乳腺癌疾病病人的护理

参考外科护理学第六版教材第十八章第三节乳腺癌编写，乳腺癌的病人一般都要将乳房进行摘除,所以患者的心理上会受到巨大的创伤,因此,良好的心理护理能够缓解患者的心理压力,更好的配合医生的治疗。

23 乳房疾病

• 18.3 乳腺癌
• 考
  • 大纲P287
    • 1. 识记：简述乳腺癌的病因、病理生理特点、临床表现、辅助检查、处理原则及护理措施
    • 2. 理解：比较乳腺疾病的临床特点
    • 3. 运用：运用护理程序对乳腺疾病病人实施整体护理
    • 4. 知识基础
      • 1 ．掌握乳房的正确检查方法（包括乳房自检方法）
      • 2． 乳房肿块的鉴别诊断要点
      • 3． 掌握乳腺癌的早期诊断和外科治疗原则
  • 乳腺周期性疼痛常见于
  • 乳腺肿瘤最常见类型
• 解剖
  • 2-6肋；15-20腺叶；
  • 壶腹部——乳管内乳头状瘤的好发部位
  • Cooper筋膜——乳房悬韧带
  • 淋巴引流
    • 腋窝
      • 大部分
    • 胸骨旁
    • 皮下交通淋巴管
    • 深部淋巴网到肝脏
• 乳房检查
  • 乳房检查
  • 肿块检查
  • 淋巴结检查
  • 乳腺溢液
    • 血性
      • 乳管内乳头状瘤
    • 棕褐色
    • 黄色或绿色
    • 浆液性
      • 正常月经、妊娠
  • 影像学检查
    • X线钼靶
      • 乳腺癌普查
    • B超
    • MRI
    • 活组织病理检查
      • 金标准
    • 术中快切活检
      • 不切——防止扩散
• 乳腺癌
  • 乳房纤维腺瘤
    • 最常见良性肿瘤
    • 外上象限，20-25岁，肿块
    • 仅可手术切除
  • 乳管内乳头状瘤
    • 40-50，经产妇
    • 乳管壶腹部
    • 乳头血性溢液，触诊阴性
    • 手术为主
  • 乳房肉瘤
  • 乳腺癌
    • 流行病学
      • 女性发病率最高的恶性肿瘤
      • 国内发病率逐年上升、死亡率下降趋势不明显
    • 病因（6点）
      • 1. 不明，激素作用（雌酮、雌二醇）最相关
        • 20岁后发病率上升、45~50岁较高，绝经后发病率继续上升
      • 2. 家族史
      • 3. 月经婚育史
        • 初潮年龄早、绝经年龄晚、未育、初次足月产年龄较大及未进行母乳喂养者发病率增加
      • 4. 乳腺良性疾病
      • 5. 饮食与营养：营养过剩、肥胖、高脂肪饮食可加强或延长雌激素对乳腺上皮细胞的刺激
      • 6. 环境和生活方式
    • 病理特点
      • 1. 病理分型（4点）
        • 非浸润性癌
          • 预后最好
          • 导管内、小叶原位、Paget
        • 浸润性特殊癌
        • 浸润性非特殊癌
          • 最常见
        • 其他罕见癌
      • 2. 转移途径（3点）
        • 局部浸润
          • 途径：导管或筋膜间隙
          • 目的地：Cooper韧带和皮肤
        • 淋巴转移（最常见）
          • 途径及目的地
            • 最常见：乳房大多数淋巴液大多流至腋窝淋巴结；部分到锁骨下淋巴结
            • 部分乳房内侧淋巴液流向胸骨旁淋巴结
            • 两侧乳房间皮下交通淋巴管
            • 乳房深部淋巴网到肝
        • 血行转移
          • 最常见远处转移依次为肺、骨、肝（癌症早期也可有血行转移）
    • 临床表现
      • 常见（3点）
        • 1. 乳房肿块
          • 早期
            • 无痛、单发小肿块；质硬、表面不光滑、分界不清、不易推动
            • 好发
              • 外上象限
          • 晚期
            • 肿块固定
            • 卫星结节、铠甲胸、
              • 呼吸受限
            • 皮肤破溃
        • 2. 乳房外形改变
          • 注意区别/名词解释
          • 酒窝征——韧带
          • 乳头凹陷——乳管
          • 橘皮症——皮下淋巴管
        • 3. 转移征象
          • 淋巴转移，多见于腋窝少数散在，但可被推动
          • 血行转移
      • 特殊
        • 炎性乳腺癌
          • 乳房皮肤红肿热、增厚、无明显肿块。
          • 预后最差、早期转移、发展迅速
        • 乳头湿疹样乳腺癌（Paget carcinoma of breast）
          • 乳头和乳晕皮肤硬、红烂溃疡、覆盖黄褐色鳞屑样痂皮、乳晕区可以扪及肿块
          • 少见、转移晚、恶性程度低
    • 辅助检查
      • 影像学检查
        • 钼靶X线（普查）
        • MRI（形态学特征+血流动力学）
        • 超声检查（肿块结构和质地，用于鉴别诊断囊性、实性；结合多普勒检查观察血供，可提高敏感性，为定性诊断提供依据）
      • 活组织病理检查
        • CNB、Mammotome、FNAC
    • 临床分期（6期）
      • 0期~IV期
    • 鉴别诊断
      • 乳腺纤维腺瘤
        • 20-25
      • 乳腺囊性增生病
        • 周期性胀痛
      • 浆细胞性乳腺炎
        • 无菌性炎症，抗炎治疗可行
    • 处理原则
      • 治疗e
        • 手术治疗（为主）
          • 适应证
            • 对于病灶仍局限于局部或区域淋巴结的病人，手术是首选
            • TNM分期的0~II和部分III病人
          • 禁忌证
            • 已有远处转移、全身情况差、主要脏器有严重疾病、年老体弱不耐受手术者
          • 类型
            • 保留乳房的乳腺癌切除术
            • 乳腺癌改良根治术
              • 保留胸大肌、切除胸小肌
              • 保留大、小肌
            • 乳腺癌根治术
              • 切除整个乳房、大小肌、腋窝及锁骨下淋巴结
            • 乳腺癌扩大根治术
              • 内象限肿瘤
              • 上一种基础上切胸廓内动脉、静脉及周围淋巴结（锁骨旁淋巴结）
            • 少用
            • 全乳房切除术
            • 前哨淋巴结活检术
              • 腋淋巴结阴性（-）
            • 腋淋巴结切除术
              • 腋淋巴结阳性（+）
        • 非手术治疗
          • 化疗
            • 乳腺癌是实体瘤中应用化学治疗最有效的肿瘤之一
            • 应用指征：浸润性+腋淋巴结转移
            • 常用药物：蒽环类药物和紫杉类药物
          • 内分泌治疗
            • 应用指征：雌激素受体（ER）含量高者即激素依赖性肿瘤
            • 他西莫芬
              • 雌激素受体和孕激素受体（ER和PgR）阳性
            • 芳香化酶抑制剂
              • ER阳性的绝经后患者，时间一般为5年
          • 放疗
            • 保留乳房的乳腺癌术后
          • 生物治疗
    • 护理
      • 护理评估
        • 术前评估
          • 健康史：一般评估基础上加入危险因素评估
          • 身体情况：结合临床表现
          • 心理-社会评估
        • 术后评估
          • 术中情况
          • 身体状况
          • 心理-社会状况
      • 护理诊断/问题
        • 术前
          • 身体意象紊乱 与乳房外形改变有关
          • 皮肤完整性受损（特殊类型乳腺癌） 与皮肤病变水肿、溃烂等有关
          • 累及其他器官时要提相关的护理诊断
            • 气体交换障碍 与癌细胞侵犯胸壁、肿瘤堵塞大气道、肺气体交换面积减少有关
            • 疼痛 与肿瘤生长侵及神经、肿瘤压迫有关
            • 体液过多 与肝硬化门静脉高压和白蛋白合成减少有关
          • 焦虑与恐惧 与担心手术及疾病治疗效果、预后等有关
        • 术后
          • 疼痛 与手术创伤有关
          • 身体意象紊乱 与乳腺癌切除术造成乳房缺失和术后瘢痕形成有关
          • 有组织完整性受损的危险 与留置引流管、患侧上肢淋巴引流不畅、头静脉结扎、腋静脉栓塞或感染有关
          • 营养失调：低于机体需要量 与肿瘤之致高代谢状态及摄入减少、吸收障碍以及放化疗所致味觉改变、进食困难、恶心呕吐有关
          • 潜在并发症：感染、出血、伤口愈合延迟（皮瓣坏死和皮下积液）、感觉异常（麻木、刺痛、酸胀）、功能障碍
          • 焦虑与恐惧 与担心疾病治疗效果、预后等有关
          • 知识缺乏：缺乏有关术后恢复和患肢功能锻炼的知识
          • 需要进行放化疗时要提相关护理诊断
            • 恶心呕吐 与化疗药物副作用有关
            • 出血 与化疗后骨髓抑制有关
      • 护理目标
      • 护理措施
        • 手术病人的护理
          • 术前护理（5点）
            • 1. 纠正身体不良状态，维持相对良好的条件
            • 2. 缓解疼痛（5点）
              • 1. 观察疼痛部位、性质、持续时间。监测生命体征，病人对疼痛的反映等
              • 2. 提供舒适环境，摆舒适体位
              • 3. 鼓励患者和家属共同制定控制疼痛的方案：分散注意力、松弛疗法、音乐疗法
              • 4. 必要时药物止痛（WHO三阶梯镇痛方案！等）
              • 5. 及时观察疼痛护理效果，动态调整
            • 3. 术前准备
              • 常规检查
              • 皮肤准备
                • 手术区、供皮区，伤口等
            • 4. 心理护理
              • 减轻焦虑和恐惧
            • 5. 该疾病的专属术前护理
              • 终止妊娠或哺乳，减轻激素作用
          • 术后护理（8点）
            • 1. 病情观察
              • 生命体征
              • 伤口渗血渗液
              • 导管
                • 通畅性
                • 固定稳妥
                • 引流液的色质量（味）
                • 固定部位皮肤完整性
              • 并发症（手术并发症和疾病并发症）
            • 2. 休息和体位
              • 麻醉清醒血压平稳后半卧位
                • 利于呼吸和引流
            • 3. 伤口护理
              • 有效包扎
                • 部位和方式：手术部位加压包扎
                • 松紧度：能容纳一手指，维持正常血运，不影响呼吸
                • 健康宣教：不得自行松解、搔抓、有异常及时告知
              • 观察皮瓣血液循环：颜色、温度
                • 若颜色暗红说明循环不佳应及时报告
              • 观察患肢上肢远端血液循环：异常情况有手指发麻、皮肤发绀、动脉搏动不能扪及提示腋窝部血管受压，肢端血液循环受损
                • 及时调节松紧度
            • 4. 引流管护理（5点）
              • 1. 有效吸引
              • 2. 妥善固定
              • 3. 保持通畅
              • 4. 注意观察
                • 术后1~2日，引流血性液体约50~200ml/日，之后逐渐变淡减少
              • 5. 拔管
                • 指征
                  • 引流液转为淡黄色，连续3日每日减少量少于10~15ml
                  • 创面与皮肤紧贴，手指按压伤口周围无空虚感
                • 拔管后
                  • 若仍有皮下积液，可在严格消毒后抽液并局部加压包扎
            • 5. 饮食和营养支持
            • 6. 疼痛护理
              • 区别于术前护理的点：手术创口引起的疼痛
                • 固定和保护伤口，避免剧烈活动引起伤口疼痛
                • 及时换药，防止感染，促进愈合
            • 7. 并发症护理（4点）
              • 1. 出血
              • 2. 皮瓣坏死和皮下积液
              • 3. 感觉异常
              • 4. 功能障碍
              • 臂丛神经损伤
            • 8. 特殊疾病的专属术后护理
              • 患肢上肢肿胀的护理（3点）
                • 1. 避免损伤
                  • 避免患侧上肢测血压、抽血、注射、输液等
                  • 避免患肢过度活动、负重和外伤
                • 2. 抬高患肢
                  • 平卧位抬高10°~15°，肘关节轻微屈曲
                  • 半卧位屈肘90°放于胸腹部
                  • 下床活动时托起高于胸前，他人只能搀扶健侧
                  • 避免患肢下垂过久
                • 3. 促进肿胀消退
                  • 专业指导下向心性按摩上肢，或缓慢渐进的训练促进淋巴回流
                  • 深呼吸运动，持续增加胸腹腔内的淋巴回流
                  • 肿胀严重者弹力绷带包扎促进淋巴回流
                  • 局部感染及时运用抗生素
              • 患侧上肢功能锻炼（4个时间段，1个注意点）
                • 1. 术后24小时内
                  • 手指腕部：伸指、握拳、屈腕
                • 2. 术后1-3日
                  • 上肢肌肉等长收缩
                    • 外力协助屈肘、伸臂
                    • 逐渐过渡到肩关节小范围前屈（小于30°）后伸（小于15°）
                • 3. 术后4~7日
                  • 患侧手洗漱进食，触摸对侧肩部（从前侧触摸）及同侧耳朵
                • 4. 术后1~2周
                  • 术后一周皮瓣基本痊愈
                    • 肩关节活动：以肩部为中心前后摆臂
                  • 术后10日左右皮瓣与胸壁黏附已较牢固
                    • 抬高患侧上肢：手掌置于对侧肩部，肘关节与肩平；手指爬墙梳头
                    • 每日3~4次，30~40min/次，循序渐进
                • 5. 7日内不上举，10日内不外展肩关节，不以患侧肢体支撑身体以防皮瓣移动影响愈合
              • 常考点
        • 非手术或手术结合放化疗的病人(结合内科整理)
        • 健康教育
          • 饮食与活动
            • 加强营养：高蛋白、维生素、热量、低脂肪
            • 避免患肢近期用力过度，继续进行功能锻炼
          • 避免妊娠
            • 术后5年内避孕防止复发
          • 坚持治疗
            • 化疗
              • 治疗前一日或当日查白细胞计数
              • 治疗后5~7日复查
            • 内分泌治疗
              • 时间长，副作用告知
              • 提高服药依从性
            • 避免感染，保护皮肤
          • 乳房定期检查
            • 1. 检查时间
              • 月经周期的第7~10日，或月经结束后的2~3日
              • 高危人群每月1次，术后病人每月1次
            • 2. 方法
              • 视诊：各种姿势下观察乳房大小和外形是否对称；有无局限性隆起凹陷或皮肤橘皮样改变；有无乳头回缩或抬高等
              • 触诊
                • 平卧或侧卧，肩下垫薄枕头或手置于
                • 示指和中指及无名指并拢，用指腹在对侧乳房上环形触摸
                • 顺序：外上、外下、内上，乳头、乳晕、腋窝有无肿块，乳头有无溢液
            • 3. 有异常及时就诊
• 肿瘤临床分期补充
  • 第七版肿瘤TNM分期p296
    • 第八版乳腺癌分期系统于2018年1月正式启动执行，注意新版教材是否有更新！
    • T(原发癌肿x,0,is,1~4)
      • Tx原发肿瘤无法评估
      • T0无原发肿瘤证据
      • T1 dmax<=20mm
      • T2 dmax>20mm而<=50mm
      • T3 dmax>50mm
      • T4不论大小，直接侵犯胸壁或者皮肤
    • N(区域淋巴结x,0,1~4)
      • Nx区域淋巴结无法评估（已清除）
      • N0无区域淋巴结转移
      • N1同侧I、II级腋窝淋巴结转移，可推动
      • N2同侧I、II级腋窝淋巴结转移、固定或融合；或有同侧内乳淋巴结转移临床征象，而没有I、II级腋窝淋巴结转移临床征象
      • N3同侧锁骨下淋巴结（III级腋窝淋巴结）转移、伴或不伴I、II级腋窝淋巴结转移；或有同侧内乳淋巴结转移临床征象，并有I、II级腋窝淋巴结转移；或同侧锁骨上淋巴结转移，伴或不伴腋窝或内乳淋巴结转移。
    • M(远处转移0，1)
      • M0临床及影像学检查未见远处转移
      • M1临床及影像学检查发现远处转移，或组织学发现>0.2mm的转移灶