内科-风湿病-干燥综合征

2022考研总分424分，西综269分，内科导图全部无偿分享。包括：干燥综合征的概述、病因和发病机制、病理、临床表现、实验室及其他检查、诊断、治疗。考研注定是一场一个人的修炼，但如果能找到一群志同道合的人，在漫漫备考过程中也算是一件温暖的事情啦，我是彼方学长，希望在西综学习方面与大家一起进步！

干燥综合征

• 概述
  • 概念
    • 原发性干燥综合征（primary Sjögren syndrome，pSS）是一种以侵犯泪腺、唾液腺等外分泌腺体、B淋巴细胞异常增殖、组织淋巴细胞浸润为特征的弥漫性结缔组织病。临床上主要表现为干燥性角结膜炎和口腔干燥症，还可累及内脏器官。
  • 流行病学
    • 估测我国pSS的患病率为0.29％～0.77％，好发年龄为30～60岁
    • 老年人的患病率为2％～4.8％
    • 女性多见，男女比为1∶9~1∶10
• 病因和发病机制
  • 遗传易感性：HLA-DRB1 * 0301、DQA1 *0501、DQB1 * 0201单倍体型
  • 病毒感染： 易感人群感染某些病毒后，如EB病毒可以诱发自身免疫性反应
  • 免疫异常： T细胞减少，B细胞过度增值是pss病人免疫异常的最突出特点；异常增值的B细胞分化为浆细胞，产生大量免疫球蛋白及自身抗体（尤其是抗SSA和抗SSB抗体）；
  • 除自身免疫反应外，pSS还伴有明显的炎症过程，细胞因子和炎症因子造成组织损伤，尤其在外分泌腺体
• 病理
  • 唾液腺和泪腺为代表的外分泌腺受累，表现为腺体导管扩张、狭窄及腺体间质大量淋巴细胞浸润、小唾液腺上皮细胞破坏和萎缩。
  • 其他外分泌腺体也出现类似表现
    • 如皮肤、呼吸道和阴道黏膜
    • 胃肠道胆小管、胰腺导管
    • 肾小管
      • 远端肾小管受到免疫攻击，泌酸下降，钠离子重吸收减少导致钠离子排出增多
      • 肾小管处钾离子代偿性与钠离子更多交换，导致低钾血症引起低钾性麻痹
• 临床表现
  • 局部表现：
    • 1. 口腔干燥症：
      • 口干、频繁饮水、进干食需水送服
      • 舌痛、干裂、舌乳头萎缩、呈“镜面舌”
        • 对比记忆：巨幼贫牛肉样舌
      • 猖獗龋齿、牙齿变黑及片状脱落，最终只留残根，是本病的特征之一
      • 唾液腺炎：腮腺炎最常见，约50%有间歇性腮腺肿痛，累及单侧或双侧，可自行消退，持续肿大警惕恶性淋巴瘤
        • 少数病人有颌下腺、舌下腺肿大
      • 记忆:口干舌燥、牙坏腺肿
    • 2. 干燥性角结膜炎：
      • 眼干涩、异物感、磨砂感、
      • 少泪，泪腺肿大、眼睑肿胀
      • 角膜溃疡
  • 系统表现：
    • 皮肤黏膜：
      • 特征性的高出皮面的紫癜样皮疹
        • 米粒大小、边界清楚、压之不褪色，分批出现，反复发作者可遗留色素沉着
        • 多见于下肢，与高球蛋白、冷球蛋白血症有关
      • 还可有荨麻疹样皮疹、结节红斑
    • 肌肉骨骼：
      • 多数可有关节痛，关节破坏者少见；
      • 少数患者可有肌炎表现
    • 呼吸系统
      • 上呼吸道： 鼻干、干燥性咽喉炎，
      • 下呼吸道：干燥性气管/支气管炎；肺大疱；间质性肺炎
    • 消化系统：
      • 黏膜层外分泌腺体破坏
      • 食道黏膜萎缩、萎缩性胃炎
      • 慢性腹泻
      • 并发免疫性肝病
      • 亚临床胰腺炎
      • 是返流性食管炎的病因之一
    • 肾
      • 远端肾小管受累： 肾小管酸中毒引起的周期性低钾性麻痹，严重者出现肾钙化、肾结石、肾性尿崩症及肾性骨病 ；近段小管较少受累
        • 肾小管泌酸障碍，酸都积存在了肾小管里导致肾小管酸中毒
        • 皮质集合管H泵功能减退钾离子钠钾交换增多排出增多导致低血钾
        • 肾小管遭到损害，可出现夜尿增多
        • 低钾性麻痹：甲亢、原醛症、干燥综合征
      • 肾小球损害: 与淀粉样变、免疫复合物沉积、药物不良反应有关
    • 血液系统：
      • 白细胞减少或/和血小板减少；
      • 发生淋巴瘤的危险较普通人群高近40倍，多为大B细胞来源的非霍奇金淋巴瘤
      • 甲状腺疾病：
      • 甲状腺功能异常；自身免疫性甲状腺炎
    • 甲状腺疾病：
      • 甲状腺功能异常；自身免疫性甲状腺炎
    • 神经系统：
      • 周围和中枢神经系统均可受累 周围神经损害多见
      • 偏瘫、横断性脊髓炎
      • 无菌性脑膜炎、视神经脊髓炎
      • 多发性硬化
• 实验室及其他检查
  • 血尿常规及其他常规检查
    • 血常规：轻度贫血、白细胞减低、血小板减少
      • 三系低
      • 20%的病人出现贫血,多为正细胞正色素型,16%的病人出现白细胞减低,13%的病人出现血小板减少。
    • 血沉、CRP增高
      • 60%~70%病人血沉增快、C反应蛋白增高。
    • 氯化铵负荷试验阳性（亚临床肾小管酸中毒）
      • 通过氯化铵负荷试验可发现约50%的病人有亚临床肾小管酸中毒。
  • 自身抗体
    • 80%以上ANA阳性，抗SSA、抗SSB抗体阳性率分别为70%和40%，前者对诊断的敏感性高，后者特异性较强。
      • B特异，比特币
    • 抗U1RNP抗体、抗着丝点抗体
    • 类风湿因子阳性
      • RA\SLE\PSS均可
    • 抗心磷脂抗体
    • 抗毒蕈碱受体3M3抗体
  • 高球蛋白血症
    • 多克隆性IgG升高为主，少数患者出现巨球蛋白血症
      • 类风关：IgM
      • SLE：IgG
  • 其他检查
    • 考有哪些实验，不考数据
    • 干燥性角结膜炎检测
      • ①Schirmer试验：正常为15mm/5min，≤5mm/5min则为阳性
        • 正常泪腺一天分泌0.5-0.6ml
      • ②泪膜破碎时间（BUT试验）：＜10秒为阳性
      • ③眼部染色：即OSS（ocular staining score，OSS）染色评分：
        • OSS评分≥3分即为阳性
        • OSS受试者在试验前不能使用滴眼液，5年内未行角膜手术或眼睑整容手术
    • 口干燥症相关检查
      • ①唾液流率：未经刺激唾液流量＞0.5ml/min为正常，≤0.1ml/min为阳性
        • 正常一天可分泌唾液1000-1500ml
      • ②腮腺造影：腮腺导管不规则、狭窄或扩张，碘液淤积于腺体末端呈葡萄状或雪花状
      • ③涎腺放射性核素扫描：观察99mTc化合物的摄取、浓缩和排泄
    • 唇腺活检
      • 凡淋巴细胞聚集≥50个即为1个灶，每4mm2唾液腺组织中有≥1个灶，则为组织病理学检查阳性，可作为诊断依据。
• 诊断
  • Ⅰ　口腔症状：
    • 1.每日感口干持续3个月以上
    • 2.成年后腮腺反复或持续肿大
    • 3.吞咽干性食物时需用水帮助
    • 3项中有1项或1项以上
  • Ⅱ　眼部症状：3项中有1项或1项以上
    • 1.每日感到不能忍受的眼干持续3个月以上
    • 2.有反复的沙子进眼或砂磨感觉
    • 3.每日需用人工泪液3次或3次以上
  • Ⅲ　眼部体征：下述检查任1项或1项以上阳性
    • 1.Schirmer试验（＋）（≤5mm/5min）
    • 2.角膜染色（＋）（≥4 van Bijsterveld计分法）
  • Ⅴ　唾液腺受损：下述检查任1项或1项以上阳性
    • 1.唾液流率（＋）（≤1.5ml/15min）
    • 2.腮腺造影（＋）
    • 3.唾液腺放射性核素检查（＋）
  • Ⅳ　组织学检查：下唇腺病理示淋巴细胞灶≥1个（每4mm2组织）
  • Ⅵ　自身抗体：抗SSA或抗SSB（＋）（双扩散法）
  • 鉴别诊断
    • 系统性红斑狼疮
    • 类风湿关节炎
    • 其他原因引起的口眼干：老年性腺体功能下降、糖尿病或药物所致
    • 丙型肝炎病毒感染
    • IgG4相关疾病：以血清IgG4水平升高和组织中出现表达IgG4的浆细胞为特征。
• 治疗
  • 治疗原则： 没有内脏损害者以替代和对症治疗为主，有内脏损害者则需进行免疫抑制治疗。
  • 局部治疗：保持口腔清洁；替代品如人工泪液、唾液和凝胶等可减轻局部症状；M3受体激动剂匹罗卡品可用于改善口眼干症状
  • 系统治疗：关节炎、肺间质改变、肝、肾及神经等唾液腺外表现的患者，应根据病情严重程度，予糖皮质激素、免疫抑制剂等治疗。
  • 生物制剂：CD20单克隆抗体可以抑制B细胞生成，可能有效
  • 对症处理：纠正急性低钾血症以静脉补钾为主，平稳后改为口服补钾；非甾体抗炎药对肌肉、关节疼痛有一定疗效
• 各疾病对应HLA
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  • 类风湿关节炎:HLA-DR4
  • 贝赫切特病:HLA-B5
  • 系统性红斑狼疮:HLA-DR2、HLA-DR3
  • 原发性干燥综合征:HLA-DR3、B8
  • 强直性脊柱炎:HLA-B27