内科-内分泌系统-嗜铬细胞瘤

2022考研总分424分，西综269分，内科导图全部无偿分享。包括：嗜铬细胞瘤的概述、病理、临床表现、诊断标准、鉴别、诊断治疗。考研注定是一场一个人的修炼，但如果能找到一群志同道合的人，在漫漫备考过程中也算是一件温暖的事情啦，我是彼方学长，希望在西综学习方面与大家一起进步！

嗜铬细胞瘤

• 概述
  • 嗜铬细胞瘤起源于肾上腺髓质、交感神经节和其他部位的嗜铬组织。
    • 肾上腺外嗜铬细胞瘤称为副神经节瘤多在腹主动脉旁
  • 分泌大量儿茶酚胺，作用于肾上腺素能受体，引起以高血压及代谢紊乱为主的综合征候群，严重时并发高血压危象、休克、颅内出血、心力衰竭、心室纤颤、心肌梗死等
  • 生理基础
    • 嗜铬细胞分泌儿茶酚胺(catecholamine, CA)
      • 多巴胺(dopamine, D)，
      • 肾上腺素(adrenaline A，epinephrine E)，
      • 去甲肾上腺素(noradrenaline, NA; norepinephrine, NE)
      • 正常肾上腺髓质CA分泌量，依大小分别为E>NE>D
      • 肾上腺髓质嗜铬细胞瘤分泌NE和E, 分泌量 NE>E
      • 家族性嗜铬细胞瘤分泌E 为主
      • 肾上腺外嗜铬细胞瘤只分泌NE
        • 除主动脉旁嗜铬体之外，因为这里血流量大，仍有将NE转换为E需要的高浓度皮质醇
    • 嗜铬细胞瘤分泌的其他多肽激素及其作用
      • 老考点，多年未考了
      • 舒血管肠肽、P物质 — 面部潮红
        • 屁屁红，舒血管面部红
      • 阿片肽、生长抑素 — 便秘
        • 阿姨便秘
      • 血管活性肠肽、血清素、胃动素 — 腹泻
        • 活性肠肽、清理、胃动起来
      • 神经肽Y —血管收缩、面色苍白
        • V-I收缩了
      • 舒血管肠肽、肾上腺髓质素(最强舒血管物质之一） — 低血压、休克
    • 肾上腺素能受体(adrenergic receptor)的功能
      • 去甲肾上腺素能优势
        • α1 AV收缩、BP上升、瞳孔扩大
        • α2 位于交感神经突触前体，抑制NA释放
          • 负反馈
      • 肾上腺素能优势
        • β2 平滑肌松弛、A血管扩张；交感神经突触释放NA
      • 两者作用相当
        • β1 HR上升、CO增加、脂肪分解
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• 病理
  • 嗜铬细胞瘤80％～90%位于肾上腺
  • 80%以上为单侧腺瘤；双侧腺瘤约为10%
  • 单侧肾上腺腺瘤＋肾上腺外腺瘤约为10%
  • 90%为良性，恶性约10%
  • 肾上腺外嗜铬细胞瘤
    • 腹主动脉旁(约10%～15%)、肾门、肾上极、肝门区、肝-下腔静脉之间、胰头部、髂窝或附近、血管旁(直肠后、卵巢、膀胱内)
    • 胸腔后纵膈、左右腰椎旁间隙、腹腔神经丛
    • 颈部、颅内
  • 肾上腺肿瘤中最大。重量数克至数公斤不等良性嗜铬细胞瘤，包膜完整，表面光滑，呈棕红色，切面呈颗粒状，瘤体中可有囊性变及出血
  • 显微镜观：
    • 细胞呈多边形，可有梭形双核等，细胞大小不一，直径在15～45μm，排列紧密，
    • 胞浆内富含颗粒，易被重铬酸钾(potassium dichromate) 染色。
    • 恶性者有包膜浸润，细胞排列不规则，有细胞分裂象，血管内有癌栓或有远处转移等
• 临床表现
  • 一、心血管系统表现
    • 1. 高血压
      • 1.阵发性高血压型　
        • 本病特征性表现,发生率约45％,平时血压正常。发作时(以分泌NA为主者) BP:200～300mmHg/130～180mmHg
        • 重要症状: 剧烈头痛、面色苍白、大汗淋漓、心动过速
          • 头痛、心悸、多汗三联征对诊断有重要意义
        • 其他表现: 恐惧、恶心、呕吐、胸闷、胸痛或腹痛、视力模糊, 重者心衰、肺水肿、脑溢血等
        • 发作终止后反跳性迷走神经兴奋：两颊皮肤潮红、全身发热、流涎、瞳孔缩小等
        • 发作时间：数秒钟或数分钟，1～2小时至数十小时
        • 发作频率：数月一次或一日数次。发作渐频、时间渐长趋势。最终可成持续性高血压
        • 诱因：精神刺激、弯腰、排便、排尿、触摸腹部，按压肿块、麻醉诱导期、药物(组胺、胍乙啶、胰升血糖素、胃复安、三环类抗抑郁药)等
      • 2. 持续性高血压　约50%
        • 特点：持续性高血压伴阵发性加剧有以下情况要考虑嗜铬细胞瘤：
        • 常用降压药：神经节阻断剂（胍乙啶）、利血平、β肾上腺素能阻断剂、肼苯哒嗪等效果不佳，而钙离子拮抗剂、硝普钠、α-受体阻断剂有效
        • 交感神经过度兴奋如出汗、心动过速
        • 高代谢状况如低热、体重下降、一过性高血糖
    • 2. 直立性低血压
      • 长期过量CA，血容量不足
      • 长期交感刺激，肾上腺素能受体敏感性降低，维持站立位血压的反射性血管张力下降
    • 3. 低血压、休克或高血压与低血压交替
      • 1. 肿瘤骤然出血、坏死，CA释放骤减或停止
      • 2. 大量儿茶酚胺引起严重心律失常或心衰，致心排出量锐减
      • 3. 过度分泌肾上腺素兴奋β2-受体，周围血管扩张
      • 4. 血管强烈收缩，组织缺氧，微血管通透性增加，血浆外渗，有效血容量降低，血压下降
      • 5. 肿瘤分泌舒血管肠肽、肾上腺髓质素致血压下降
    • 4. 心脏表现
      • 儿茶酚胺性心肌病伴心律失常（期前收缩），或心肌退行性变、坏死；病人可因心肌损害发生心力衰竭，或因持续性高血压导致高血压性心肌肥厚、心脏扩大、心衰、非心源性肺水肿。心电图可出现穿壁性心肌梗死图形
  • 二、代谢紊乱
    • 1. 基础代谢率增高：
      • 肾上腺素可作用于中枢神经及交感神经系统控制下的代谢过程，使病人耗氧量增加，代谢亢进可引起发热、消瘦
    • 2. 血糖升高：
      • 儿茶酚胺为升糖激素，可加速肝糖原分解，抑制胰岛素分泌，糖异生加强，引起高血糖，糖耐量减退等
    • 3. 脂代谢紊乱：
      • 脂肪分解加速，游离脂肪酸增高
    • 4. 低钾血症：
      • CA促使钾进入细胞内（高代谢，钠泵活跃）及促进肾素、醛固酮分泌
      • 儿茶酚胺激活交感神经系统促进肾素和醛固酮分泌
    • 5. 也可出现高钙血症
      • 可能因为肿瘤分泌甲状旁腺激素相关蛋白所致
  • 三、其他表现
    • 消化道症状：
      • 交感系统抑制胃肠道
      • 儿茶酚胺可使胃肠壁内血管发生增值性及闭塞性动脉内膜炎，可造成肠坏死、出血、穿孔
      • CA使肠蠕动及张力减弱可引起便秘甚至肠扩张
      • 胆囊收缩减弱，Oddi括约肌张力增高、引起胆汁潴留、胆结石发生率较高
      • 腹部包块：少数病人（约5%～10%）腹部可扪及包块，触及时应注意可能诱发高血压，恶性嗜铬细胞瘤可转移到肝引起肝大
    • 泌尿系统：
      • 病情长病情重者可发生肾功能减退
      • 膀胱内嗜铬细胞肿瘤排尿时常引起高血压，可出现膀胱扩张，无痛性肉眼血尿，膀胱镜检查可作出诊断
    • 血液系统：
      • 血容量减少，血细胞重新分布，周围血中白细胞增多有时红细胞也可增多
    • 伴发一些遗传性疾病
• 诊断标准
  • 一、血、尿儿茶酚胺及其代谢物测定
    • 1)香草基杏仁酸VMN
      • 儿茶酚胺代谢产物
      • 超过正常值2倍以上有诊断意义
    • 2)24小时尿儿茶酚胺测定：
      • 反映CA释放量
      • 正常值为13～42μg/24h
      • 超过正常值2倍以上有诊断意义
    • 3)血浆NMN和MN测定(为NE中间代谢产物)
      • 甲氧基肾上腺素MN、甲氧基去甲肾上腺素NMN
      • 敏感性和特异性最高
      • 超过正常值2倍以上有诊断意义
    • 阵发性发作者平时儿茶酚胺可不明显升高，而在发作后才高于正常，故需测定发作后血或尿的儿茶酚胺
      • 对比记忆：原醛症在低血钾时醛固酮升高不明显，补充钾离子后测定醛固酮
    • 4)影响因素(判断结果时参考)：
      • 可造成假阳性结果：
        • 摄入咖啡、可乐类饮料及左旋多巴、拉贝洛尔、普萘洛尔、四环素
        • 休克、低血糖、高颅内压可造成内源性儿茶酚胺增高
  • 二、药理试验
    • 激发试验用于可疑病例
      • 对于持续性高血压病人尿儿茶酚胺及代谢物明显增高，不必作药理实验
      • 对于阵发性者可考虑作胰高血糖素激发试验
        • 胰高糖素试验：胰高血糖素可刺激瘤体分泌CA。嗜铬细胞瘤上有胰高血糖素受体
        • 血压>170/110mmHg时禁此试验
        • 该药1mg静注, 注射后3分钟, CA≥注射前3倍或去甲肾上腺素上升至>2000pg/ml)可确诊
      • 试验前应配备酚妥拉明以防不测
    • 阻滞试验: 适用于血压 > 170/110mmHg者
      • 课本上没有内容，题目中出现
      • 酚妥拉明(肾上腺素能受体阻滞剂) 试验：
      • Regitin 1～5mg, iv, 每分钟测一次BP, 连续20分钟
      • 注射后2分钟内, BP下降>35～30mmHg/25～20mmHg，维持3～5分钟，有助于诊断
      • 病程较长或合并肾动脉硬化时血压下降不明显（并发了肾性高血压)，可呈假阴性
  • 三、定位诊断
    • 肾上腺B 超：肿瘤>1cm者，检出阳性率较高
    • 肾上腺CT：90% 肿瘤可定位，
      • 静脉造影剂可引发高血压，需先用α受体阻滞剂
    • MRI：可显示肿瘤与周围组织的关系及某些组织学特征，有助于鉴别嗜铬细胞瘤和肾上腺皮质肿瘤
    • 131I-MIBG造影：131I间位碘苄甲基胍可被瘤体特异性摄取、浓集；适用于转移性、复发性或肾上腺外肿瘤
    • 静脉导管术：肾上腺静脉造影并分段取血测总儿茶酚胺浓度差别，有助于确定肿瘤部位
    • 膀胱镜：疑为肾上腺外嗜铬细胞瘤时,可发现膀胱内肿瘤
    • 本病需与中枢性交感神经兴奋性增高引起的高血压相鉴别，后者血尿儿茶酚胺升高也可出现心悸多汗焦虑等症状，需要做可乐定抑制试验以鉴别儿茶酚胺是来自交感神经还是嗜铬细胞瘤
• 鉴别诊断
  • 原发性高血压：无交感神经过度兴奋表现，口服常用降压药有效
  • 醛固酮增多症：有低血钾，有神经肌肉障碍：下肢无力，肾脏表现：多尿、口渴夜尿增多
  • 肾动脉狭窄导致高血压：难以控制的高血压，常在体检时于上腹部或背部肋脊角处闻及血管杂音
  • 冠心病 心绞痛
    • 胸前区压榨性疼痛
  • 甲状腺机能亢进症
    • TSH T3T4
• 治疗
  • 高血压危象抢救：
    • ①立即静脉缓慢推注酚妥拉明1-5mg；
    • ②当血压下降至160/100mmHg左右即停止推注；
      • 对比记忆：围手术期血压控制在160/100mmHg
      • 高血压危象2-6小时内也是降到160/100即可 1-2天内降至正常
    • ③继之以10-15mg溶于5%葡萄糖生理盐水500ml中缓慢静脉滴注 ；也可舌下含服钙通道阻滞药硝苯地平10mg，以降低血压。
      • 防止血容量不足
  • 术前药物治疗
    • 目的：使血压下降，减轻心脏负担，并使原来缩减的血管容量扩大。
    • 常用：酚卞明——非选择性α受体抑制剂（半衰期36h）
      • 不良反应：直立性低血压、鼻粘膜充血
    • 替代：哌唑嗪、多沙唑嗪——选择性α1受体抑制剂
    • 时间：不能少于2周，用至术前一日。
    • 注意：β受体阻断药——适用于有心动过速或心律失常者；必须 先用α受体阻断药降低血压。如单独用β，阻断β受体介导的舒血管效应而使α受体介导的缩血管效应相对兴奋导致血压升高，甚至发生肺水肿
  • 手术治疗
    • 术前准备：酚妥拉明至少使用2周
    • 要有经验的外科医生和麻醉师主持
    • 肿瘤被切除后血压一般降至90 60mmhg
      • (1)及时补充血容量(血浆或全血)
      • (2)必要时静脉滴注适量NE
        • 但不可用缩血管药来代替补充血容量
    • 术后一月左右, 血压以及CA可能不正常, 注意观察
      • ①术后应激状态
      • ②原来体内储存的儿茶酚胺较多
      • ③合并原发性高血压
      • ④ 儿茶酚胺长期增多损伤血管