温度低、水肿、手脚掌皮肤可呈姜黄色，毛发稀疏干燥
    • 跟腱反射时间延长，脉率缓慢
    • 少数病人有胫前黏液水肿
    • 累及心脏可以出现心包积液和心力衰竭
    • 重症病人可以发生黏液性水肿昏迷
• 实验室诊断
  • 1. 血清TSH、TT4和FT4
    • 原发性甲减血清TSH增高，TT4和FT4均降低
    • TSH增高以及TT4和FT4降低的水平与病情程度相关
    • 血清TT3、FT3早期正常，晚期减低。因为T3主要来源于外周组织T4的转换，所以不作为诊断原发性甲减的必备指标（早期T3可正常）
    • 亚临床甲减仅有TSH增高，TT4和FT4正常
      • 甲亢甲减TSH先知
  • 2. 甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、甲状腺球蛋白抗体（TgAb）
    • 是确定原发性甲减病因的重要指标和诊断自身免疫甲状腺炎（包括桥本甲状腺炎、萎缩性甲状腺炎）的主要指标。一般认为TPOAb的意义较为肯定
  • 3. 其它检查：
    • 轻、中度贫血，血清总胆固醇、心肌酶谱可以升高，少数病例血清泌乳素升高、蝶鞍增大
• 诊断与鉴别诊断
  • 诊断
    • 1.症状:不明原因乏力、怕冷、虚弱、贫血、浮肿
    • 2.体征:皮肤干燥发黄、皮温低、粘液性水肿、舌大、反应迟钝
    • 3.甲状腺功能检查:
      • 实验室检查血清TSH增高，FT4减低，原发性甲减即可以成立。如果TPOAb阳性，可考虑甲减的病因为自身免疫甲状腺炎
      • 实验室检查血清TSH减低或者正常，TT4、FT4减低，考虑中枢性甲减。可通过TRH兴奋试验证实。进一步寻找垂体和下丘脑的病变
        • TRH（促甲状腺激素释放激素）兴奋试验:如TSH原来正常或偏低者,静注TRH400ug后，血TSH不升高提示为垂体性甲减（垂体坏了再刺激也没用），明显升高者为下丘脑性甲减；
    • 4.病 史
      • 甲状腺手术
      • 甲亢放射碘治疗
      • 桥本甲状腺炎病史和家族史等
  • 亚临床甲减的诊断
    • 临床上可无明显甲减表现仅表现为TSH的升高
  • 病变部位的诊断
    • TRH兴奋试验、影像学检查
  • 病因诊断：自身抗体测定（TPOAb）、影像学检查
  • 鉴别诊断
    • 1. 贫血：需与其他原因引起的贫血鉴别
    • 2. 蝶鞍增大：应与垂体瘤相鉴别。伴泌乳者需与垂体泌乳素瘤相鉴别（TRH不仅促TSH分泌，也能促进PRL分泌，甲减时TRH增多）
    • 3. 水肿与特发性水肿相鉴别
    • 4. 心包积液：需与其他原因的心包积液相鉴别
    • 5. 低T3综合征，又称甲状腺功能正常的病态综合征（euthyroid sick syndrome,ESS）
      • 指非甲状腺疾病原因引起的血中T3降低的综合征。严重的全身性疾病、创伤和心理疾病等都可导致血甲状腺激素水平的改变，它反映了机体内分泌系统对疾病的适应性反应
      • 主要表现在血清TT3、FT3水平减低，血清rT3增高，血清T4、TSH水平正常
      • 疾病的严重程度一般与T3降低的程度相关，疾病危重时也可出现T4水平降低
      • 发生机制
        • 5-脱碘酶的活性被抑制，在外周组织中T4向T3转换减少，所以T3水平降低
        • T4的内环脱碘酶被激活，T4转换为rT3增加，故血清rT3增加：诊断低T3综合征最有意义的激素测定
    • 6. 甲减的诊断思路
      • 
      • 排除垂体腺瘤，TSH升高T4升高，说明T4外周细胞无法利用，对细胞来说是缺T4的，故TSH也分泌增多来刺激T4升高，说明是甲状腺激素抵抗症
• 治 疗
  • 临床甲减症状和体征消失，TSH、TT4、FT4值维持在正常范围内 继发于下丘脑和垂体的甲减，不能把TSH作为治疗指标，而是把血清TT4、FT4达到正常范围作为治疗的目标。 通常需终生服药
  • 治疗药物
    • 1．干甲状腺制剂（甲状腺片）纯度差，生物效价不稳定
    • 2．左甲状腺素（L－T4）纯度高，作用慢而持久，半衰期长
      • 服用方法：每晨一次,早餐前半小时
      • 起始剂量： 25—50ug/d始, 1-2周增加25/d。
      • 需要考虑年龄、体重、心脏状态（尤其50岁以上）
      • 量取决于患者的年龄和体重（L-T4）
        • 成年患者 L-T4替代剂量 1.6-1.8µg/kg/天
        • 儿童需要较高的剂量，大约 2.0µg/kg/天
        • 老年患者则需要较低的剂量，大约 1.0µg/kg/天
        • 妊娠时的替代剂量需要增加 30-50%
        • 甲状腺癌术后的患者需要大剂量替代2.2µg/kg/天
    • 治疗初期，每间隔4-6周测定激素指标（重新建立下丘脑-甲状腺轴平衡）
      • TSH是最敏感指标
    • 治疗达标后，需要每6-12个月复查一次激素指标
    • 小于50岁，既往无心脏病可尽快达完全替代剂量，50岁以上用药前要常规检查心脏状态。
    • 缺血性心脏病者起始剂量宜小，调整剂量宜慢，防止诱发和加重心脏病。
  • 亚临床甲减的处理
    • 本病的主要危害是
      • 进展为临床甲减
      • 促进动脉粥样硬化发生、发展
      • 妊娠期亚临床甲减影响后代神经智力发育
    • 目前认为在下述情况需要给予L-T4治疗
      • 血清TSH>10mU/L
      • 高脂血症
  • 粘液水肿性昏迷的处理
    • 1. 补充甲状腺激素:
      • 首选T3（liothyronine）静脉注射
      • 至病人清醒后改为口服
    • 2. 保温,供氧,保持呼吸道通畅
    • 3. 氢化可的松200-300mg/d 持续静滴, 清醒逐减
    • 4. 适量补液，入水量不宜过多
    • 5. 控制感染,治疗原发病
• 补充
  • 在内分泌系统中属于由内分泌腺体破坏而导致的功能减低的疾病有：I型糖尿病、桥本氏甲状腺炎、Addison病
  • 桥本氏甲状腺炎与亚甲炎的鉴别
    • 亚甲炎
      • 急性起病、发热等全身症状
      • 甲状腺疼痛，轻、中度肿大，中等硬度，触痛显著
      • ESR显著增快
      • 血清甲状腺激素浓度与甲状腺摄碘率呈双向分离现象
      • 强的松治疗可迅速缓解症状
    • 桥本
      • 是一种自身免疫性甲状腺炎，又称慢性淋巴细胞性甲状腺炎病理可见大量的淋巴细胞并形成淋巴滤泡
      • 本病晚期一般有甲状腺功能低下的表现