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内科-风湿病-总论
2022考研总分424分，西综269分，内科导图全部无偿分享。包括：概述、风湿性疾病的范畴及分类、病史及临床表现、实验室检查、治疗。考研注定是一场一个人的修炼，但如果能找到一群志同道合的人，在漫漫备考过程中也算是一件温暖的事情啦，我是彼方学长，希望在西综学习方面与大家一起进步！
编辑于2022-04-16 09:42:49- 总论
- 风湿性疾病
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风湿性疾病总论
概述
风湿性疾病( rheumatic diseases)是一组累及骨与关节及其周围软组织(如肌肉、肌腱、滑膜、滑囊、韧带和软骨等)及其他相关组织和器官的慢性疾病。
风湿性疾病包含10大类100余种疾病，病因多种多样,发病机制不甚明了,但多数与自身免疫反应密切相关。
风湿病性疾病既可以是某一局部的病理损伤,也可以是全身性疾病，如果不及时得到诊治，这些疾病中大多数都有致残甚至致死的风险。
感染相关的风湿病已明显减少，而骨关节炎、痛风性关节炎的发病率呈上升趋势。
风湿性疾病的范畴及分类
1. 弥慢性结缔组织病
非器官特异性
类风湿关节炎RA、（系统性）红斑狼疮SLE、（系统性）硬皮病、 多肌炎／皮肌炎、抗磷脂综合征、系统性血管炎综合征（大动脉炎、结节性多动脉炎、肉芽肿性多血管炎等）干燥综合征等
自身抗原多为多器官组织的共有成分，例如细胞核、线粒体等，故能引起多器官组织的损害，因其病变主要出现在多种器官的结缔组织或血管内，又称为胶原病或结缔组织病
结缔组织
结缔组织是人和高等动物的基本组织之一。
由细胞、纤维和细胞外基质组成。
细胞有巨噬细胞、成纤维细胞、浆细胞、肥大细胞等。
纤维包括胶原纤维、弹性纤维和网状纤维，主要有联系各组织和器官的作用。
基质是略带胶粘性的液质，填充于细胞和纤维之间，为物质代谢交换的媒介。
纤维和基质又合称“间质”，是结缔组织中最多的成分。结缔组织具有很强的再生能力，创伤的愈合多通过它的增生而完成。结缔组织又分为疏松结缔组织（如皮下组织）、致密结缔组织（如腱）、脂肪组织等。
2. 脊柱关节炎
强直性脊柱炎AS、反应性关节炎、肠病性关节炎、银屑病关节炎、未分化脊柱关节病等
3. 退行性变
（原发性继发性）骨关节炎OA
考点：类风湿关节炎属于弥漫性结缔组织病、骨关节炎属于退行性变均不属于脊柱关节炎
4. 遗传、代谢和内分泌相关的风湿病
Marfan综合征、先天或获得性免疫缺陷病；痛风、假性痛风；肢端肥大症、甲减、甲旁亢相关关节病等
5. 感染相关风湿病
反应性关节炎、风湿热等
6. 肿瘤相关的风湿病
A：原发性：滑膜瘤、滑膜肉瘤等；
B：继发性：多发性骨髓瘤、转移瘤等
7. 神经血管疾病
神经性关节病、压迫性神经病变（周围神经受压、神经根受压等）、反射性交感神经营养不良等
8. 骨与软骨病变
骨质疏松、骨软化、肥大性骨关节病、弥漫性原发性骨肥厚、骨炎等
9. 非关节性风湿病
关节周围病变（滑囊炎、肌健病等）、椎间盘病变、特发性腰痛、其他疼痛综合征（如纤维肌痛综合征）等
10. 其他有关节症状的疾病
周期性风湿病、间歇性关节积液、药物相关风湿综合征、 慢性肝炎等
11. 
spinal 脊柱
arthrosis 关节病
R 风湿
Ankylosing 强直
病理

抗磷脂综合征 血栓栓塞
病史及临床表现
病史
发病年龄、性别、家族史对诊断具有参考价值
如系统性红斑狼疮( systemic lupus erythematosus ，SLE)多见于育龄女性;
强直性脊柱炎( ankylosing spondylitis ,AS)多见于青年男性,部分有家族史;
骨关节炎( ostearthritis , 0A)多见于中老年病人。
常见关节炎特点

注：
PIP：近端指间关节； DIP：远端指间关节
proximal（最接近的） interphalangeal joint
distal interphalangeal joint
MCP：掌指关节； MTP：跖趾关节
meta carpophalangeal joints
掌指关节拿麦克
meta tarsophalangeal joints
跖趾关节迈特戴
少关节炎：指累及4个或4个以下的关节； 多关节炎：指累及4个或4个以上的关节。
常见弥漫性结缔组织临床症状及特征
SLE
小血管炎
额部蝶形红斑、环形红斑、盘状红斑、
脱发、口腔溃疡、多关节肿痛、紫癜、
颜面、眼脸 和下肢水肿、
精神症状、癫痫、
偏瘫、截瘫、
习惯性流产
原发性干燥综合征Pss
口干、眼干、腮腺肿大、猖獗龋齿、
紫癜、夜尿增多、肢体软瘫
PM/DM 多发性肌炎/皮肌炎
四肢近端肌痛及肌无力、吞咽困难、
上眼脸紫红色水肿性红斑、Gottron征、颈部 呈V形充血
颈背部及双上臂外侧红斑、技工手、
甲周红斑、皮下钙化、干咳、劳力性呼吸困难
系统性硬化症SSc
雷诺现象、指端缺血性溃疡、硬指、皮肤肿硬、失去弹性、吞咽困难、反酸、干咳、 劳力性呼吸困难、肺底爆裂音、杵状指
肉芽肿性多血管炎
鞍鼻、咯血、劳力性呼吸困难、少尿、手足麻木、突眼、可触性紫癜
大动脉炎
发热，盗汗，无脉，颈部、腹部血管杂音，高血压
白塞病
口腔溃疡、外阴溃疡、葡萄膜炎、视力下降
口腔外阴眼综合征
毛囊炎、结节红斑、针刺反应、关节肿痛、
实验室检查
一般常规检查
血常规、尿常规、肝功能、肾功能；
血沉、C反应蛋白、球蛋白定量、补体对于诊断及病情活动性很有帮助；
RA、血管炎活动伴随炎症指标如血沉、C反应蛋白的升高；
SLE活动时常伴随补体C3、C4的下降。
补体的消耗
特异性检查
自身抗体
概述
病人血清中出现自身抗体是风湿性疾病的一大特点，即体内产生了针对自身组织、器官、细胞及细胞成分的抗体。
自身抗体的检测对风湿性疾病的诊断和鉴别诊断有极大帮助。
但任何抗体检测的敏感性、特异性有一定范围,且存在一定的假阳性、假阴性率,因此诊断不能单纯根据抗体检查结果,而应该以临床表现为基础。
分类
(1)抗核抗体( anti-nuclear antibodies , ANAs) :
复数形式说明好多种抗体
其靶抗原是核酸、组蛋白、非组蛋白及各种蛋白酶等多种物质,除细胞核外,也在细胞质及细胞器中存在。
因此现在对于ANA靶抗原的理解,已由传统的细胞核扩大到整个细胞。
也就是说说是叫抗核抗体但抗的已经不仅仅的与细胞核有关的物质了
根据抗原分子的理化特性和分布部位,将ANAs分成抗DNA、抗组蛋白、抗非组蛋白、抗核仁抗体及抗其他细胞成分抗体五大类。
组蛋白：是指所有真核生物的细胞核中与DNA结合存在的碱性蛋白质总称
非组蛋白：细胞核中组蛋白以外的蛋白，包括以DNA为底物的酶以及作用于组蛋白的一些酶，如组蛋白甲基化酶
其中抗非组蛋白抗体中包含一组可被盐水提取的可溶性抗原(extractable nuclear antigens,ENA)抗体,即抗ENA抗体，对于风湿性疾病的鉴别诊断尤为重要,但与疾病的严重程度及活动度无关。
ANA 阳性应警惕结缔组织病( connective tssues dis-ease,CTD)的可能,但正常老年人或其他疾病如肿瘤病人,血清中也可能存在低滴度的ANA。不同成分的ANA有其不同的临床意义,具有不同的诊断特异性。后面各章中描述
(2)类风湿因子( rheumatoid factor, RF) :
叫类风湿因子，但是不独属于类风湿
其靶抗原为变性IgG分子的Fc片段。
变性的IgG可在炎症等病理条件下产生,也可以为IgG抗体参与免疫应答与相应抗原结合发生变性时产生。
因此RF阳性不仅可见于RA、pSS、SLE、SSc等多种CTD,亦见于感染性疾病、肿瘤等其他疾病以及约5%的正常人群。
RF在RA的阳性率为80%左右，但特异性较差。
(3)抗中性粒细胞胞浆抗体( antineutrophil cytoplasmic antibody , ANCA) :
其靶抗原为中性粒细胞胞浆的多种成分,其中以丝氨酸蛋白酶-3(PR3)和髓过氧化物酶(MPO)与血管炎密切相关。
该抗体对血管炎的诊断有帮助
(4)抗磷脂抗体( antiphospholipid antibodies , APIs) :
其靶抗原为各种带负电荷的磷脂。
细胞膜就是磷脂双分子层啊
目前临床常检测抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物、抗β2GPI抗体。
这些抗体常见于抗磷脂综合征、SLE等CTD及非CTD
主要引起凝血系统改变,临床上表现为血栓形成、血小板减少和习惯性流产等。
磷脂可催化凝血因子的激活故主要引起凝血系统的改变
子宫绒毛毛细血管受损形成血栓造成堵塞，胚胎血供受限造成流产
攻击内皮细胞引起血栓形成
攻击血小板引起血小板减少
(5)抗角蛋白抗体谱:
其靶抗原为细胞基质中的聚角蛋白微丝蛋白,
该组抗体对RA特异性较高,且有助于RA的早期诊断。
临床常检测抗核周因子(APF)、抗角蛋白( AKA)及环瓜氨酸多肽(CCP)。
其中CCP为根据聚角蛋白微丝蛋白的eDNA序列而人工合成的环化肽,
抗CCP抗体在RA诊断中较AKA有更好的敏感性和特异性。
抗核抗体谱常见自身抗体及其临床意义
抗DNA抗体
抗dsDNA抗体
双链DNA
抗dsDNA抗体常被作为SLE活动的指标,可用于监测SLE病情变化、SLE疾病活动性判断、药物治疗效果观察等
抗sDNA抗体
单链DNA
临床上实用价值不大,一般不用于临床常规检测
抗组蛋白抗体
AHA抗体
可以在多种CTD中出现,不具有诊断特异性，但AHA检测对CTD尤其是药物性狼疮的诊断及鉴别诊断有重要临床价值
抗DNA＋组蛋白抗体
抗核小体抗体
核小体是由DNA和组蛋白形成的染色质基本结构单位。每个核小体由146bp的DNA缠绕组蛋白八聚体1.75圈形成。
多见于活动性狼疮,特别是狼疮肾炎,与抗双链DNA抗体和抗体抗Sm抗体等SLE的其他特异性抗体同时检测,可明显提高SLE临床诊断的敏感性和特异性
抗非组蛋白抗体
抗Sm抗体
对SLE的诊断具有较高特异性，是目前公认的SLE的血清标记抗体
不具有判断活动性的价值
抗U1RNP抗体
对CTD的诊断及鉴别诊断具有重要临床意义
抗SS-A抗体
主要见于原发性ss,阳性率达40% ~95%，也可见于SLE(20% ~60%)、类风湿关节炎、SSc(24% )等CTD
抗SS肯定首先主要见于原发性ss
记忆：还有两个带s的sle和ssc也可以见到
抗SS-B抗体
对诊断ss具有高度特异性，原发性ss阳性率为65% ~85%。除用于临床疾病的诊断与鉴别诊断外，还可作为ss的预后参考
抗核糖体抗体(抗rRNP抗体）
为SLE特异性自身抗体，阳性率在10% ~40%。
SLE病人出现抗rRNP抗体与中枢神经系统受累相关
核糖体又分为线粒体中核糖体和细胞质中核糖体，由rRNA和蛋白质组成
抗Scl-70抗体为SSc的血清标记性抗体，对Ssc的诊断及鉴别诊断有重要
抗Jo-1抗体及抗合成酶抗体
为多发性肌炎皮肌炎 PM/DM的血清标记性抗体，在PM/DM中的阳性率为20% ~30%，且多数病人伴有间质性肺部疾病和多关节炎、关节痛等
记忆：J对肌
抗着丝点抗体( ACA)
是系统性硬化症硬皮病SSc的局限型CREST综合征的特异性抗体，阳性率可达80%~98%
记忆：四点硬着头皮起床
该自身抗体阳性与雷诺现象有密切关系
抗核仁抗体
抗核仁抗体
20%~40%的SSc病人抗核仁抗体阳性
抗心磷脂抗体( aCL)
aCL可作为原发性抗磷脂综合征( APS)的筛选指标之一。中等和高滴度的IgG型和IgM型aCL抗体是临床诊断APS的重要指标
抗β2 _糖蛋白1抗体
与血栓形成有较强的相关性,其次是血小板减少、APTT延长、深静脉血栓形成和流产等
抗中性粒细胞胞浆抗体( AN- ANCA,cANCA)
胞浆型ANCA ( cytoplasmicCA)
靶抗原主要是抗蛋白酶3( proteinase 3,PR3)
诊断 WG肉芽肿的特异性大于90%，且该抗体持续阳性者易复发
核周型ANCA ( perinuclearANCA,pANCA)
靶抗原主要是髓过氧化物酶( myeloper-oxidase，MPO)
主要与显微镜下多血管炎、嗜酸性肉芽肿性多血管炎(Churg-Strauss syndrome ，CSS)相关，特异性稍差
类风湿关节炎相关自身抗体
类风湿因子( rheumatoid fac- RFtor ,RF)
不要被名字欺骗了，没有特异性
在类风湿关节炎中的阳性率为80%左右,是诊断RA的重相关自身抗体要血清学标准之一，但是5%的正常老年人可阳性,其阳性率随年龄的增长而增加
抗环瓜氨酸多肽抗体( anti-cyclictrullinated peptide an-tibody , anti-CCP)
可以更好地预测RA的疾病进展和关节影像学改变。抗CCP抗体在早期RA时即可出现，它可作为RF阴性RA的诊断依据:
抗角蛋白抗体( anti-keratinantibody, , AKA)
补充
角蛋白是构成生皮表皮、毛皮毛囊的主要蛋白质。
角蛋白是外胚层细胞的结构蛋白， 包括毛发、指甲、羽毛
与疾病严重程度和活动性相关,是RA早期诊断和判断预后的指标之一
抗核周因子( anti-perinuclearfactor, APF)
靶抗原存在于颊粘膜上皮细胞核周胞浆内，是上皮细胞的中等纤维结合蛋白或其前体，它是一种不溶性蛋白质
与RA的多关节痛、晨僵及X线骨破坏之间呈明显相关性,可弥补检测RF的不足
自身抗体阳性主要的疾病：
①抗ANA（核整个细胞）：系统性红斑狼疮等
②抗ENA：系统性红斑狼疮等
③抗ds-DNA：系统性红斑狼疮
④抗Sm：系统性红斑狼疮
⑤抗核糖体抗体（抗rRNP）：系统性红斑狼疮
⑥抗SSA、抗SSB：干燥综合征等
⑦抗u1RNP：混合性结缔组织病等
U1核糖核蛋白
混合结缔组织病MTCD是一种以系统性红斑狼疮、系统性硬化症、多发性肌炎皮肌炎以及类风湿关节炎样症状重叠为特征的风湿病综合征，有极高滴度的抗核糖核蛋白抗体
⑧抗Jo-1：多发性肌炎
⑨抗SCL-70：系统性硬化病
⑩抗ACA：SSc中局灶CREST综合征
2.人类白细胞抗原(HLA)检测
HLA-B27 与有中轴关节受累的脊柱关节病密切关联。
HLA-B27 在AS中阳性率为90%,亦可见于反应性关节炎、银屑病关节炎等脊柱关节病,在正常人群中也有10%的阳性率。此外,HLA-B5与BD,HLA-DR2 DR3与SLE ,HLA-DR3、B8与pSS,HLA-DR4与RA有一定关联。
3.关节液检查
可通过关节腔穿刺获取关节液,关节液的白细胞计数有助于鉴别炎症性、非炎症性和化脓性关节炎。
非炎症性关节炎白细胞计数往往在2x109/L以下;当白细胞超过3x10%/L以上,中性粒细胞达50%以上,提示炎症性关节炎;
化脓性关节液不仅外观呈脓性且白细胞数更高。
此外,在关节液中找到尿酸盐结晶或细菌涂片/培养阳性分别有助于痛风性关节炎和感染性关节炎的诊断。
4.病理
活组织检查所见病理改变对诊断有决定性意义,并有指导治疗的作用。
如肾脏活检对于狼疮肾炎的病理分型、滑膜活检对于关节炎病因的判断、唇腺活检对ss的诊断及肌肉活检对于多发性肌炎/皮肌炎的诊断均有重要意义。
影像学检查
①X线：有助于关节病变的发现
②CT：有多层组织重叠的病变部位
③ MRI：对软组织和关节软骨损伤等敏感
治疗
1.非甾体抗炎药( non-steroidal anti- inflammatory drugs, NSAIDs )
对症治疗
作用机制
通过抑制环氧化酶(COX),从而抑制花生四烯酸转化为前列腺素,起到抗炎、解热、镇痛的效果。
该药应用广泛,起效快,镇痛效果好,但不能控制原发病的病情进展。
选择性COX-2抑制剂可减少胃肠道副作用,疗效与传统NSAIDs相似
非选择性COX抑制剂：消炎痛；阿司匹林；双氯芬酸；洛索洛芬 （乐松）；美洛昔康；尼美舒利 萘普生
选择性COX-2抑制剂：塞来昔布（西乐葆）；依托考昔
2.糖皮质激素(glucocorticoid,GC)
该类药物具有强大的抗炎和免疫抑制作用,因而被广泛用于治疗风湿性疾病,是治疗多种CTD的一线药物。
药物种类
GC制剂众多,根据半衰期可以分为
短效GC,包括可的松、氢化可的松;
中效GC包括泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙、曲安西龙等,
中国龙
长效GC包括地塞米松、倍他米松等。
长跑42千米马拉松
其中氢化可的松、泼尼松龙和甲泼尼龙为11位羟基化合物,可不经过肝脏转化直接发挥生理效应,因此肝功能不全病人优先选择此类GC。
长期大量服用GC不良反应多,包括感染、高血压、高血糖症、骨质疏松、撤药反跳、股骨头无菌性坏死、肥胖、精神兴奋、消化性溃疡等。
3. 改善病情的抗风湿药（DMARDs）
具有改善病情和延缓病情进展的作用,可以防止和延缓特别是RA的关节骨结构破坏。
其特点是起效慢,通常在治疗2~4个月后才显效果,病情缓解后宜长期维持。这组药物作用机制各不相同
药物分类
柳氮磺吡啶
作用机制不十分清楚，本药在肠道分解为5-氨基水杨酸和磺胺吡啶。前者抑制前列腺素并清除吞噬细胞释放的致炎性氧离子。关节炎病人服本药12周后，周围血活化淋巴细胞减少。
特别要记住柳氮磺吡啶，柳氮磺吡啶分解后，起作用的5-氨基水杨酸能抑制前列腺素合成，虽和非甾体抗炎药作用机制相同，但是5-氨基水杨酸还能清除吞噬细胞释放的致炎性氧离子，5-氨基水杨酸不属于非甾体抗炎药，因柳氮磺吡啶能清除致炎性氧离子而能改善病情，故属于改变病情抗风湿药。
抗疟药
通过改变细胞溶酶体的pH，减弱巨噬细胞的抗原提呈功能和IL-1的分泌，也减少淋巴细 胞活化。
一种基石用药，让免疫应答弱化
氯喹 羟氯喹
硫唑嘌呤
干扰腺嘌呤、鸟嘌呤核苷酸的合成，使活化淋巴细胞合成和生长受阻。
甲氨蝶呤MTX
通过抑制二氢叶酸还原酶抑制嘌呤、嘧啶核苷酸的合成，使活化淋巴细胞合成和生长受阻。
RA首选，A对甲
来氟米特
其活性代谢物通过抑制二氢乳清酸脱氢酶抑制嘧啶核苷酸的合成，使活化淋巴细胞合成生长受阻。
环磷酰胺
交联DNA和蛋白阻止细胞增长。
SLE首选，记忆：磷狼满目
吗替麦考酚酯
其活性代谢物通过抑制次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶抑制鸟嘌呤核苷酸，使活化淋巴细胞合成生长受阻。
环孢素
抑制IL-2合成和释放，抑制、改变T细胞的生长和反应。
雷公藤总甙
抑制淋巴细胞增殖，减少免疫球蛋白合成。
金制剂 青霉胺
4.生物制剂：
通过基因工程制造的单克隆抗体或细胞因子受体融合蛋白； 目前应用于RA、脊柱关节炎、SLE等的治疗。
①抗TNFα：类克、益塞普、修美乐、恩利、戈利木RA、AS
②抗CD20：利妥昔单抗（美罗华）非霍奇金淋巴瘤、SLE、RA
③抗CD22：EpratuzumabSLE
④抗IL-6受体单抗：Tocilizumab（雅美罗）RA
⑤抗B细胞刺激因子单抗：BelimumabSLE
⑥抗CTLA4：AbatacepteRA
⑦抗IL-1受体：阿那白滞素痛风
5.辅助性治疗
静脉免疫球蛋白 血浆置换 血浆免疫吸附 自体干细胞移植 间充质干细胞移植