腹部检查

诊断学腹部检查思维导图，主要从腹部体表标志及分区、视诊、触诊、常见疾病、听诊、叩诊几个方面展开了详细的阐述。

腹部检查

• 腹部体表标志及分区
  • 腹部的范围
    • 内腔： 上起^横膈＞ 下至皆盆， 前面及侧面为腹壁, 后面为脊柱及腰肌 体表： 上起肋弓,下至两側腹股沟韧 带与耻骨联合上缘
  • 腹部体表标志
    • 肋弓下缘，剑突，腹上角(胸骨下角），脐，髂前上棘，腹直肌外缘，腹中线，腹股沟韧带，耻骨联合，肋脊角
  • 腹部分区
    • 九区分法
      • 两条水平为（两側肋弓下缘连线，两側髂前上棘连线丿 两条垂直线（左岩蒔前上珠至腹中线连线的中点作两条垂为丿
        • 左右上腹部 "左右侧腹部 ••左右下腹部 ”上腹部 "脐部 ••下腹部
    • 四区分法
      • ——通过脐划一水平线 与一垂直线 右上腹.、右下腹 左上腹、左下腹
    • 七区分法
      • 临床最常用
• 视诊
  • 腹部外形
    • 正常腹型
      • 腹部平坦：健康正力型成人 平卧时，腹前而大致在肋缘 至耻骨联合平面或稍凹 腹部饱满：肥胖者或小儿， 腹外形较圆，略高于肋缘及 耻骨平面 腹部低平：消瘦者皮下脂肪 少，腹部下凹
    • 异常腹型
      • 全腹膨隆
        • 腹腔积液
          • 蛙腹：外形随体位改变而改变，见于肝硬化，心衰
            • 平卧时腹壁松弛，液体下沉于腹腔两側，致侧腹部膨出扁而宽
          • 尖腹：结核性腹膜炎时，腹膜炎症、腹肌紧张
            • 腹膜有炎症或肿瘤浸 润时，腹部常呈尖凸 型
        • 腹腔积气
          • 腹部呈球形，不随体位而改变，见于胃肠内积气与气腹
        • 腹内巨大包块
          • 足月妊娠、巨大卵巢囊肿
        • 排尿后平卧，用软尺经脐绕腹一周,测得的周长为脐周腹围 /景大腹围为腹部最大周长 /定期同样条件下測量此较，结果用厘米表示
      • 局部膨隆
        • 区别腹部或腹腔内肿块的方法
          • 仰卧位作屈颈抬肩动作，使腹 肌肉紧张，如肿块更加明显，说明肿块位于腹 壁上
        • :•上中：肝左叶肿火、胃癌、胃扩张r梗阻或农转） •:•右上：肝大、胆囊肿大、结肠肝曲肿瘤 •:•左上：牌大、结肠脾曲肿瘤、巨结肠 •:•腰部：多囊肾、巨大肾上腺肿瘡、肾盂大量积水 •:•脐部：痂、结核性腹膜炎 •:•下腹部：子宫、膀胱 •:•右下：回盲部、同尾、Crohn病 •:•左下：降结肠、乙状结肠、干结粪块
          • •:.局部膨隆呈圆形--囊肿、肿瘤、炎性 •:.局部彫隆呈长形--肠管病史：肠梗阻，肠 拉转、肠灰叠、巨结肠 •:•膨隆随呼吸移动--膈下脏器：肝牌 •:•彫隆随体住变化--游走脏器（肾、牌等丿、 带蒂肿物、大网膜或肠糸膜上肿物 •:•膨隆随脱压出现--疝
      • 全腹凹陷
        • 舟状腹-腹壁凹陷几贴近眷柱，肋弓、髂嵴、耻骨联合显露，见于恶病质
      • 局部凹陷
        • 少见，多因手术后腹内瘢痕收缩而至
  • 呼吸运动
    • 1、 正常人： ■"男性及小儿以腹式呼吸为主 —女性以胸式呼吸为主 I 2、 腹式呼吸减弱：腹膜炎症，腹水、急性腹痛、腹内 巨大肿物、格娠等 | 3、 腹式呼吸靖失：胃肠穿孔所致急性腹膜炎、膈麻痹 4、 腹式呼吸増强：癒症性呼吸或胸腔疾病r积液等丿
  • 腹壁静脉
    • 腹壁静脉曲张：门脉高压、上下腔静脉回流受阻 水母头（海蛇头丿： 门脉高压显著时脐部一簇曲张V向西周放射
      • fl)正常 脐水平线以上-一-自下而上流入胸壁V和腋V-►上腔V 脐水平线以下一・自上而下流入大隐V-＞下腔V (2) 门V阻塞：血液自脐V (圆韧带再开放)流入腹 壁成V,以脐为中心故射状 (3) 上腔V阻察：上腹壁或胸壁淺V曲张，血流向下 (4) 下腔V阻塞：腹壁两側以至誉及股外側V曲张， 脐以下腹壁成V血流向上
  • 胃肠型，蠕动波
    • 胃或肠型：胃肠道发生梗阻时，梗阻近端的胃或肠段砲 满而隆起，显示出各有的轮廓 螭动波：在胃或肠型基础上，见到相应部住的蠕动加强 幽门梗阻：左肋缘下一＞向右推进一右腹直肌下（幽门区丿 小肠梗阻:脐周 结肠远端梗阻：腹部周边 I 严重梗阻：腹中部多梯形肠型，螭动方向不一致，此起彼伏 ) 肠麻痹：消失 采用适当的角度过程(侧面丿，手轻拍腹壁可诱发
  • 腹部其他情况
    • 皮疹
    • 色素
      • 血色病：散在皮状深褐色色素沉着 Addison病：皮肤皱褶处色素沉着 Grey-Turner征r格雷特纳征丿:左腹部皮肤呈蓝色， 为血液从腹膜后间隙渗到侧腹壁皮下 重症胰腺炎和肠绞窄 Cullen征库伦）：脐周和下腹壁发蓝，为腹腔大出血 征象
    • 腹纹
      • 白纹：腹壁真皮层断裂,见于肥胖者、经产妇女 妊娠纹：下腹部以耻骨为中心略呈放射状，淡蓝/ 粉红/白色 紫位：皮质醇增多症征象。皮质激素玫蛋有分解增 强，皮下脂肪迅速沉积—真皮变薄
    • 瘢痕
    • 疝
      • 为腹腔内物经腹壁或骨盆壁的间隙或薄弱部分向体表突出而形成，分腹内疝和腹外疝 两大类
    • 脐
    • 体毛
    • 上腹部搏动
      • 吸气时剑突下搏动：右心室增大--二尖辨狭窄，三尖瓣关闭不全 呼气时腹主A搏动--腹主A籀，肝血管瘤，正常痩人
        • 鉴别方法：用拇指腹贴于剑突下部， I 于吸气时指尖部感到搏动为右心室增 I 大，如于呼气时指腹感到搏动明显， / 则为腹主动脉搏动
• 触诊
  • 触诊方法
    • 仰卧，头低枕, 腹肌放松，平静呼吸，下肢屈曲， 两上肢置躯干两侧
    • 逆时针方向，从左下腹开始,从健康部位开始
  • 注意事项
    • 体位：仰卧，头垫低枕，两腿屈曲稍分开， 两手放于两侧，放松腹肌， 采用腹式呼吸
    • 手法：站于右侧，手应暖，指甲短，动作轻柔 右手四指并拢，手掌平放于腹部，利用掌指关节和 腕关节的弹力，柔和地进行滑动触摸 顺序：左下腹开始逆肘针方向一脐部 不痛部位~，病痛部位 浅部触诊 1CM左右丿一深部触诊（2CM以上丿 大量腹水病人可采用浮沉触诊
    • 深部或脏器触诊时应和呼吸配合好
  • 腹壁紧张度
    • 正常
      • 腹壁柔软：肌卫增强：因不习惯触诊或怕痒所玫
    • 腹壁紧张度增加
      • 全腹
        • 腹部饱满：腹腔内家物增多，如肠胀气，气腹，大量腹人 板状腹：腹肌痉挛，见于急性弥慢性腹膜炎 揉面感：腹壁柔韧，有抵抗力，见于结核，腹膜转移癌
      • 局部
        • 脏器炎症疲及腹膜而致，与压痛部住相对应
    • 腹壁紧张度降低
      • 全腹
        • 慢性消耗、大量放腹水、经产妇、年老体翥、 脱水、脊髓损伤或重症肌无力等
      • 局部
        • 局部腹肌瘫痪或缺陷(腹壁疝丿等
  • 压痛及反跳痛
    • 触诊法
      • 深部滑行触诊法
        • 2、3、4 指 末端逐渐压 向腹后壁, 作上下左右 滑动触摸。 •目的：腹腔 深部包块和 脏器病变
      • 深压触诊
        • 用1至3个手指几乎垂直 腹壁逐渐深压探浏深在 病变或压痛点。出现压 痛后停留片刻迅速将于 抬起，出现應痛加剧和 伴痛苦表情称反跳痛； •:•目的：阑尾、学囊、输 尿管各压痛点、反跳痛
      • 双手触诊法
        • 右手同上，左手置于被检查脏器后面托起 目的：肝、脾、肾等脏器和腹腔肿块
    • 压痛
      • 压痛：腹壁或腹腔内有病变时 腹壁病变…-抓捏腹壁或平卧射屈颈抬肩触痛 明显 常见疾病压痛点的住置 胆囊点：右锁骨中线与肋缘交界处 （Murphy征-墨菲氏征丿 McBurney（阑尾点丿：脐与右髂前上棘连线 中、外1/3交界处
    • 反跳痛
      • 反跳痛：腹膜壁层受炎症累及的现象 腹膜刺激征（腹膜炎三联征丿： 腹肌紧张，压痛与反跳痛
  • 脏器触诊
    • 肝脏触诊
      • 目的
        • 了解肝脏下缘位置，肝脏质地、表面、边缘、 压痛1触痛及搏动情况
      • 手法
        • 单手触诊法
        • 双手触诊法
          • 右手住置同単手法左手托住右腰部 , 拇指张 开置于肋部
        • 钩指触诊法
          • 检查者住于 被检查者右肩旁面向前 足部，将右手搭在其右前 胸下部，右下第2・5指弯 成钩状，嘱被检者做深呼 吸动作。 迨用于儿童和腹壁薄弱者
        • 注意事项
          • A、 以示指前桡侧指腹接触肝脏 B、 腹肌发达者，右手宜置于腹直肌外缘稍外处 C、 密切配合呼吸动作 D、 考虑肝巨大者，需下移初始触诊位置 E、 遇腹水患者，可用冲击触诊法 F、 鉴别误务肝下缘的其他腹腔内容 ⑴横结肠(2)腹直肌腱划(3)右肾下极
      • 内容
        • 大小
          • 正常人：肋缘下触不到；深吸气时肋缘下＜1cm、剑突下＜3cm 肝位置下移：内脏下垂、肺气肿、胸腔积液
        • 质地
          • 质软一如触口唇 正常 质韧--如触鼻尖 急慢性肝炎，脂肪肝，肝淤血） 质硬--如触前额 肝硬化、肝癌 囊性感--肝囊肿
        • 表面和边缘
        • 其他
      • 临床意义
    • 脾脏触诊
      • 正常
        • 正常人不应触到，左侧胸腔积液 积气或内脏下垂时可触及
      • 方法
        • 双手触诊法，平卧位，侧卧位
      • 注意事项
      • 临床意义
    • 胆囊触诊
      • Murphy征 左手掌平放于右肋 下部,拇指指腹勾压 于胆囊点处，嘱患 者缓慢深吸气,在 吸气过程中因疼痛 而突然停止
        • • Courvoisier征（无痛性胆囊增大征） 胰头癌时，癌肿压迫胆总管致胆道阻塞，黄疸进行性加深，胆囊显著肿大，但无压痛，称为Courvoisier征阳性
    • 肾脏
      • 方法
        • 左手掌托住右腰部向上推起。右手掌平放在右上腹部，于患者吸气时双手夹触肾如触及光滑钝的脏器，可为肾下极。此时患者常有酸疼或恶心不适感
      • 鉴别
        • >正常肾脏∶一般不易触及。瘦长者、肾下垂、游走肾或肾代偿性增大时，肾较易被触到肾下垂∶深吸气时可触及1/2 以上肾，注意与肿大肝脾鉴别 肾肿大∶见于肾积水，积脓，响际 肾肿瘤，多囊肾
      • 肾脏与输尿管压痛点
        • (1)季肋点、（前肾点）第10肋骨前端，右侧略低肾 （2）上输尿管点∶脐水平线上腹直肌外缘—输尿管 （3）中输尿管点∶髂前上棘水平腹直肌外缘—输尿管 （4）肋脊点∶背部第12肋与脊柱夹角的顶点—肾 （5）肋腰点∶第12肋骨与腰肌外缘的夹角顶点—肾
    • 膀胱
    • 胰腺
  • 腹部包块触诊
    • 正常腹部可触及的结构
      • 腹直肌肌腹及腱划∶腹壁中上部，易误-腹壁肿物或肝缘 腰椎椎体及骶骨岬∶在脐附近中线，易误为后腹壁肿瘤 乙状结肠粪块;易误为肿瘤，灌肠或排便后可消失 横结肠∶上腹部，下时垂呈"U"形，时为蜡肠样 盲肠∶在McBurney点稍上内部，光滑，无压痛，圆柱状 右肾下极∶右上腹，光滑钝圆 腹主动脉∶在脐部沿腹中线偏左深压可触及
    • 异常包块
      • １）位置：参照九区分法，初步确定肿块的相应脏器 ２）大小：上下，左右及前后径 ３）形态：形状，轮廓，边缘及表面情况，轮廓，边缘及表面情况，有否切迹 4）质地：实性、囊性。柔软。柔韧，中等硬，坚硬高：炎症包块压痛明显，肿瘤压痛轻微或不明显 ５）压病：炎症包块压痛明显， ６）持动：腹主动脉或共分支的动脉瘤 ７）移动度：随呼吸上下移动—肝、脾、胃、肾或其肿物移动度大—带蒂肿物或游走脏器，不能移动—局部炎性包块或脓肿及腹腔后壁肿瘤 ８）注意所触包块与腹壁皮肤的关系
  • 液波震颤
    • ◆一手贴于患者一侧腹壁，另一手四指并拢屈曲，用指端冲击对侧腹壁 用于检查大量腹水患者
  • 振水音
    • 以冲击触诊法 触击胃部，以耳贴近上腹壁或借助听诊器可听到液、气撞击的声音 清晨空腹或餐后6-8h以上仍有此音提示胃扩张或幽门梗阻
• 常见疾病
• 听诊
  • 肠鸣音
    • 定义：肠蠕动时，肠管内气体和液体随之而流动，产生一种断断续续的咕噜声（或气过水声）
  • 血管杂音
  • 摩擦音
    • 脾梗塞、脾周围炎、肝周围炎或胆囊炎累及 局部腹膜时，于深吸气时在各相应部位听到摩擦音
  • 搔弹音
    • 肝下缘的测定 当肝下缘触诊不清楚时，可 下缘触珍不清楚时，可用搔弹法协助定界患者仰卧位，左手持听诊器置于剑突下的肝）右手指沿腹中线自脐部向上轻弹或搔刮腹壁 微量腹水的测定 肿块 患者取肘膝位数分钟 √可鉴定出少至１２Ｏｍ１的游离腹水
  • 胎心音>5个月
• 叩诊
  • 了解腹腔某些脏器大小、叩痛、胃肠道充气情况、积液和肿块等
    • 方法
      • 直接叩诊法和间接叩诊法，多用间接叩诊法（可靠）
        • 正常腹部叩诊音∶ 除肝脾区，增大的膀胱和子宫位置，两侧 腹近腰肌处叩浊音外，余大部分区域均为鼓音
  • 肝胆的叩诊
    • 正常肝界 右锁中线 第5肋间-右季肋下缘，9-11cm （上下径） 右腋中线 第7肋间--第10肋水平右肩胛线 第10肋间
    • 肝上界：沿右锁骨中线，右腋中线和右肩胛线，由肺区向下叩向腹部，当由清音转为浊音时为肝上界（又称肝相对浊音界），再向下叩．２肋间，浊音变实音时为肝绝对浊音界， 是肺下界 肝下界：由腹部鼓音区沿右锁骨中线或正中线向上叩，由鼓音转为浊音处
    • 肝浊音界异常
      • 扩大：肝Ｃａ、肝炎、肝瘀血、多囊肝 缩小：急性肝坏死，肝硬化，胃肠胀气 消失：代之以鼓音，多由肝表面覆盖有气体所致，急性胃肠穿孔，全内脏转位，腹部大手术后数日内 上移：右肺纤维化，右下肺不张，气腹鼓肠 下移：与肺胸疾病有关，肺气肿，右侧张力性气胸
  • 胃泡鼓音区叩诊
    • 胃泡鼓音区（Ｔｒａｕｂｅ区）：在左前胸下部，叩珍呈鼓音，为半月形鼓音区，共上界为肺下缘，右界为肝左缘，左界为脾脏，下界为肋弓 明显缩小或消失： 脾大，左侧胸腔积液，心包积液，肝左叶肿大，胃扩张，溺 水
  • 脾脏叩诊
    • 脾∶轻叩法，左腋中线进行，正常脾在左腋中线9-11肋之间，长度约4-7cm，前方不超过腋前线
  • 肋脊角叩诊
    • 方法：间接叩诊临床意义：主要检查肾脏病变，肋脊角叩痛见于肾炎。肾结石、肾结核。肾周围炎等
  • 膀胱叩诊
    • 判断膀胱膨胀程度 在耻骨联合上方从上往下，由鼓音转成浊音 与妊娠子宫、子宫肌瘤、卵巢囊肿鉴别（排尿后无变化）