导图社区 内科-风湿病-类风湿关节炎
2022考研总分424分,西综269分,内科导图全部无偿分享。包括:类风湿关节炎的概述、病因、病机、病理、临床表现、实验室和其他检查、诊断、治疗。考研注定是一场一个人的修炼,但如果能找到一群志同道合的人,在漫漫备考过程中也算是一件温暖的事情啦,我是彼方学长,希望在西综学习方面与大家一起进步!
编辑于2022-04-16 09:40:37类风湿关节炎
概述
定义
1.类风湿关节炎
是一种以侵蚀性、对称性多关节炎为主要临床表现的慢性、全身性自身免疫性疾病
基本病理改变为关节滑膜的慢性炎症、血管翳形成,并逐渐出现关节的软骨和骨破坏,最终导致关节畸形和功能丧失
流行病学特点
本病呈全球性分布,是造成人类丧失劳动力和致残的主要原因之一
RA可发生于任何年龄,80%发病于35~50岁
女性患者约2~3倍于男性
我国RA的患病率在0.32%~0.36%之间
病因病机
遗传易感性
HLA-DRB1等位基因突变
产生HLA-DR4
HLA-DR4抗原与RA有一定关联。
环境因素
一些感染如细菌、支原体和病毒等可能通过被感染激活的TB等淋巴细胞分泌致炎因子产生自身抗体影响RA
EB病毒被认为在RA的发病的机制中起到了间接作用,他是B细胞多克隆活化剂能够促使RF产生
吸烟能显著增加RA风险,与ACPA的RA更相关
免疫紊乱
RA的主要发病机制,活化的CD4阳性T细胞和MHC-II阳性的抗原提呈细胞(APC)浸润关节滑膜
关节滑膜组织的某些特殊成分或体内产生的内源性物质也可能作为自身抗原被APC提呈给活化CD4T细胞启动特异性免疫应答,导致关节炎症状
活化的B细胞、巨噬细胞及滑膜成纤维细胞作为抗原提呈及自身抗体来源细胞,在RA滑膜炎症病变的发生及演化中发挥了重要作用

病理
滑膜炎
RA的基本病理改变是滑膜炎。
急性期滑膜表现为渗出和细胞浸润。
滑膜下层小血管扩张,内皮细胞肿大、细胞间隙增大,间质有水肿和中性粒细胞浸润。
病变进入慢性期,滑膜变得肥厚,形成许多绒毛样突起,突向关节腔内或侵人到软骨和软骨下的骨质。
绒毛又名血管翳(pannus),有很强的破坏性,是造成关节破坏、畸形、功能障碍的病理基础。这种绒毛在显微镜下呈现为滑膜细胞层由原来的1~3层增生到5~10层或更多,其中大部分为具有巨噬细胞样功能的A型细胞及成纤维细胞样的B型细胞。
滑膜下层有大量淋巴细胞,呈弥漫状分布或聚集成结节状,如同淋巴滤泡。其中大部分为CD4*T细胞,其次为B细胞和浆细胞。
另外尚出现新生血管和大量被激活的成纤维样细胞以及随后形成的纤维组织。
血管炎
血管炎可发生在RA关节外的任何组织。
它累及中、小动脉和(或)静脉,管壁有淋巴细胞浸润、纤维素沉着,内膜有增生,导致血管腔狭窄或堵塞。
类风湿结节是血管炎的一.种表现,结节中心为纤维素样坏死组织,周围有上皮样细胞浸润,排列成环状,外被以肉芽组织。肉芽组织间有大量的淋巴细胞和浆细胞。
临床表现
个体差异大,以对称性双手腕足等多关节肿痛为首发表现,常伴有晨僵
关节表现
1. 晨僵:
关节部位的僵硬和胶着感,>1小时者意义较大
观察本病的活动指标之一
一晚上大量的渗出,关节腔里都是液体,关节活动不畅,起床后活动一段时间,渗出液被静脉和淋巴管吸收症状缓解
2. 关节痛与压痛
最早症状
腕、掌指关节、近端指间关节最常受累
挨着的三个
多呈对称性、持续性,但时轻时重
疼痛的关节往往伴有压痛,受累关节的皮肤可出现褐色沉着

3. 关节肿胀:
关节腔积液、滑膜增生和软组织水肿
凡受累的关节均可肿胀,常见的部位与关节痛部位相同,亦多呈对称性
4. 关节畸形:
掌指关节半脱位、尺侧偏斜、天鹅颈、纽扣花样、腕、肘关节关节强直
见于较晚期病人,关节周围肌肉的萎缩、痉挛则使畸形更为严重
关节的破坏不可逆
5. 特殊关节:
颈椎关节 80%病人出现,最严重为寰枢关节半脱位可导致脊髓受压
肩、髋关节,难发现关节肿胀
颞颌关节:表现为咀嚼时疼痛加重,严重者有张口障碍
6. 关节功能障碍
I. 照常进行日常生活和各项工作
II. 一般日常生活和某种职业工作,但参与其他项目活动受限
III. 可进行一般日常生活,参与职业工作和其他项目受限
IV. 日常生活不能自理参与工作受限
日常活动是基本生活需要
7. 僵肿痛、特畸障
关节外表现
1. 类风湿结节:
约见于30~40%的病人,多RF阳性且病情活动,
男性多见,多有长期大量吸烟史
位于关节隆突部及受压部位皮下:前臂伸面、尺骨鹰嘴下方、跟腱、滑囊
质硬无压痛对称分布,几乎所有脏器均可累及
存在提示RA病情活动
2. 类风湿血管炎:
长病程、血清RF阳性、且病情活动的RA,发病率<1%
皮肤表现为瘀点、紫癜、指趾坏疽、梗死、网状青斑,病情严重者可出现下肢深大溃疡
3. 肺:
男性多于女性
肺间质病变最常见(30%)肺纤维化
胸膜炎(10%)
胸腔积液为渗出性糖含量低
糖被大量消耗了
肺内结节样改变(单发、多发、)尘肺病人合并RA易出现大量肺结节称为Caplan综合征也称类风湿尘肺病
4. 心脏受累:
心包炎最常见
5. 肾脏:
很少累及
与之相反的是SLE最长累及的就是肾
6. 血液系统:
贫血
正细胞正色素性贫血是最常见的血液系统表现,贫血程度与关节的炎症程度相关
出现小细胞低色素性贫血时,可因病变本身或因服用非甾体类抗炎药而造成胃肠道长期少量出血所致
病情活动病人血小板增多,与疾病活动度相关
Felty综合征
脾大
三系减低
7. 神经系统:神经受压是RA病人出现神经系统病变的常见原因(腕管综合征、跗管综合征)、手足麻木、多发单神经炎
8. 眼:继发干燥综合征
9. 结节血管液、心肺脑(神经)眼肾
实验室和其他检查
1. 血液学改变
轻至中度贫血,以正细胞正色素性常见,多与病情活动度相关
活动期可有血小板增高
活动期有血管炎,有血栓的形成刺激血小板的释放
免疫球蛋白升高,血清补体大多正常或轻度升高;少数伴有血管炎的患者可出现补体降低
2. 炎症标志物
血沉和C反应蛋白常升高,是反映病情活动度的主要指标
C反应蛋白:是在机体受到感染或组织损伤时血浆中一些急剧上升的蛋白质,激活补体和加强吞噬而起调理作用,清除入侵机体的病原微生物和损伤坏死凋亡的组织细胞
3. 自身抗体检查
类风湿因子RF
是RA病人血清中针对IGgFc片段上抗原表位的一类自身抗体
有IgM、IgG和IgA型
临床工作常测IgM型,病人中阳性率75%-80%,其滴度与RA的活动性和严重性呈比例
IGM:类风湿、ABO血型、冷抗体型自身免疫性溶血性贫血,支原体、局灶性肺炎
RF非特异性,也见于其他疾病,如其他结缔组织病、肺结核和恶性肿瘤等
5%的正常人出现低滴度的RF
RF阴性也不能排除RA的诊断
抗瓜氨酸化蛋白抗体(ACPA)
抗核周因子(anti-perinuclear factors,APF)抗体
抗环瓜氨酸肽抗体
(anti-cyclic citrullinated peptide antibody,anti-CCP)
特异性和敏感性均很高,有助于早期诊断
其中抗CCP抗体敏感性和特异性均很高,约75%的RA病人出现,且具有很高的特异性(93% ~ 98% ) ,亦可在疾病早期出现,与疾病预后相关。
特异性ACPA要比RF高
约15%的RA病人RF和ACPA均为阴性,称为血清学阴性RA。
黄瓜粥
抗角蛋白抗体(anti-keratin antibodies, AKA)
抗聚丝蛋白抗体(anti-filaggrin antibody,AFA)
抗突变型瓜氨酸化波形蛋白抗体(anti-MCV)
三个蛋 波 丝 脚 蛋白
类风湿关节炎相关自身抗体
类风湿因子( rheumatoid fac- RFtor ,RF)
不要被名字欺骗了,没有特异性
在类风湿关节炎中的阳性率为80%左右,是诊断RA的重相关自身抗体要血清学标准之一,但是5%的正常老年人可阳性,其阳性率随年龄的增长而增加
抗环瓜氨酸多肽抗体( anti-cyclictrullinated peptide an-tibody , anti-CCP)
可以更好地预测RA的疾病进展和关节影像学改变。抗CCP抗体在早期RA时即可出现,它可作为RF阴性RA的诊断依据:
抗角蛋白抗体( anti-keratinantibody, , AKA)
补充
角蛋白是构成生皮表皮、毛皮毛囊的主要蛋白质。
角蛋白是外胚层细胞的结构蛋白, 包括毛发、指甲、羽毛
与疾病严重程度和活动性相关,是RA早期诊断和判断预后的指标之一
抗核周因子( anti-perinuclearfactor, APF)
靶抗原存在于颊粘膜上皮细胞核周胞浆内,是上皮细胞的中等纤维结合蛋白或其前体,它是一种不溶性蛋白质
与RA的多关节痛、晨僵及X线骨破坏之间呈明显相关性,可弥补检测RF的不足
4. 关节滑液
正常膝关节腔滑液不超过3.5ml;
关节有炎症时滑液增多,呈淡黄色透明、粘稠状
滑液中白细胞明显增多达到WBC 5000~50000/ul,三分之二为多核白细胞
可用于证实关节炎症,鉴别感染和痛风,但不能用来确诊RA
5. 关节影像学检查
X线检查
肿疏窄虫咬直
I 期 关节周围软组织肿胀影,关节附近骨质疏松;
II期 关节间隙因软骨的破坏而变得狭窄;
软骨被破坏后有纤维组织的修复导致狭窄
原先有软骨的时候软骨在X线下是不显示的所以看着间隙很宽,等没有了软骨,骨关节下移在x线上看着变窄了
Ⅲ期 关节面出现虫蚀样破坏性改变;
Ⅳ期 关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直
MRI:对早期诊断极有意义,可以显示关节软组织早期病变
关节超声:可显示关节腔、关节滑膜、滑囊、关节腔积液、关节软骨厚度及形态等。指导关节穿刺及治疗
关节镜及针刺活检:对诊断及治疗均有价值
诊断
美国风湿病学会
① 晨僵持续1小时(每天),至少6周
② 有≥3个关节区的关节炎(14个关节区中),至少6周
③ 手关节炎:腕、掌指、近端指关节肿,至少6周;
④ 对称性关节炎,左、右两侧关节同时受累,至少6周
跟关节相关
⑤类风湿结节
⑥ 血清RF阳性
⑦手X线片改变(至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄);
结节、因子、X线
满足4条或4条以上并排除其他关节炎即可诊断为RA
2010年RA分类标准
新标准的特点:
①去除对称性,晨僵和类风湿结节
②增加ESR、CRP炎性指标
③强调了抗CCP抗体在诊断中作用
④考虑了受累关节类型,强调小关节和MTP关节
鉴别诊断
1. 骨关节炎(osteoarthritis,OA)
手关节炎多影响远端之间关节:尤其远端之指间关节出现赫伯登结节,近段指间关节出现布夏尔结节
出现关节间隙狭窄多不对称
2. 强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis,AS)
主要侵犯骶髂关节
HLA-B27,RF阴性
多见于青壮年男性
3. 银屑病关节炎(psoriatic arthritis,PA)
4. 结缔组织病所致的关节炎,如SS、系统性红斑狼疮(SLE)
蝶形红斑脱发等典型表现
抗核抗体、抗双链DNA抗体
5. 其他病因的关节炎:风湿热所致的关节炎,反应性关节炎等
病情判断
活动性指标
1. 疲劳程度
2. 晨僵持续时间
3. 关节疼痛和肿胀的数目和程度
与关节有关的表现
4. 炎性指标ESR CRP
5. 贫血、血小板增多、RF、
血小板增多说明疾病正在攻击血管
实验室检查
6. 类风湿结节、血管翳
有结节和血管翳都说明疾病症状活动正在对机体造成破坏
7. 活动性也就是说在急性期,与关节畸形无关关节畸形是晚期表现并不能说明正在活动
预后因素
病程、躯体功能障碍、关节外表现、血清中自身抗体是否阳性:CCP,以及早期出现X线提示的骨破坏
治 疗
目标
达到临床缓解或低疾病活动度,临床缓解的定义是没有明显的炎症活动症状和体征。
措施:一般性治疗、药物治疗、外科手术治疗等,其中以药物治疗最为重要
早期诊断、早期治疗是RA治疗的关键
一般性治疗
休息
急性期关节制动
恢复期关节功能锻炼
心理康复治疗
药物治疗
1. 非甾体抗炎药
镇痛抗炎作用,控制病情作用有限,应与DMARDS同用
应注意胃肠道等不良反应
避免两种及以上同时服用
选择性COX-2抑制剂可以减少胃肠道不良反应
塞来昔布、依托考昔
2. 传统DMARDs
DMARDs具有改善和延缓病情进展作用,较NSAIDs发挥作用慢,临床症状的明显改善大约需1-6个月
RA一经诊断即开始DMARDs治疗。首选甲氨蝶呤(MTX),并将其作为联合治疗的基本药物。
不良反应有肝损害、胃肠道反应、骨髓抑制和口炎
来氟米特
胃肠道反应、肝损害、骨髓抑制、脱发、高血压
致畸作用孕妇禁用
抗疟药:氯喹,羟氯喹
视网膜损害
柳氮磺嘧啶
其他
青霉胺、金制剂、现很少使用
硫唑嘌呤、环孢素
3. 生物DMARDs
治疗靶点主要针对细胞因子和细胞因子和细胞表面分子,相当于把免疫细胞的武器给缴械了
目前使用最普遍的是TNF-α拮抗剂和IL-6拮抗剂
可能增加感染尤其是结核感染的风险,用前需筛查结核,除外活动性感染和肿瘤。
4. 糖皮质激素
GC治疗RA的原则:小剂量,短疗程。
使用时必须同时使用DMARDs
关节腔内注射激素一年内不超过三次
5. 植物药
雷公藤多甙
不良反应:性腺抑制、骨髓抑制、肝损伤
外科疗法
滑膜切除术
人工关节置换术
关节融合术
其他软组织手术