导图社区 外科学 40 胆道疾病
参考贺银城和徐琦老师讲义,结合作者西安交通大学所学,本章的内容真的很多,记忆点也多,大家重点掌握急性胆囊炎、 胆囊结石、 胆管结石和急性化脓性胆管炎的临床表现、 诊断及治疗原则。三联征、五联征都很需要我们在病例中多多注意,希望大家都能成为合格的临床医生!
编辑于2022-04-19 14:40:44参考贺银成老师网课,以及作者西安交通大学所学。本章节重点掌握各类型消化道出血的特点规律,腹腔出血的探查,手术原则。希望大家能获得优秀的成绩。
参考贺银成老师网课,以及作者西安交通大学所学。本章节重点掌握尿储留的处理原则、BPH的临床表现、诊断、治疗原则。希望大家都能取得优秀的好成绩。
参考医考帮徐琦老师讲义,结合作者西安交通大学所学而作,本章重点掌握泌尿系统结核的病理、 临床表现、 诊断方法、 鉴 别 诊 断 及 非 手 术 疗 法 与 手 术 治 疗 的 适 应证, 以及并发症的处理原则。希望大家都能成为优秀的医学生。
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参考贺银成老师网课,以及作者西安交通大学所学。本章节重点掌握各类型消化道出血的特点规律,腹腔出血的探查,手术原则。希望大家能获得优秀的成绩。
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40 胆道疾病
解剖生理
胆道系统
肝内胆管
肝外胆管
左右肝管+肝总管
胆总管
十二指肠上段
胆总管探查、引流
十二指肠后段
胰腺段
十二指肠内段
Vater壶腹
开口十二指肠乳头+Oddi扩约肌——防止反流
胆囊
底、体、颈三部分
Hartmann袋
结石滞留
胆囊管
Heister瓣——防止结石进入胆总管
胆囊三角Calot
胆囊管、肝总管、肝总管
胆囊动脉+肝右动脉+副右肝管
生理功能
分泌
800-1200胆汁
代谢
胆固醇——胆汁
胆盐:磷脂=2-3:1——溶解度最大
胆盐减少——胆固醇易析出——结石
胆管
输送胆汁;
分泌粘液参与胆汁
胆囊
浓缩储存
排出
分泌
20ml粘液物质——白胆汁
检查
超声
首选
X
PTC和PTCD
肝内外胆管病变、程度+范围
有助于黄疸鉴别
ERCP
并发症:急性胰腺炎、出血、穿孔、感染
先天性胆管扩张
好发:胆总管
临床:腹痛、腹部肿块、黄疸三联征
诊断——立即手术:完全切除+胆肠Roux-en-Y 吻合
胆石症
分类
胆囊结石
胆管结石
内
外
成分
胆固醇结石
不显影
混合结石
显影+钙化
胆色素钙结石
部分显影+肝内外各级胆管
胆囊结石
胆固醇/混合/黑色素;40+女性
临床表现
大多数无症状
有症状
胆绞痛
体位+饱食/油腻
阵发性右上腹/上腹痛+恶心呕吐
上腹隐痛
胆囊积液
白胆汁:胆囊黏膜吸收色素+分泌粘液
其他
单纯——不引起黄疸 细小——引发胆总管结石——胆源性胰腺炎 大石——瘘管(胆石性肠梗阻) 刺激——胆囊癌
Mirizzi综合征
结石压迫——肝总管狭窄——胆囊肝总管瘘
胆囊炎及肝管炎反复发作、黄疸
造影:胆囊增大、肝总管扩张、胆总管正常
诊断
胆绞痛+B超(首选)
B
强回声+体位变动+声影
息肉鉴别
治疗
首选:腹腔镜胆囊切除LC
无症状
不手术
有症状
LC
适应症
多2-3+钙化/瓷化+息肉1+增厚-慢性胆囊炎
胆总管探查
术前
胆总管梗阻5
术中
结石、蛔虫、梗阻
结石细小——胆总管
扩张+增厚+胰腺炎/胰头肿物+穿刺-脓性、血性、泥沙样/
肝外胆管结石
病因和病例
原发性
感染、梗阻
继发性
胆囊——
肝内——
临床
一般:无症状
胆管梗阻——继发胆管炎
Charcot三联征
腹痛
剑突下/右上腹阵发性绞痛
寒战高热
胆管炎——全身
黄疸
间歇性/波动性;尿色加深+陶土粪便
辅助检查
B超
首选
CT
PTC/ERCP
梗阻性黄疸+胆管扩张
并发:胆管炎、胰腺炎、出血、渗漏
治疗
手术治疗为主
原则
尽量取石、解除梗阻、通畅引流
非手术治疗
抗生素、解痉、利胆、纠正、营养、护肝、纠正
胆总管切开取石+T管引流
首选
适应
单纯+通畅无梗阻+无狭窄/其他病变
+胆囊结石/胆囊炎
胆囊切除术
防止残留
胆道镜、胆道造影、超声检查
T注意
观察胆汁引流的量和性质
200-300
10-14胆道造影+24d——无不适,关闭
通畅:开腹手术4周
残留:术后4-8周胆道镜检查+取石(6周)
胆肠吻合术
少用
适应
梗阻无法接触、胆总管扩张
汇合部异常
病变切除无法吻合
吻合
胆管空肠Roux-en-Y吻合
肝内胆管结石
病因:胆道感染
胆石分布:肝左外叶、右后叶
性质:棕色胆色素
病理改变
肝胆管梗阻
肝内胆管炎症
肝内胆管癌
临床表现
无症状,上腹和腰背部不适
急性胆管炎——寒战高热、腹痛
无黄疸,严重——急性梗阻性化脓性胆管炎、脓毒症、感染性休克
治疗
原则
无症状——不治疗
有症状——手术
胆管切开取石——最基本
胆肠吻合术
肝切除术
肝萎缩、纤维化、癌变、功能丧失
胆道感染
急性结石性胆囊炎
病因
胆囊管梗阻
结石-梗阻-感染-结石
细菌感染
大肠埃希菌
病理
单纯——化脓——坏疽——穿孔(底部)
临床
女性多见,50+
症状
上腹痛
阵发性绞痛+夜间、饱食、油腻
消化道症状
中毒症状
发热+寒战
黄疸
体格检查
胆囊压痛+墨菲症阳性
并发症
胆囊穿孔——急性弥漫性腹膜炎——最严重
诊断
B超——首选
增大、增厚;水肿-双边,结石-强回声伴声影;
CT、MRI
治疗
非手术治疗
手术治疗
24-72+非手术无效/恶化+穿孔、腹膜炎、急性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎
急性非结石性胆囊炎·
立刻手术
慢性胆囊炎
胆囊切除
急性梗阻性化脓性胆囊炎AOSC
急性重症胆管炎,胆道梗阻+细菌感染
病因
肝内外胆管结石多见
病理生理
胆管完全梗阻+胆管内化脓性感染
细菌入血15+胆血反流25
临床
病史
反复手术/反复感染
Charcot三联征
Reynolds五联征
+休克+中枢神经系统损害
体格检查
高热、脉快、血压低
出血、压痛、腹膜刺激、肝大、胆囊肿大
诊断
病史+临床+辅助检查
实验室
白细胞20
B超
CT/MRCP
PTC/ERCP
PTCD/ENBD
治疗
原则
解除梗阻并引流
非手术
液体通道+抗生素+水电解质酸碱+对症+血管活性药物+抗休克/胆汁引流
手术
紧急胆管引流
胆总管切开减压、T管引流
低位
ENBD
低位
PTCD
高位
病因治疗
胆道蛔虫病
剑突下钻顶绞痛+体征轻
胆囊息肉和良性肿瘤
胆囊息肉
病理
肿瘤性息肉
非肿瘤性息肉
良恶性鉴别
1;单发+基部宽大;逐渐增大;胆囊结石+胆囊增厚+60+2
诊断
超声内镜——首选
增强CT——区分癌肿
胆囊腺瘤
胆囊癌的癌前病变
胆道恶性肿瘤
胆囊癌
最常见;50+女性
病因
胆囊结石
部位
体部和底部
病理
腺癌最多见
转移
淋巴转移多见,肝转移多见
治疗
手术切除
胆管癌
左右胆管+胆总管下段
病因
肝胆管结石
病理
好发
上段胆管
病理
腺癌
浸润
胆管壁上下浸润
临床
无痛性进行性加重的黄疸
区别于胆管炎
胆囊肿大+肝大+胆道感染