导图社区 内科-血液系统-ITP紫癜性疾病
2022考研总分424分,西综269分,内科导图全部无偿分享。包括:原发免疫性血小板减少症ITP的定义、发病机制、临床表现、实验室检查、诊断、治疗。考研注定是一场一个人的修炼,但如果能找到一群志同道合的人,在漫漫备考过程中也算是一件温暖的事情啦,我是彼方学长,希望在西综学习方面与大家一起进步!
编辑于2022-04-16 09:38:09紫癜性疾病
原发免疫性血小板减少症ITP
定义
既往也称特发性血小板减少性紫癜,是一种获得性自身免疫性疾病
该病的发生是由于病人对自身血小板抗原免疫失耐受,产生体液免疫和细胞免疫介导的血小板过度破坏与血小板生成受抑,导致血小板减少,伴或不伴皮肤黏膜出血。
本节主要讲述成人ITP。ITP的发病率为(5~ 10)/10万人口,男女发病率相近,育龄期女性发病率高于男性,60岁以上人群的发病率为60岁以下人群的2倍,且出血风险随年龄增长而增加。
发病机制

体液免疫和细胞免疫介导的血小板过度破坏
50%-70%的ITP病人血浆和血小板表面可检测到一种或多种的抗血小板糖蛋白自身抗体,自身抗体致敏的血小板被单核巨噬细胞系统吞噬破坏
是IgG,不完全抗体,需要与细胞结合后通过单核巨噬细胞系统吞噬,igM是完全抗体与细胞结合后可直接激活补体系统破坏细胞
体液免疫
病人的细胞毒T细胞可直接破坏血小板
细胞免疫
体液免疫和细胞免疫介导的巨核细胞数量和质量异常,血小板生成不足。
自身抗体损伤巨核细胞或抑制巨核细胞释放血小板
CD8细胞毒T细胞可以抑制巨核细胞凋亡,使血小板生成障碍
临床表现
急性ITP
血小板下降的急、幅度大
儿童多见
1-2周前有上呼吸道感染病史
皮肤瘀点、鼻出血、牙龈出血、口腔粘膜及舌出血常见
血小板低于20可出现内脏出血
无脾大
血小板小于20
骨髓巨核细胞数量轻度增加或正常
骨髓巨核细胞发育明显障碍
急,机体代偿不来
慢性ITP
血小板下降的慢、幅度较大
成人多见
主要考察的就是成人ITP
起病隐匿
反复的皮肤黏膜出血如瘀点、紫癜、瘀斑以四肢远侧端多见及外伤后止血不易,鼻出血牙龈出血月经过多常见
题目干扰项:四肢对称分布紫癜是单纯型过敏性紫癜
一般无肝脾淋巴结肿大,不到3%病人因反复发作脾可轻度肿大
脾⑴大小(size):“三线”、“三度”
脾肿大的测量: “三线”(问题:简述脾肿大的测量标准。) 第 I 线(甲乙线):左锁骨中线与左肋缘交点至脾下缘 第II线(甲丙线):左锁骨中线与左肋缘交点至脾最远点的距离 第III线(丁戊线):脾右缘与前正中线的距离(±) 脾肿大的分度:“三度” (问题:简述脾肿大的分度标准。) 轻度:深吸气脾下缘不超过肋下2cm; 中度:深吸气脾下缘超过肋下2cm; 高度(巨脾):脾下缘超过脐水平线或前正中线。 
肝⑴大小
分别测量肝下缘至右肋缘和剑突的距离(cm) 正常: 一般肋缘下触不到; 深吸气时肋缘下<1cm,剑突下<3cm ; 瘦高者剑突下可达5cm,但不超过剑突根部至脐距离的中、上1/3处。 超出正常范围包括: 1.肝脏下移:肝脏质地柔软,表面光滑,无压痛,肝上界也相应降低。 考虑:内脏下垂、肺气肿、右侧大量胸水 2.肝肿大:上界正常或升高 弥漫性:肝炎、肝淤血、脂肪肝、早期肝硬化、布--加综合征、白血病、血吸虫病 局限性:肝脓肿、肝囊肿、肝肿瘤 用叩诊法可鉴别以上两种 这个肝脏下移容易忽视
血小板体积相比较而言非常小,对于巨噬细胞的吞噬来说没什么压力,不会造成功能亢进导致脾亢脾大
严重内脏出血少见,因为血小板没有那么低
血小板在50左右
骨髓巨核细胞数量显著增加
血小板少,机体不得可劲造吗
骨髓巨核细胞发育轻度障碍
但是他产生巨核细胞都被阻挡在了颗粒型巨核细胞无法向下继续分化为产板型血小板
慢,机体在代偿
黏膜出血以鼻出血、牙龈出血或口腔黏膜血泡多见
提示颅内出血风险
口腔黏膜出血
黏膜(如口腔黏膜)的出血性血疱有时被称为湿性紫癜,该发现更被常认为是较严重出血的预测因素,新发湿性紫癜应提示重新评估血小板计数及是否需要治疗ITP
视物模糊(眼底出血)
全身多部位广泛出血
实验室检查
血常规
血小板计数减少,平均体积偏大,可有程度不等的正常细胞或小细胞低色素性贫血。
出凝血及血小板功能检查
凝血功能正常,出血时间BT延长,血块收缩不良,束臂试验阳性;血小板功能一般正常
少但功能正常,活下来的都是勇士,少是因为被免疫系统灭掉的多,但是剩下的都是正常的
1998N61A血小板第三因子活性降低见于血小板无力症,ITP患者中P53一般正常
骨髓象
确诊首选检查
骨髓巨核细胞数正常或增加,巨核细胞发育成熟障碍,幼稚巨核细胞增加,产板型巨核细胞显著减少(<30%);红系、粒系及单核系正常。
确诊首选
2022.54题
血清学检查
血浆TPO水平正常或轻度升高;
约70%的病人抗血小板自身抗体阳性PAIg;
血小板相关补体PAC3
部分病人可检测到抗心磷脂抗体、抗核抗体;
伴自身免疫性溶血性贫血病人(Evans综合征)占温抗体型溶贫的10%-20%,Coombs实验可阳性,血清胆红素水平升高。
因为温抗体型的免疫性溶贫也是IgG
Evans综合征=温抗体型溶贫+免疫性血小板减少
诊断
诊断要点
至少2次检查血小板计数减少,血细胞形态无异常。
体检脾脏一般不增大。
骨髓检查巨核细胞数正常或增多,有成熟障碍。
排除其他继发性血小板减少症。
鉴别诊断
1.假性血小板减少症。
2.继发性血小板减少症:
再生障碍性贫血;
白血病;
系统性红斑狼疮;
骨髓增生异常综合症MDS;
三系减低
脾功能亢进;
药物性免疫性血小板减少等。
分型及分期
1.新诊断的ITP 指确诊后3个月以内的ITP病人。
2.持续性ITP 指确诊后3~12个月血小板持续减少的ITP病人。
确诊后的前三个月治疗没啥效果
3.慢性ITP 指血小板减少持续超过12个月的ITP病人。
4.重症ITP 指血小板<10×109/L,且就诊时存在需要治疗的出血症状或常规治疗中发生新的出血症状,需要采用其他升高血小板药物治疗或增加现有治疗的药物剂量。
5.难治性ITP 指满足以下3个条件的病人:脾切除后无效或者复发;脾切除后仍需要治疗以降低出血的危险;除外其他原因引起的血小板减少症,确诊为ITP。
治疗
I. 治疗目的:
使病人血小板计数提高到安全水平,降低病死率
II. 一般治疗
1.出血严重者应注意休息;
2.血小板低于20×109/L者,严格卧床,避免外伤;
3.给与局部或静脉止血药。
III. 观察
1.血小板≥30×109/L, 无出血表现,不需治疗;
2.有增加出血风险危险因素者酌情给与治疗;
3.有出血症状者,无论血小板减少程度如何,都应积极治疗。
IV. 新诊断病人的一线治疗
1. 糖皮质激素治疗
一般为首选治疗,近期有效率约80%,毕竟是个免疫性疾病最好的办法就是抑制免疫(体液免疫和细胞免疫)
(1)泼尼松:起始剂量1.0mg/(kg·d),病情稳定后尽快减至最小维持量(≤15mg/d),如治疗4周无效,应迅速减量至停用。
(2)口服大剂量地塞米:40mg/d×4天,不需减量和维持,无效者可在半个月后重复1疗程。
作用机制
①减少自身抗体生成及减轻抗原抗体反应;
②抑制单核-巨噬细胞系统对血小板的破坏;
这是其主要作用:因为血小板的减少就是由于巨噬细胞的吞噬啊
③改善毛细血管通透性;
血小板上升前出血症状就可通过毛细血管通透性降低而得到改善
这样表示ITP的出血的机制中有毛细血管通透性的增高题目中也有体现:1998N61A
④刺激骨髓造血及血小板向外周血的释放等”
红中板多酸淋少
特点:停药后易复发,复发时再用仍有效,影响胎儿发育,妊娠期不可以应用
2. 静脉输注丙种球蛋白(IVIg)
剂量0.4g/(kg·d)×5d或1.0g/(kg·d)×2d,IgA缺乏、糖尿病和肾功能不全者慎用。
适应症:
①ITP的紧急治疗;
②不能耐受糖皮质激素治疗的病人;
③脾切除术前准备;
④妊娠或分娩前;
⑤部分慢作用药物发挥疗效之前。
作用机制
封闭单核巨噬细胞系统的Fc受体、抗体中和和免疫调节有关
饱和性封闭,丙种球蛋白与Fc受体结合后,巨噬细胞不能再与有抗体结合的血小板接触
V. 二线治疗
1. 药物治疗
适应症:对一线治疗无效或需要较大剂量糖皮质激素(>15mg/d)才能维持的病人。
常用药物
①促血小板生成药物:如重组人血小板生成素rhTPO、艾曲波帕及罗米司亭;
②抗CD20单克隆抗体(利妥昔单抗);
B系特异性表达
可清除体内B淋巴细胞,减少抗血小板抗体的形成
③免疫抑制药物:如长春碱类、
环孢素A、硫唑嘌呤、环磷酰胺等;
题目中提到:长春新碱可能有促进血小板生成和释放的作用,使用:每周一次,缓慢静脉滴注
④达那唑。
2. 脾切除
适应症
①正规糖皮质激素治疗4~6周无效;
病程迁徙6个月以上
②强的松治疗有效,但维持量>30mg/d;
5mg是一片
③有使用糖皮质激素禁忌症者。
注意事项 术前2周接种多价肺炎双球菌疫苗、流感嗜血杆菌和和脑膜炎双球菌二联疫苗。术后每5年重复接种肺炎双球菌疫苗,每年接种流感疫苗
VI. 急症处理
适应证:伴消化、泌尿生殖系统、中枢神经系统或其他部位的活动性出血或需要急诊手术的重症ITP病人(PLT<10×109/L)。
血小板30以上不管,20以下严格制动,10以下急症处理
处理方案
1. 血小板输注;
2. 静脉输注丙种球蛋白(IVIg) 剂量及用法同上;
3. 大剂量甲泼尼龙1.0 g/d,静脉滴注,3~5天为一疗程;
4. 促血小板生成药物;
5. 重组人活化因子Ⅶ(rhFⅦa) 用于出血较重、以上治疗无效者。
注 :病情危急者可联合应用以上治疗措施