内科-血液系统-多发性骨髓瘤

2022考研总分424分，西综269分，内科导图全部无偿分享。包括：定义、病因和发病机制、分型、临床表现、实验室检查、诊断、治疗。考研注定是一场一个人的修炼，但如果能找到一群志同道合的人，在漫漫备考过程中也算是一件温暖的事情啦，我是彼方学长，希望在西综学习方面与大家一起进步！

多发性骨髓瘤

• 概述
  • 浆细胞病（plasma cell dyscrasia）系指克隆性浆细胞或产生免疫球蛋白的B淋巴细胞过度增殖所引起的一组疾病。
  • 包括：多发性骨髓瘤、意义未明的单克隆免疫球蛋白血症、浆细胞瘤（包括孤立性浆细胞瘤和髓外浆细胞瘤）、浆细胞白血病、华氏巨球蛋白血症、重链病 、轻链沉积病、原发性系统性轻链型淀粉样变性、POEMS综合征。
  • 多发性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是浆细胞恶性增殖性疾病。
  • 特征为：骨髓中克隆性浆细胞异常增生，分泌单克隆免疫球蛋白或其片段（M蛋白），相关器官或组织损伤。
  • 常见临床表现为：骨痛、贫血、肾功能损害、血钙增高、感染。
• 病因和发病机制
  • 病因不明
  • 可能因素：遗传、电离辐射、化学物质、病毒感染、抗原刺激等。
  • 遗传学的不稳定性：是其主要特征，表现为明显多变的染色体异常核型。。
• 临床表现
  • （四）高钙血症
    • 1.表现：食欲不振、呕吐、乏力、意识模糊、多尿或便秘等。
    • 2.发生机制：溶骨性改变，肾功能不全。
  • （一）骨骼损害
    • 1.表现：骨痛为常见症状，以腰骶部最多见，其次为胸部和下肢。可发生病理性骨折。
    • 2.机制：破骨细胞和成骨细胞活性失衡。
  • （二）贫血
    • 常见，多为轻、中度贫血，与骨髓瘤细胞浸润抑制造血、肾功能不全等有关。
  • （五）感染
    • 正常免疫球蛋白及中性粒细胞减少，免疫力下降，容易发生各种感染甚至败血症。 病毒感染以带状疱疹多见。
    • 是产生了不少抗体，但都是单克隆性的，不管用啊
  • （七）出血倾向
    • 1.常见表现：鼻出血、牙龈出血、皮肤紫癜。
    • 2.发生机制：
      • ①血小板减少，且M蛋白包在血小板表面，影响血小板的功能。
      • ②凝血障碍： M蛋白与纤维蛋白单体结合；M蛋白可直接影响凝血因子的活性。
      • ③血管壁因素：高免疫球蛋白血症和淀粉样变性损伤血管壁。
  • （三）肾功能损害
    • 1.表现：蛋白尿、血尿、管型尿和急、慢性肾衰竭。
    • 2.急性肾衰竭常见原因：脱水、感染、静脉肾盂造影。
    • 3.慢性肾衰竭的原因：
      • ①游离轻链（本周蛋白）沉积在肾小管上皮细胞胞质内；使肾小管细胞变性、功能受损，蛋白管型阻塞则导致肾小管扩张
      • ②高血钙；
      • ③尿酸过多；
      • ④肾脏淀粉样变性，高黏滞综合征和骨髓瘤细胞浸润等。
  • （六）高黏滞综合征
    • 1.表现：头昏、眩晕、眼花、耳鸣、手指麻木、视力障碍、充血性心力衰竭、意识障碍甚至昏迷
    • 2.发生机制：
      • 血清中M蛋白增多，血液黏滞性高，引起血流缓慢、组织淤血、缺氧。
      • 部分病人的M蛋白成分为冷球蛋白，出现雷诺现象。
  • （九）神经系统损害
    • 1.表现：肌肉无力、肢体麻木、痛觉迟钝等；严重者可有脊髓压迫。
    • 2.病因：包括骨髓瘤细胞浸润、肿块压迫、高钙血症、高粘滞综合征、淀粉样变性、单克隆轻链和（或）其片段的沉积等。
  • （十）髓外浸润
    • 1. 肝、脾、淋巴结和肾脏多见：肝脾肿大一般为轻度。
    • 2.其他组织：如甲状腺、肾上腺、卵巢、睾丸、肺、皮肤、胸膜、心包、消化道、中枢神经系统。
    • 3.口腔及呼吸道等软组织
  • （八）淀粉样变性
    • 少数病人可发生。
    • 常见舌体、腮腺肿大、心脏扩大、腹泻或便秘、皮肤苔藓样变、外周神经病变、肝肾功能损害等。
    • 心肌淀粉样变性可猝死。
• 实验室和其他检查
  • 血象
    • 多为正常细胞正色素性贫血，红细胞呈缗钱状排列。
      • 球蛋白增多血沉加快，胆固醇、球蛋白、纤维蛋白原 荡秋千
    • 白细胞总数正常或减少，晚期可见大量浆细胞。
    • 血小板计数多正常，有时可减少。
  • 骨髓
    • 骨髓中浆细胞异常增生，大小形态不一，成堆出现，可见1～4个核仁，可见双核或多核浆细胞。
  • 血M蛋白鉴定
    • 血清中出现M蛋白是本病的突出特点，常用以下方法检测分型：
    • ①血清蛋白电泳；
    • ②免疫球蛋白定量；
    • ③血清总蛋白、白蛋白定量检测；
    • ④轻链定量，轻链κ/λ比值；
    • ⑤血清免疫固定电泳；
    • ⑥血清游离轻链定量及受累与非受累游离轻链的比值。
  • 尿液检查
    • 尿常规可出现蛋白尿、血尿和管型尿。
    • 24小时尿轻链、尿免疫固定电泳检测。
    • 约半数病人尿中出现本周蛋白（Bence Jones protein）。
    • 本周蛋白即从病人的肾脏排出的轻链，为κ链或λ链。
  • 影像学检查
    • 骨病变X线表现
      • ①典型为圆形、边缘清楚如凿孔样的多个大小不等的溶骨性损害，常见于颅骨、盆骨、脊柱、股骨、肱骨等处。
      • ②病理性骨折。
      • ③骨质疏松，多在脊柱、肋骨和盆骨。
  • 血液学检查
    • 1.血钙、磷、碱性磷酸酶测定
    • 2.血清β2-微球蛋白
    • 3.血清总蛋白、白蛋白
    • 4.C-反应蛋白（CRP）和血清乳酸脱氢酶（LDH）
    • 5.肌酐（Cr）和尿素氮（BUN）
  • 细胞遗传学
    • FISH敏感性好。 del（13）、亚二倍体、t（4；14）、del（17p）、t（14；16）、t（14；20）等提示预后差。
• 诊断标准、分型、分期与鉴别诊断
  • 诊断标准
    • 需满足以下第1条及第2条，加上第3条中任何1项
    • 1.骨髓单克隆浆细胞比例≥10%和（或）组织活检证明有浆细胞瘤
    • 2.血清和（或）尿出现单克隆M蛋白
    • 3.骨髓瘤引起的相关表现
      • （1）靶器官损害表现(CRAB)
        • 1）[C]校正血清钙＞2.75 mmol/L
        • 2）[R]肾功能损害（肌酐清除率＜40ml/min 或肌酐＞177μmol/L）
        • 3）[A]贫血（血红蛋白低于正常下限20g/L或＜100g/L）
        • 4）[B]溶骨性破坏，通过影像学检查（X线片、CT或PET/CT）显示1处或多处溶骨性病变
      • （2）无靶器官损害表现，但出现以下1项或多项指标异常（SLiM）
        • 1）[S]骨髓单克隆浆细胞比例≥60%
        • 2）[Li]受累/非受累血清游离轻链比≥100
        • 3）[M]MRI检查出现＞1处5mm以上局灶性骨质破坏
    • 无症状性骨髓瘤需满足以下第3条，加上第1条和/或第2条
      • 1.血清单克隆M蛋白≥30g/L或24 h尿轻链≥0.5g
      • 2.骨髓单克隆浆细胞比例10%～60%
      • 3.无相关器官及组织的损害（无SLiM、CRAB等终末器官损害表现，及淀粉样变性）
  • 分型
    • 根据异常增殖的免疫球蛋白类型分为IgG（最多见）、IgA、IgD、IgM、IgE型、轻链型、双克隆型及不分泌型 每一种分为κ型和λ型
  • 分期
    • DS分期
      • I期
        • 满足以下所有条件:
          • 2.血清钙≤2. 65mmol/L(11. 5mg/dl);
            • C
          • 4.血清或尿骨髓瘤蛋白产生率低:1)IgC<50g/L;2)IgA<30g/L;3)本周蛋白<4g/24h
            • R
          • 1.血红蛋白>100g/L;
            • A
          • 3.骨骼X线片:骨骼结构正常或骨型孤立性浆细胞瘤;
            • B
      • II期
        • 不满足I期和II期的
      • III期
        • 满足以下1个或多个条件
          • 2.血清钙>2. 65mmol/L(11. 5mg/dl) ;
          • 4.血清或尿骨髓瘤蛋白产生率高:1)IgG>70g/L;2)IgA>50g/L;3)本周蛋白> 12g/24h
          • 1.血红蛋白<85g/L;
          • 3.骨骼检查中溶骨病变大于3处;
      • 亚型
        • A亚型
          • 肾功能正常,肌酐清除率>40ml/ min或血清肌酐水平<177 umol/L(2.0mg/dl)
        • B亚型
          • 肾功能不全,肌酐清除率≤40m/min或血清肌酐水平≥177μmol/L(2.0mg/ d)
    • 国际分期
      • ISS的标准
        • I
          • 血清β2 _微球蛋白<3.5mg/L,白蛋白≥35g/L
        • II
          • 介于I期和I期之间
        • III
          • 血清β2微球蛋白≥5.5mg/L
      • R-ISS的标准
        • I
          • ISS I期和非细胞遗传学高危同时LDH水平正常
        • II
          • 介于R-ISSI期和I期之间
        • III
          • ISSI期同时细胞遗传学高危*或者LDH水平高于正常
  • 鉴别诊断
    • 1.反应性浆细胞增多症。
    • 2.意义未明的单克隆免疫球蛋白血症（MGUS）。
    • 3.华氏巨球蛋白血症（WM）。
    • 4.AL型淀粉样变性。
    • 5.引起骨痛和骨质破坏的疾病。
• 治疗
  • 治疗原则
    • 1.对有症状的MM应采用系统治疗，包括诱导、巩固治疗（含干细胞移植）及维持治疗。
    • 2.对适合自体移植的病人，诱导治疗中避免使用干细胞毒性药物。
    • 3.无症状骨髓瘤：暂不推荐治疗。
  • 有症状骨髓瘤的治疗
    • 1.诱导治疗：年龄、体能及共存疾病状况决定病人是否适合造血干细胞移植；移植候选病人诱导治疗不宜长于4～6个疗程。
      • 初始治疗
        • 硼替佐米（万珂）＋地塞米松
      • 不适合移植
        • 美法仑
        • 泼尼松
        • 沙利度胺
        • MPT孟婆汤
    • 2.自体造血干细胞移植：肾功能不全及老年并非移植禁忌证；早期移植无时间生存期更长。
    • 3.巩固治疗：诱导治疗或移植后获最大疗效的病人，可采用原诱导方案短期巩固治疗2～4个疗程。
    • 4.维持治疗：硼替佐米、来那度胺、沙利度胺单药或联合糖皮质激素。
    • 5.异基因造血干细胞移植：年轻、高危、复发难治病人可考虑。
    • 6.支持治疗：骨病、高钙血症、肾功能不全、贫血、感染、凝血/血栓、高黏滞血症等的治疗。