内科-风湿病-原发性血管炎

2022考研总分424分，西综269分，内科导图全部无偿分享。包括原发性血管炎的概论、ANCA相关血管炎、贝赫切特病。考研注定是一场一个人的修炼，但如果能找到一群志同道合的人，在漫漫备考过程中也算是一件温暖的事情啦，我是彼方学长，希望在西综学习方面与大家一起进步！

原发性血管炎

• 概论
  • 定义：指在病理上以血管壁炎症和坏死而导致多系统损害为特征的一组炎自身免疫性疾病
    • 原发性是指不合并有另一种已明确疾病的系统性血管炎
    • 继发性血管炎是指继发于另一确诊疾病的血管炎如感染、肿瘤、弥漫性结缔组织
  • 分类：根据主要受累血管的大小
    • 累及大血管的系统性血管炎
      • 大动脉炎（TA）
      • 巨细胞动脉炎（GCA）
    • 累及中等大小血管的系统性血管炎
      • 结节性多动脉炎（PAN）
      • 川崎病
    • 累及小血管的系统性血管炎
      • ANCA相关血管炎（AAV）
        • ANCA抗中性粒细胞胞浆抗体
        • 显微镜下多血管炎（MPA）
        • 肉芽肿性多血管炎（GPA）
        • 嗜酸性肉芽肿性多血管炎（EGPA）
      • 免疫复合物性小血管炎
        • 抗肾小球基底膜病
        • 冷球蛋白性血管炎
        • IgA性血管炎
        • 低补体血症性荨麻疹性血管炎
    • 累及血管大小可变的系统性血管炎
      • 贝赫切特病（BD）
      • 科根综合征
  • 病因和发病机制
    • 病因
      • 与遗传和、感染和环境因素等有关
    • 发病机制
      • 1. 感染：外来感染原对血管的直接损害
      • 2. 巨噬细胞及其细胞因子：
        • 一些细菌或病毒可通过多种途径激活固有免疫系统，其中包括巨噬细胞。
        • 巨噬细胞活化释放炎症因子如肿瘤坏死因子-α（TNF-α ）和白介素-6（IL-6）、IL-1导致血管壁炎症
        • 激活淋巴T淋巴细胞和B淋巴细胞，导致免疫异常，使血管壁的炎症过程得以持续，造成受累脏器损害
      • 3. 自身抗体
        • ANCA抗体：抗中性粒细胞胞浆抗体
        • MPO髓过氧化物酶和PR3丝氨酸蛋白酶3是主要的靶抗原
        • 机制：
          • 1. 易感人群--- 中性粒细胞对外来微生物感染的应答出现异常
          • 2. 凋亡中释放一种富含染色质的网状结构 NETs（Neutrophil Extracellular Traps, NETs，中性粒细胞细胞外网）该网富含多种蛋白成分包括MPO和PE3等多种靶抗原
          • 3. 这些蛋白会被循环的APC捕获作为抗原提呈给TB淋巴细胞，最终形成针对这些抗原成分的抗体即ANCA抗体并释放入血液循环
            • 主要抗原提呈细胞APC有树突状细胞、巨噬细胞、B淋巴细胞
          • 4. 被感染微生物或外来抗原激活的巨噬细胞释放的细胞因子诱导中性粒细胞胞质中的靶抗原转移到细胞膜表面，与ANCA抗体形成抗原抗体复合物，附着于血管内皮细胞表面
          • 5. 中性粒细胞发生呼吸爆发，脱颗粒、释放反应性氧分子、蛋白溶解酶，使血管壁受损引发血管炎
      • 4. 补体系统：激活补体系统造成血管和组织脏器损伤
        • 补体系统是固有免疫反应的重要组成部分。在ANCA相关血管炎中,受到感染原攻击的中性粒细胞可以激活补体替代途经,释放其中的一-些成分,如C5a片段造成血管与组织脏器损伤。一些系统性疾病伴发的血管炎中，补体经典途径也会参与发病。
  • 病理
    • 血管炎的基本病理改变是血管壁的炎症和坏死：
      • 中性粒细胞、淋巴细胞、巨噬细胞等多种炎细胞浸润及血管壁的纤维素样坏死，血管壁的纤维素样坏死是血管炎的特征性病理改变
      • 炎性肉芽肿形成
    • 管壁结构破坏
      • 血管壁会血管壁增厚、管腔狭窄，可继发血栓形成
      • 弹力纤维和平滑肌受损，形成动脉瘤和血管扩张。同一血管炎患者可出现一种以上的血管病理改变，同一受累血管，病变可呈节段性。
  • 诊断
    • 临床表现
      • 取决于受累血管的类型、大小以及受累的器官，临床表现复杂多样无特异性
      • 受累器官：皮肤、肺、肾脏、脑卒中
      • 全身炎症症状
    • 实验室检查
      • 血白细胞、血小板计数升高、慢性病性贫血
        • SLE、干燥综合征、是三系减低
        • 中性粒被破坏代偿增多、有血管破坏血小板增多
        • 在疾病活动期可以出现血沉、C反应蛋白升高
        • 肾脏受累者可以出现血尿、蛋白尿和红细胞管型、血肌酐水平升高等
    • 特殊检查
      • ANCA
        • 间接免疫荧光法
          • 胞质呈荧光表现C-ANCA
            • 与GPA有关
              • PR3-ANCA
          • 核周呈荧光表现P-ANCA
            • 与MPA EGPA有关
              • MPO-ANCA
                • 记忆：PMME,皮妹妹ppme
        • 酶联免疫吸附试验方法
          • MPO抗体阳性MPO-ANCA
          • PR3抗体阳性PR3-ANCA
      • AECA ： 抗内皮细胞抗体，大动脉炎、川崎病和贝赫切特病中可以阳性，但特异性不高
      • 病理活检是确诊血管炎的“金标准”。
        • 血管壁炎症细胞浸润、纤维素样坏死、肉芽肿形成、管腔狭窄、闭塞、血栓形成等都支持血管炎的诊断;而血管壁的纤维素样坏死是特征性的病理改变。然而,由于血管炎的病理改变可呈节段性,因此组织活检未见到血管壁炎症亦不能排除血管炎的诊断。
      • 血管造影 是诊断大、中血管炎的重要依据，并能了解血管病变的范围。
      • 血管彩色多普勒超声检查：无创伤，适于检查较大的、较浅表的血管管壁、管腔和狭窄状况
      • 血管增强CT：为诊断大、中血管炎诊断的依据，可以观察血管病变范围。
      • 血管MRI不仅可以观察大血管的管壁与管腔情况，还可以反映管壁是否存在活动的炎症。
    • 鉴别诊断
      • 恶性肿瘤
      • 感染：如感染性心内膜炎
      • 先天血管发育异常：肌纤维发育不良
      • 非炎性血管病变：如动脉粥样硬化
      • 非血管炎性栓塞（抗磷脂综合征、弥漫性血管内凝血、胆固醇栓塞及肿瘤性栓塞）等疾病可模拟系统性血管炎
  • 治疗
    • SLE也是一种血管炎，故两者治疗很相似
    • 糖皮质激素：治疗血管炎的一线治疗药物
    • 免疫抑制剂：多联合糖皮质激素使用
    • 环磷酰胺（cyclophosphamide，cytoxan，CTX），疗效明确，但不良反应多，需密切监测
    • 硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、吗替麦考酚酯、钙调蛋白酶抑制剂
    • 血浆置换、免疫吸附、静脉注射大剂量免疫球蛋白大剂量，多适用于重症患者
    • 生物制剂
      • TNF-α拮抗剂有一定疗效，利妥昔单抗（rituximab）在ANCA相关血管炎治疗中被证实有较好疗效。
• ANCA相关血管炎
  • 概述：是一组以血清中能够检测到ANCA为最突出特点的系统性小血管炎，主要累及小血管，包括显微镜下多血管炎MPA、肉芽肿性多血管炎GPA、嗜酸性肉芽肿性多血管炎EGPA
  • 临床表现
    • 1. 全身表现
      • 发热、关节痛/关节炎、肌痛、乏力、食欲减退和体重下降等
    • 2. 皮肤黏膜
      • 最常累及器官之一
      • 口腔溃疡、皮疹、紫癜、网状青斑、皮肤梗死、溃疡和坏疽
    • 3. 眼部表现
      • 结膜炎、角膜炎、巩膜炎、虹膜炎、眼睑炎
      • 眼底检查可见视网膜渗出、出血、血管炎表现和血栓形成放射性核素检查
      • 复视、视力下降
      • 突眼
    • 4. 耳鼻喉
      • 喉软骨和气管软骨受累 声嘶、喘鸣、吸气性呼吸困难
      • 耳软骨受累 耳廓红、肿、热、痛
      • 鼻软骨受累 鞍鼻
        • 肉芽肿性血管炎
      • 耳部受累 中耳炎、神经性或传导性听力丧失
      • 鼻窦炎 脓血涕、脓血性鼻痂、鼻塞
      • 嗅觉减退或丧失；
    • 5. 呼吸系统
      • 咳嗽、咳痰、咯血；
      • 呼吸困难和喘鸣；支气管哮喘；
      • 肺部影像学：浸润影、多发结节、空洞形成和间质病变
    • 6. 心脏
      • 心包炎、心包积液、心肌病变、心脏瓣膜关闭不全；
      • 冠脉受累：心绞痛、心肌梗死；
    • 7. 腹部
      • 腹痛、血性腹泻、
      • 肠穿孔、肠梗阻和腹膜炎，
      • 少数患者胰腺炎
    • 8. 肾脏
      • 血尿、蛋白尿、高血压常见，可有肌酐增高、急进性肾功能衰竭
    • 9. 神经系统
      • 最常累及器官之一
      • 外周神经受累多见：多发性单神经炎最常见；
      • 中枢神经系统：头痛、器官性意识模糊、抽搐、脑卒中、脑脊髓炎等。
  • 实验室检查：ANCA实验阳性是这组血管炎最突出的特征
  • 诊断
    • 显微镜下多血管炎
      •  第一条跟鼻子的=有关的倾向于GPA 倒数第二条倾向GPA 最后一天倾向EGPA
      • 肾脏是最常受累的器官其次是神经和肺
      • 大部分P-ANCA\MPO-ANCA阳性
    • 嗜酸性肉芽肿性多血管炎
      • 在三者中引起神经病变最多
      • 组织中嗜酸性粒细胞浸润和肉芽肿
      • 实验室检查最突出表现为外周血嗜酸性粒细胞增多
    • 肉芽肿性多血管炎
      • 出现上呼吸道和肺部受累最常见
      • 鞍鼻畸形
  • 治疗：
    • 分为诱导缓解与维持缓解二个阶段
      • 糖皮质激素：一线治疗药物
      • 免疫抑制剂：诱导缓解中常需联合糖皮质激素使用，最常用的为CTX，维持缓解治疗主要为免疫抑制剂联合小剂量糖皮质激素
      • 生物制剂：利妥昔单抗（CD20单克隆抗体）对于诱导缓解和维持治疗都有一定临床效果
• 贝赫切特病
  • 概述
    • 也称白塞病，以口腔外阴溃疡、眼炎为临床特征
    • 分为血管型、神经型、胃肠型
  • 病理;本病可累及大中小微血管，且动静脉均累及
  • 临床表现
    • 基本症状：
      • 口腔溃疡
        • 反复发作为特点，每年发作至少3次
        • 痛性溃疡，不留疤痕
        • 见于98%的患者且是本病的首发症状诊断疾病的必须症状
      • 眼炎：
        • 葡萄膜炎及由视网膜血管炎造成的视网膜炎，反复发作，可致视力障碍
      • 外阴溃疡
        • 与口腔溃疡性状基本相似
        • 常见于大、小阴唇，阴道，阴囊和阴茎，会阴或肛周
      • 皮肤病变 ：
        • 结节性红斑
          • 最为常见
            • 环形红斑风湿热
              • 常作为干扰项出现
            • 盘状红斑蝶形红斑SLE
            • 紫癜性皮疹：pss
        • 假性毛囊炎、痤疮样毛囊炎
        • 浅表栓塞性静脉炎
        • 针刺后或小的皮肤损伤后出现局部红肿或化脓反应也是本病一种较特异的皮肤反应
    • 系统性症状（内脏系统病变）
      • 1. 肺 咯血、胸痛、气短、肺栓塞等，较少见
      • 2. 心脏：
        • 主动脉瓣关闭不全、二尖瓣狭窄和关闭不全
        • 房室传导阻滞、
        • 心肌梗死
        • 心包积液。
      • 3. 心血管：
        • 血管白塞
        • 大、中动脉炎：动脉狭窄和动脉瘤
        • 血栓形成：上、下腔静脉的狭窄和梗阻
        • 血栓性静脉炎
      • 4. 消化道
        • 肠白塞
        • 腹痛、恶心、呕吐、腹胀、纳差、腹泻、吞咽困难
        • 重者合并溃疡出血、肠麻痹、肠穿孔、腹膜炎、瘘管形成、食管狭窄等。
      • 5. 神经系统：脑、脊髓的任何部位
        • 神经白塞
        • 脑膜脑炎、脑干损害、良性颅内高压
        • 脊髓损害
        • 周围神经系统损害等
      • 6. 关节炎：单个关节或少数关节的痛、肿，一过性关节痛
        • 膝关节受累最常见
      • 7. 附睾炎 双侧或单侧附睾肿大、疼痛和压痛。
  • 实验室检查
    • 针刺试验
      • 本病目前唯一特异性较强的实验
      • 消毒皮肤后用无菌针头在前臂屈面中部刺入然后退出
      • 48小时后观察针头处反应，若有红丘疹或红丘疹伴有白疱疹则视为阳性结果
    • 诊断
      • 1.反复口腔溃疡　指每年至少有3次肯定的口腔溃疡出现，并有下述4项症状中的任何两项相继或同时出现者
      • 2.反复外阴溃疡　经医师确诊或本人确有把握的外阴溃疡或瘢痕
      • 3.眼炎　包括前葡萄膜炎、后葡萄膜炎、视网膜血管炎、裂隙灯下的玻璃体内有细胞出现
        • 视物不清
      • 4.皮肤病变　包括有结节红斑、假性毛囊炎、丘疹性脓疱疹，未用过糖皮质激素、非青春期者出现的痤疮样结节
      • 5.针刺试验呈阳性结果
    • 治疗
      • 对症治疗：
        • 非甾体抗炎药：关节炎
        • 秋水仙碱：口腔溃疡，结节红斑，关节病变：
        • 糖皮质激素局部应用：口腔溃疡可涂抹，前葡萄膜炎可用眼药水或药膏
        • 沙利度胺对口腔黏膜溃疡有较好疗效
      • 内脏和眼炎的治疗：可根据病变部位和进展来选择药物的种类、剂量和途径。
        • 糖皮质激素
        • 免疫抑制剂
      • 生物制剂：肿瘤坏死因子拮抗剂
        • 新发的后葡萄膜炎（单侧受累，视力<0.2；或双侧受累）、或顽固的后葡萄膜炎
        • 中枢神经系统受累、
        • 肠白塞
      • 手术治疗：动脉瘤，必要时可手术或介入治疗