导图社区 临床思维之呼吸系统
考研西综内科学呼吸系统全部疾病，临床思维，抓题眼，快速做题。持续更新中，小伙伴们可以蹲一蹲呀，下一个是循环系统哦～
内科循环系统疾病的临床思维总结，包括：心衰、心肌病、心包炎、感染性心内膜炎、高血压、冠心病、急性心梗。
考研西医内科学临床思维导图，导图从支气管哮喘、支气管扩张、肺炎、肺脓肿、肺结核、间质性肺疾病、肺癌、肺心病、气胸等多个方面作了介绍。
社区模板帮助中心，点此进入>>
安全教育的重要性
个人日常活动安排思维导图
西游记主要人物性格分析
17种头脑风暴法
马克思主义原理
如何令自己更快乐
头脑风暴法四个原则
思维导图
考研数学重点考点知识总结归纳！
数据结构
临床思维之呼吸系统
慢阻肺
男性N年吸烟史
临床表现
症状：慢性咳嗽 咳痰N年 喘息 活动后气短
体征：视：桶状胸 触：触觉语颤减弱 叩：双肺过清音；心浊音界下移；肺/肝浊音界下移 听：呼吸音减弱，呼气相延长
检查
肺功能：吸入支气管扩张剂，FEV1/FVC<0.7
X线：双肺透亮度增加
病情严重程度：FEV1/预计值 （30 50 80）
分组（A B C D ）
并发症
慢性呼衰
自发性气胸
肺心病
急性加重期的治疗
抗感染
平喘：支气管扩张剂
吸氧：持续低流量低浓度
支气管哮喘
病因：接触过敏原，产生免疫反应（Th2、嗜酸粒细胞、肥大细胞、IgE、IL-5）
发作性咳嗽伴喘息、哮鸣音
平喘药可以缓解
夜间或凌晨发作加重
双肺广泛哮鸣音
危重症
哮鸣音减弱/消失——沉默肺/寂静肺
奇脉
胸腹反常运动
肺功能试验
支气管舒张试验
支气管激发试验
PEF变异率
动脉血气分析
分度
治疗
脱离变应原
平喘药
缓解药//解痉平喘药
SABA：急性发作首选
SAMA
短效茶碱
全身糖皮质激素
控制药/抗炎药
吸入糖皮质激素ICS（单独）：长期治疗首选、最有效
白三烯调节剂（单独）
LABA（不单独）
缓释茶碱、色甘酸钠等
危重症治疗
一补二纠三补碱，氧疗两素两兴奋 补液；纠酸中毒、电解质紊乱；补碱、抗胆碱药、氨茶碱； 抗生素、糖皮质激素；SABA、机械通气
急性发作治疗
轻度
间断吸入SABA
中度
规则吸入SABA，吸入激素，效果不佳口服
重度
持续吸入SABA，吸入激素，及早静脉激素
支气管扩张
反复咳嗽 咳痰 咯血
仅有咯血
固定而持久的粗湿啰音
杵状指
病史：感染；百日咳杆菌；麻疹病毒
高分辨率CT（HRCT）：囊状或者柱状扩张
X线：同上
控制感染
改善气流受限
对症 咯血
手术
肺炎
病原体
社区（大妈非主流，恋BD）
肺炎链球菌、非典型病原体、流感嗜血杆菌、呼吸道病毒
医院（阿姨抱铂金，厌常单）
鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌
类型
青壮年
受凉/淋雨后
寒战、高热
铁锈色痰液
口角或鼻周单纯疱疹
肺炎链球菌性肺炎（大叶性肺炎）
胸片：肺实变影、支气管充气征
确诊：痰涂片
青霉素首选
老年人
砖红色胶冻样痰
肺炎克雷伯菌肺炎
胸片：蜂窝状脓肿，叶间隙下坠
血清支原体IgM抗体检测
确诊：痰涂片 痰培养
氨基糖苷类：庆大霉素、阿米卡星
儿童青少年
病前旅游史
起病缓、低热+咽痛、肌痛
肺炎支原体肺炎（间质性肺炎）
中老年人
寒战、高热+相对缓脉、肌痛
肺炎军团菌
低钠血症
小儿/老年人
寒颤、高热
痰中带血丝/脓血状
胸片：圆形透亮影、液气囊腔
金葡菌肺炎
耐青霉素的半合成青霉素或头孢菌素：萘夫西林、阿莫西林
发热
阵发性剧咳、痰少
胸片：磨玻璃影
确诊
病原学——病毒分离
血清学检查
病毒性肺炎
利巴韦林、阿昔洛韦等"韦"
肺脓肿
意识障碍（酗酒、脑血管意外等）患者
高热、胸痛
咳大量脓臭痰
胸片：右肺上叶后段、下叶背段阴影
吸入性肺脓肿（厌氧菌）
痈、疖、骨髓炎、皮肤外伤感染等病史
胸片：两肺外叶多发性类圆形空洞含液平阴影
血源性肺脓肿（葡萄球菌和链球菌）
抗生素：6-8周或胸片脓腔和炎症消失或仅有少量纤维残留
吸入性：青霉素
血源性：耐青霉素的半合成青霉素或头孢菌素
脓液引流：体位：脓肿处于最高位；每日2-3次；每次10-15min
手术：病程＞3个月；脓肿＞5cm等
肺结核
低热盗汗、午后潮热、体重下降
咳嗽、咳痰、咯血（1/3）
通常无胸痛，累及壁层胸膜时出现不剧烈针刺痛
胸片：肺上叶斑片状浸润影
确诊：痰结核分枝杆菌检查
PPD：未接种卡介苗的婴幼儿
分类
原发性
原发感染（初次）
少年儿童
上叶下部、下叶上部
淋巴道、血道播散
胸片：哑铃状阴影
继发性
内源性感染（再次）
成人
上叶尖后段、下叶背段
支气管（气道）播散
局灶型
非活动性
肺尖、境界清楚、增生为主、早期病变
浸润型
活动性
肺尖和锁骨下——云絮状阴影、渗出为主
慢性纤维空洞型
活动性（传染性最强）
肺上叶——厚壁空洞、垂柳样
干酪型
磨玻璃状阴影、虫噬样空洞
结核球
肺上叶——干酪型坏死灶
血源播散性
内源性感染
急性
婴幼儿青少年
急、高热、病情重
胸片：全肺三均匀粟粒状结节影
最严重
亚急性
缓、病情轻
胸片：双肺中上野三不均粟粒状或结节影
新旧病灶共存
杀菌药
异烟肼 H——A类
周围神经炎
利福平 R——C类
肝功能损害
链 霉 素 S
听力障碍
吡嗪酰胺 Z——B类
高尿酸血症
抑菌药
乙 胺 丁 醇 E
球后视神经炎
对氨基水杨酸 P
胃肠反应
间质性肺疾病
呼吸困难 持续性刺激性干咳
爆裂音 Velcro啰音
HRCT：蜂窝状、网格状改变
中性粒、嗜酸粒细胞增多
特发性肺纤维化
抗纤维化药物：尼达尼布 吡非尼酮
非药物治疗：长期氧疗、肺康复训练
肺移植：最有效
咳嗽、干咳、活动后气短
双肺门淋巴结肿大
关节炎、结节性红斑
葡萄膜炎
高钙血症
肝大脾大
胸片:
分期
肺门淋巴结
肺部改变
0期
无
1期
有
2期
3期
4期
肺纤维化、蜂窝肺
肺小结节影、磨玻璃样变
肺结节病
大作数自愈
出现肺外症状尤其累及心脏
全身糖皮质激素：6-24月
CD4T细胞增多为主 CD4/CD8>3.5
饲鸟者肺、空调肺、农民肺
CD8增加，CD4/CD8<1
过敏性肺炎
常见症状+
x线：蝴蝶状
HRCT：地图状、不规则铺路样
BALF：奶白色
肺蛋白沉着症
肺血栓栓赛症
危险因素
血管内皮损伤
创伤/骨折、吸烟
血液淤滞
长期制动
高凝状态
年龄——独立因素
下肢深静脉血栓形成
V/Q失调
突发/感胸痛、呼吸困难
肺动脉高压
颈静脉怒张
首选：CTPA
动脉血气分析：PO2↓，PCO2↓,pH↑
一般治疗：卧床休息，鼻导管吸氧
抗凝溶栓
分型
右心室功能
血压
抗凝
溶栓
高危型/大面积
下降
＜90/60
√
√（主要）
中危型/次大面积
正常
√（首选）
个体化
低危型/非大面积
不宜
肺癌
鳞癌
最常见（病理）
中央型
角化珠
小细胞癌
早期淋巴和血行转移
神经内分泌癌
恶化程度最高 对放化疗敏感
腺癌
女性最常见（病理）
周围型
常累及胸膜
大细胞癌
部分神经内分泌癌
恶化程度高
纤维支气管镜
胸壁穿刺活检
特发性肺动脉高压
呼吸困难、胸痛、头晕、咯血、声嘶等
颈静脉怒张/充盈+肝颈静脉回流征阳性
心尖搏动左移，胸骨左缘3、4肋间抬举样搏动
肺动脉高压P2亢进或P2>A2
病因：COPD常见——肺动脉阻力增加
发病机制
功能
收缩、痉挛
缺氧；高碳酸血症
解剖
管壁增厚、管壁纤维化、闭塞、重构、血栓形成
血液
血容量、黏度
代偿期
见上肺动脉高压
失代偿期
肝：肝颈静脉回流征阳性
腹：腹水
肢：下肢水肿
马：舒张期奔马律
x线：首选
心电图：次选
血气分析：并发肺性脑病首选
胸腔积液
症状
呼吸困难
300-500ml 不明显
＞500ml 胸闷 呼吸困难
体征
患侧胸廓饱满，触觉语颤减弱，叩诊浊音 呼吸音减弱或消失
气管、纵膈向健侧移位
渗出性
毛细血管通透性↑
炎症；攻击性因素；梗死
漏出性
有效滤过压↑
药、心、肝、肾、低蛋白血症
鉴别
x线发现胸水首选
胸水穿刺抽液确定胸水性质首选
B超：定位、定量
胸腔镜：恶性胸水首选
结核性、恶性、脓胸
胸腔穿刺抽液
反复抽液，2-3次/周 首次≤700ml，以后每次≤1000ml 抽液后，胸腔注入链激酶，防黏连
复张后肺水肿
大量抽液+大量泡沫痰，双肺布满湿啰音
处理：立即停止抽液，吸氧，严密观察
胸膜反应
抽液时，患者出现头晕、冷汗、心悸、面色苍白等
气胸
先胸痛，后呼吸困难
闭合性气胸
气体不再进入
小于20％不需特殊处理
大量进行胸腔闭式引流
气胸：前胸壁锁中线第2肋间
血胸：腋中线与腋后线第6或7肋间隙
深吸气屏气拔管
交通性/开放性气胸
持续开放 空气自由进出
纵膈摆动
变开放为闭合
张力性/高压性气胸
单向活瓣 空气只进不出
皮下气肿
立即穿刺抽气
ARDS
病生
肺水肿
内皮和上皮损伤
Ⅱ型上皮损伤
顽固性低氧血症
肺内分流
严重V/Q失调
弥散障碍
先急性重症胰腺炎/重症肺炎/外科手术
后3天内
呼吸困难：呼吸急促/深快，≥30次/分
典型血气：PaO2↓，PaCO2↓，pH↑
双肺浸润影“白肺”
胸片
血气分析
典型
氧合指数≤300mmHg，必备条件
肺动脉楔压PAWP≤18mmHg
急性左心衰 ≥18mmHg
呼吸衰竭
Ⅰ型——PaO2＜60mmhg
肺换气障碍
代表疾病
肺栓塞
Ⅱ型——PaO2＜60mmhg且PaCO2＞50mmhg
肺通气障碍
COPD
支气管哮喘病情恶化时
脊柱畸形
肺泡通气不足
保持呼吸道通畅——最基本、最主要
氧疗
Ⅰ
高浓度＞35%给氧
Ⅱ
持续低流量<35%给氧
吸入气氧浓度%=21+4×氧流量
呼吸兴奋剂：尼可刹米 洛贝林
适用对象
主要：中枢抑制为主的呼衰（如脑干出血）
呼吸机疲劳引起的呼衰也有一定效果
禁用
神经传导系统引起的呼衰
肺换气功能障碍引起的呼衰
COPD引起的呼衰
慢性=COPD导致的慢性呼衰
低流量＜35%持续给氧
急性加重早期：及时应用无创机械通气
不宜用呼吸兴奋剂
不宜早期补碱（＜7.2补）
酸碱平衡
解题时酸碱平衡失调的判断方法
血压低、我溶栓 血压正常、我抗凝
rt-pA:时间窗≤14天
低分子肝素、华法林
首选：控制感染+改善通气——积极、常规、关键
利尿剂
作用温和、短程、小剂量、联合保钾利尿药
强心
洋地黄：使用指征见记忆技巧P40
扩血管
副作用
胸片：斑片状阴影
大环内酯类：红霉素、阿奇霉素
