消化性溃疡

位于十二指肠前壁；胃角和胃小弯多见；易引起急性腹膜炎、肝浊音界缩小或消失、新月体膈下气体（X线-先治病因，再清理腹腔）

消化性溃疡

• 因素
  • 侵袭因素：胃酸、胃蛋白酶、Hp感染 胆盐、乙醇、药物等
    • DU-侵袭因素↑（夜间痛，饥饿痛）
  • 防御因素：粘液、黏膜屏障、黏膜血流量 前列腺素和表皮生长因素等
    • GU-防御因素↓（餐后痛）
• 病因
  • Hp感染--最重要的因素
  • 药物--DSAIDs药物
  • 十二指肠-胃反流
  • 胃酸和胃蛋白酶
• 病理
  • 部位
    • DU--球前壁
    • GU--胃角，胃窦小弯（泌酸腺与幽门腺交界）
  • 镜下
    • 渗出层
    • 坏死层
    • 肉芽组织层
    • 纤维组织层
• 症状
  • 典型症状
    • 慢性（数年病史）（COPD、慢性肾小球肾炎）
    • 周期性（秋冬或冬春）
    • 节律性上腹痛（餐后GU或饥饿DU）
    • 药物缓解性
  • 部分患者缺乏典型临床表现，以大出血、急性穿孔为其首发症状
  • 少数特殊类型溃疡其临床表现又各有特点
  • 十二指肠溃疡病人有胃排空加速现象
• 临床表现
  • GU
    • 中老年 胃角和胃窦小弯 进食→疼痛→缓解 多为进食痛 少数癌变 低复发
  • DU
    • 青壮年 球部 疼痛→进食→缓解 多为饥饿痛，夜间痛 不癌变 复发高
  • 复合溃疡
    • 胃和十二指肠均有活动性溃疡
  • 幽门管溃疡
    • 早期呕吐，易出现出血、穿孔并发症 易梗阻
  • 球后溃疡
    • 十二指肠球后远端，易出血 次溃疡常发生在后壁和内侧壁
  • 巨大溃疡
    • 球部溃疡直径＞2.0cm 胃溃疡直径＞2.5cm
  • 抗酸剂多无效
  • 老年人溃疡
    • 表现多不典型
  • 儿童期溃疡
    • 疼痛多在脐周
  • 无症状性溃疡
    • 无腹痛或消化不良症状 常以上消化道出血、穿孔等为首发症状
  • 难治性溃疡
    • 正规治疗而溃疡仍未愈合者
• 并发症
  • 出血
    • 最常见的症状
    • ＞5ml/d-便潜血（+） ＞50ml/d-黑便 ＞250ml/d-呕血 ＞400ml/d-引起症状 ＞800ml/d-休克
  • 穿孔
    • 刀割样疼痛
    • 急性常见
      • 位于十二指肠前壁；胃角和胃小弯多见；易引起急性腹膜炎、肝浊音界缩小或消失、新月体膈下气体（X线-先治病因，再清理腹腔）
    • 慢性穿孔
      • 位于十二指肠后壁
        • 后壁溃疡-穿透胰十二指肠动脉-出血
      • 出血与相邻组织和脏器粘连
      • 出现多见于慢性溃疡
    • 手术治疗
      • 非手术治疗6-8小时后无好转 需手术
        • 持续胃肠减压、减少胃肠内容物继续外漏
        • 上消化道造影可判断是否闭合
      • 时间短，污染轻--腹腔镜（无需清理腹腔）
      • 时间短，污染重--开放手术
        • 修补术：无恶变可能（年轻，时间短，污染轻）
        • 远端胃大部切除术：有恶变可能（高龄，能耐受手术）
  • 梗阻
    • 主要见于DU、幽门管溃疡
    • 类型
      • 暂时性梗阻（功能性）
        • 水肿，痉挛--内科治疗
      • 持续性梗阻（器质性）
        • 瘢痕，粘连--外科治疗
    • 临床表现
      • 上腹腹胀，振水音阳性--体征：大量腹水→液波震颤
      • 呕吐宿食，腐败，不含胆汁
      • 呕吐后症状缓解
    • 确诊依据
      • 胃镜或X线-造影
  • 癌变
    • GU癌变率＜1%，溃疡边缘
    • 警惕
      • 45岁以上，有慢性GU病史
      • 临床表现
        • 症状顽固、内科治疗8周无效
        • 腹痛节律性消失、食欲下降、体重减轻、贫血
      • 粪隐血试验：持续阳性
      • 确诊：胃镜+活检
• 辅助检查
  • 首选胃镜+活检（可以镜下止血）
  • X线钡餐检查
    • 直接征象：龛影
    • 间接征象：局部变形、激惹、痉挛性切迹
  • 幽门螺杆菌
    • 非侵入性
      • 13C和14C-尿素呼气试验-根除4周后复查的首选方法
      • 血清学检查
      • 粪便Hp抗原检测
    • 侵入性
      • 胃镜粘膜活检
      • 快速尿素酶试验--侵入性首选
      • 组织学检查：Hp培养 技术高，适用于科研
• 诊断
  • 初诊
    • 病史+临床表现
  • 确诊
    • 内镜或钡餐X线（龛影）
• 治疗
  • 增强防御，消除攻击
  • 抑酸
    • 抗胆碱药
    • 胃泌素受体拮抗剂
    • H2受体拮抗剂（法莫替丁等疗程：DU4-6周；GU6-8周）
    • 质子泵抑制剂（奥美拉唑等疗程：DU2-4周；GU4-6周）
    • 碱性抗酸药（止痛效果最佳）
  • 保护胃黏膜
    • 前列腺素
      • PGE：米索前列醇（预防非甾体抗炎药引发溃疡首选）
    • 硫糖铝
      • （中和作用）覆盖于溃疡表面，促进内源性前列腺素合成，刺激表皮生长因子生长
    • 枸橼酸铋钾（保护作用）
      • 覆盖于溃疡表面，促进PGE合成及HCO3-分泌，吸附表皮生长因子，杀灭Hp
  • 根除Hp
    • PPI+2种抗生素+铋剂
    • 根除后复查，停药后4周
  • 外科手术治疗
    • 大量出血经内科治疗后无效
    • 急性穿孔
    • 瘢痕性幽门梗阻
    • 胃溃疡癌变
    • 严格内科治疗无效的顽固性溃疡