推拿治疗学-脊柱病证推拿

推拿治疗脊柱病证主要是以解剖学为基础进行手法施术。因此，熟悉和掌握脊柱的应用解剖是脊柱病证诊疗的前提。脊柱病证推拿既要在中医理论指导下，又要结合现代医学知识，运用望、闻、问、切或视、触、叩、听等检查方法，配合辅助检查，辨明症因，明确诊断，审因论 治，方能取得较好的临床疗效。临证时应根据主诉、病史、症状、体征及全身况，结合辅助检查（X线、CT、MRI、造影等），加以综合分析判断，得出正确的诊断，以为脊柱病证推拿奠定基础。现将脊柱常用检查方法、推拿施术要点简述如下：

第三章 推拿治则与基本治法

• 推拿治则
  • 治病求本：急则治其标，缓则治其本
  • 扶正祛邪：疏通气血、穴位推拿、药物外治、自我按摩
  • 调整阴阳：损其有余，补其不足
  • 四因制宜：病、人、时、地
• 基本治法
  • 影响作用的因素
    • 一是手法作用的性质和量
    • 二是被刺激部位或穴位的特异性
    • 三是机体的功能状态
  • 八法
    • 医门：汗、吐、下、和、温、清、消、补
    • 推拿：温、通、补、污、汗、和、散、清
  • 温法
    • 温热之法，具有温经散寒、补益阳气的作用，多用于治疗寒证。
    • 温经止痛法、温肺化痰法、温通心阳法、温运脾胃法、温补肾阳法、温阳调经法等。
  • 通法
    • 疏通之法，具有通壅滞、行气血的作用，多用于治疗经络不通、脏腑不通和诸窍闭塞不通的病证
    • 通血胁法、通经筋法、通关节法、通肺气法、通腑法、通乳法、通喉窍法、通鼻窍法、通脑窍法、通毛窍法
  • 补法
    • 补虚之法，具有补益机体诸多不足的作用，多用于治疗各种虚证。
    • 整体调整脏腑法、活血补血法及膏摩法
  • 泻法
    • 泻实之法，具有泻去体内实邪的作用，多用于治疗下焦实证
    • 通便法、利尿法
  • 汗法
    • 发汗、发散之法，具有解表、开腠理、祛风散寒及宣通肺气的作用，多用于治疔表证
  • 和法
    • 和解、调和之法，具有调和气血、调理脏腑的作用，多用于治疗气血不和、经络不畅、肝脾不调所引起的病证
    • 调和气血法、舒筋和络法、整复错缝法、和解少阳法、调和胃肠法、和气安神法
  • 散法
    • 消散、疏散之法，具有疏散气血和消除结聚的作用，适用于一切结聚病证
    • 散气血凝结法、散筋结法、散脏腑癥结法、散肝气郁结法
  • 清法
    • 清热之法，具有清泄气分热、清热凉血、清熱解毒等作用，多用于治疗热性病证。
    • 清气分热法、 清营凉血法、清腑导滞法、滋阴清热法

第四章 推拿治疗的基本知识

• 推拿诊疗技术特点
  • 思维特点
    • 诊断：：症因相关、辨经辨筋、摸法为重
    • 治疗：治因为先、调整为主
  • 技术特点：自然疗法、力量与技巧的完美结合、诊治同步、内病外治、膏摩为助、稳准巧快、适应症广
  • 作用层次特点
    • 人体由外而內依次为皮部、络胁、经麻、经航、肉和骨。
    • 作用于表层（皮部）的手法有摩法、推法、擦法等；
    • 作用于浅层（络脉）的手法有揉法、捻法等；
    • 作用于深层（经脉、经筋）的手法有掩法、一指禅推法、按法、拿法、搓法、弹拨法等；
    • 运动关节类手法，如拔伸法、摇法、扳法、抖法等可作用于骨关节
• 推拿治疗的基本要求
  • 对医师要求：职业素养要求、事先沟通解释、用心推拿、选择合适体位、手法操作规范、手法力量适当、推拿治疗有序、操作时间灵活、手法操作卫生、患者知情同意
  • 对患者要求：卫生、穿着要求、术前准备要求、推拿治疗要求、术后调护要求
  • 对诊室环境要求：诊室空间合理、诊室整洁卫生、推拿物品卫生、诊室温度适宣、通风照明良好、注意隐私保护
  • 对体位要求
    • 卧位
      • 仰卧位 适用于颜面部、胸腹部及四肢前侧等部位的操作。
      • 俯卧位 适用于肩背、腰臀及上、下肢后侧等部位的操作。
      • 侧卧位 适用于肩部及上肢外侧或臀部及下肢外侧等部位的操作。
      • 半卧位 适用于老年人、哮喘、肺气肿及久病体虚患者的操作。
    • 坐位
      • 端坐位 适用于颈、肩、背及上肢等部位的操作。
      • 俯坐位 适用于颈项部及腰背部等部位的操作。
• 推拿治疗的适应症与禁忌症
  • 适应症：骨科、内科、儿科、妇科、五官科
  • 禁忌症
    • 1.各种急性传染性疾病（如肝炎等人感染性疾病、皮肤病（湿珍、癣、疱珍、脓肿）。 2.诊断不明确的急性脊柱损伤、寰枢关节半脱位者，不宜应用推拿治疗，有可能加重脊髓损伤的程度。 3.肿瘤、结核（如腰椎结核、髋关节结核等）化脓性疾病（如化脓性关节炎等）及严重骨质疏松引起的病证，禁用推拿治疗。 4. 有血液病或出血倾向者，如血友病、恶性我血、紫癜或内胜溃病、穿孔者，应禁用推拿治疗。脑出血的患者，应在出血停止病情稳定后再行推拿治疗。 5治疗部位有皮肤破损（如烫伤、烧伤、感染）者，不官应用推拿治疗，以免引起局部感染。 6. 有严重心、脑、肺、肾等器质性病变者，禁止推拿治疗。 7.妇女在妊娠期、月经期，其腰骶部和腹部不宜推拿施术，也不宜在四肢感应较强的穴位采取强刺激手法，其他部位需要手法治疗，也应以轻柔舒适手法为宜，以免出现流产和出血过多现象。 8.剧烈运动后、饥饿、极度芬累及体质极度虛弱者，不宜推拿治疗，以免发生晕厥现象。 9.精神疾病患者、醉酒后不能配合者，禁止推拿治疗。

第四章 推拿治疗的基本知识

• 推拿治疗的施术原则
  • 明确诊断、辨证施术、宜精宜少、筋骨并调、直达病所
• 推拿意外情况的预防与处理
  • 晕厥
    • 临床表现：头晕目眩、心慌气短、胸闷泛恶。严重者四肢厥冷。出冷汗，甚至出现昏厥、晕倒等症状。
    • 发生原因
      • (1）患者精神过度紧张；或体质特别虚弱；或饥饿状态：或过度劳累，大量出汗后虚脱。
      • (2）治疗时患者体位不适；医者操作时手法力度过重、刺激过强：
    • 处理方法
      • (1）立即终止手法操作；采取平卧位或头低足高位休息，可配合指人中、十宣，拿肩井、合谷等
      • (2）若出现心慌气短、面色苍白、出冷汗等症状时，嘱患者口服温糖水；必要时用 50%葡萄糖注射液静脉推注。
      • (3）严重者请内科会诊治疗。
  • 瘀斑
    • 临床表现：治疗部位局限性皮下出血，导致瘀斑或血肿形成。
    • 发生原因
      • (1）手法操作力度过重，或刺激量过大，或操作时间过长。
      • (2）患者有出血或凝血功能障碍。
    • 处理方法
      • （1）局部小块瘀斑，一般无须处理，可自然吸收。
      • （2）血肿明显者，首先采取冰敷，使血管收缩止血，冰敷时间不宜超过 8分钟；视出血程度在 24～48 小时后子以湿热敷，以消散瘀胂，促进血肿吸收。
      • (3）对有出血或凝血功能障碍者，立即终止推拿治疗。
  • 疼痛
    • 临床表现：推拿治疗后，局部皮肤出现疼痛、肿胀等不适感；或原有病变部位疼痛加重。
    • 发生原因
      • (1）手法不熟练，动作生硬；或施术部位出汗潮湿；或施术时间过长，手法刺激强度过大。
      • (2）患者初次接受推拿治疗；或病情正处于急性期发作阶段。
    • 处理方法
      • (1）一般无须特别处理，经休息后疼痛可自行消失。
      • (2）若疼痛剧烈者，可临时服用非甾体抗炎止痛药，局部配合湿热敷。
      • (3）原有病变部位疼痛加重，首先应对症处理，必要时做相关检查，排除其他原因。
  • 肋骨骨折
    • 发生原因
      • (1）老年人、有骨质疏松者，或有骨性病变及骨折假性愈合者，容易受外力作用引起骨折。
      • (2）按压部位过度偏离脊柱，作用部位偏于胸廓，胸腔前后径明显变窄，导致肋骨腋侧缘骨折。
      • （3）操作时手法生硬粗暴，用力过大、过猛或突然用力，超过肋骨所能承受的力度造成骨折
  • 肩关节脱位
    • 发生原因
      • (1）肩关节退变严重，或周围韧带薄弱，或有习惯性肩关节脱位史。
      • (2）推拿操作时手法用力过大过猛，或运动关节头于法換作不当，超越了关节所能承受的范围而造成脱位。
      • (3）行麻醉下肩关节粘连松解术时，为求松解效果，或外旋、外展被动运动操作不规范，或幅度过大导致脱位。

第五章 骨伤科脊柱病证推拿

• 概述
  • 常用检查
    • 活动度检查
      • 颈部中立位为面向前，眼平视，下颌内收。颈部活动度为：前屈35°~45°，后伸 35°，45°，左右侧屈各 45°，左右旋转各 60°~ 80°
    • 压痛点检查
      • 1. 两个及两个以上棘突连线上有浅压痛，常见于棘上韧带损伤。
      • 2. 两个棘突之间有深压痛，常见于棘间韧带损伤。
      • 3. 单个棘突顶端有浅压痛，常见于棘突骨膜炎。
      • 4. 腰椎横突旁有压痛和肥厚感，或触及肌痉挛，或触及索状结节，常见于腰肌筋膜劳损。
      • 5. 腰背部肌肉痉挛，或在肌肉的附着处有压痛，常见于腰背肌劳损。
      • 6. 腰椎棘突旁有深压痛、 叩击痛，伴有下肢放射性疼痛，常见于腰椎间盘突出症。
      • 7.腰部酸痛，用拳叩击腰部反觉舒适，腰部无压痛或压痛不明显，常见于子宫后倾、肾下垂等引起的腰痛。
      • 8.腰背部压痈点，应注意区别是否为内胜疾病在腰背部的反射性疼痛。如心脏疾患可在左侧心俞处有压痛，肝胆疾患可在右侧肝俞、胆俞处压痛。
    • 脊柱常用特殊检查
      • 椎间孔挤压试验、臂丛神经牵拉试验、屈颈试验、挺腹试验、骨盆分离试验、直腿抬高试验、直腿抬高加强试验、床边试验、跟臀试验
    • 常用神经系统检查
      • 感觉系统检查
        • 浅感觉
          • 温觉、痛觉、触觉
        • 深感觉
          • 位置觉、震动觉、实体感觉、两点分辨觉
      • 神经反射检查
        • 浅反射检查
          • 腹壁反射、提睾反射、肛门反射
        • 深反射检查
          • 肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝反射、跟腱反射
        • 病理反射检查
          • 霍夫曼（Hoffmann）征、巴彬斯基 （Babinsk）征、查多克（Chaddock）征、奥本海姆（Oppenheim）征、戈登（Gardn）征、踝阵挛、髌阵挛
      • 肌力肌张力及肌容积检查
        • 肌力
          • 0级：肌肉无收缩。 1级：肌肉有微弱收缩，但不能移动关节。 2级：肌肉收缩可以带动关节水平方向运动，但不能对抗地球引力。 3级：能对抗地球引力移动关节，但不能对抗阻力。 4级：能对抗一定强度的阻力。 5 级：能对抗较大强度的阻力移动肢体。
  • 施术要点
    • 治疗原则：活血止痛、舒筋通络、松解粘连、理筋整复及功能恢复
    • 坐位适合颈椎或胸椎节段的治疗，俯卧位适合整个腰背部的治疗，仰卧位适合胸腰部的治疗，侧卧位适合腰部扳法的操作。
    • 颈肩部推拿治疗应以轻柔和缓的手法为主，配合调整颈椎关节为宜；胸背部推拿治疗应在放松的基础上，以调整胸椎关节为宜；腰骶部推拿治疗应在放松的基础上，以调整腰骶关节为宜。

落枕

• 睡醒后颈部出现以酸痛、颈项僵硬、活动不利等为主要临床表现的疾病
• 解剖
  • 斜角肌、胸锁乳突肌、颈部韧带、颈部筋膜
• 病因病机
  • 颈部肌肉损伤
    • 临床以肌肉痉挛、局部疼痛及活动受限等为主要表现
  • 风寒湿邪侵袭
• 诊断
  • 症状
    • 疼痛：颈项部疼痛，疼痛向患肩、项背部牵掣放射，动则症状加重。
    • 活动受限：头歪向患侧，颈部功能活动明显受限，主动、被动活动均受牵掣。
  • 体征
    • 肌痉挛：患侧肌肉痉挛，触之呈条状或块状；常累及胸锁乳突肌、斜角肌或肩胛提肌
    • 局部压痛
      • 在胸锁乳突肌处有肌张力增高感和压痛者，为胸锁乳突肌损伤
      • 1/3处(肩井穴）或肩胛骨内侧缘有肌紧张感和压痛者，为斜方肌、斜角肌损伤
      • 在上三个颈椎棘突旁和同侧肩胛骨内上角处有肌紧张感和压痛者，为肩胛提肌损伤。
    • 活动受限：颈部功能活动受限，尤以左右旋转时颈部活动受限最为明显，甚至要转动身体才能左右视物；严重者颈椎各方向活动均受限。
    • 特殊检查均为阴性
• 鉴别诊断
  • 颈椎小关节错缝：本病表现为起病急、颈项强直、疼痛剧烈及活动受限。可触及病变颈椎棘突一侧隆起或偏歪。
  • 颈项部肌筋膜炎：颈肩部广泛疼痛、酸胀，肌肉僵硬板滞，或有沉重感、麻木感，颈椎后伸活动受限明显。可触及变性的肌筋膜及纤维小结，有筋膜摩擦音。
  • 寰枢关节半脱位：寰枕段疼痛、僵直，颈椎活动受限。颈椎张口正位片可见寰枢关节间隙改变，或齿状突与寰椎侧块的间隙不对称，或一侧间隙消失等表现。
• 治疗
  • 治法：舒筋活血，解痉止痛
  • 取穴：落枕、风池、天柱、天宗、颈夹脊、肩外俞、阿是穴、颈肩部
  • 操作：㨰摇颈肩部➡️拿拨颈肩部️➡️按揉穴位➡️揉拿、弹拨痉挛肌束➡️拔伸摇颈➡️旋转提颈➡️擦拍后背

颈椎病

• 概要
  • 指颈椎间盘及其继发性椎间关节退行性变所致脊髓、神经、血管损害而出现相应症状和体征的疾病。
  • 临床表现：颈、肩臂、肩胛上背及胸前区疼痛，手臂麻木，肌肉萎缩，甚至瘫痪。
    • 分型：颈型、神经根型、脊髓型、椎动脉型、交感神经型、混合型
  • 解剖：寰枢关节、寰枕关节、枕下三角、关节突关节、钩椎关节、椎管、横突孔
• 病因病机
  • 颈椎间盘退变：椎间盘退变而使颈型椎间隙狹窄、关节囊，韧带松驰、脊柱活动时稳颈神经前支定性下降椎间盘膨出或突出。
  • 损伤
  • 发育型颈椎椎管狭窄：椎管矢状径小于正常，椎管的代偿间隙较小，即使退行性变比较轻，也容易发生颈椎病。
• 诊断
  • 颈型颈椎病
    • 症状
      • 颈肩部疼痛：枕颈及肩部疼痛，有时颈部有酸胀、僵硬不适感，易于疲劳。
      • 肩胛肩区酸痛：肩胛间区有酸痛感和沉重感，劳累后症状加重，休息后症状减轻，经常出现“落枕”样现象。
      • 颈部活动受限：头颈部活动因疼痛而受限，多在早晨起床时发病。
    • 体征
      • 颈肌筋挛及压痛：颈肌痉挛，棘突旁及关节囊有压痛点，肩部肌肉广泛压痛。
      • 颈部活动障碍：颈部活动范围减小。
    • 颈型颈椎病-落枕
  • 神经根型颈椎病
    • 症状
      • 颈背部疼痛
        • 颈项部或肩背呈持续性或阵发性隐痛或剧痛；疼痛多为酸痛、钝痛或灼痛，可伴有刺痛或过电样窜通，向上肢放射
      • 颈部活动受限：颈部活动有不同程度受限或发硬、发僵，或呈痛性斜颈姿势。
      • 上肢放射性疼痛：一侧或两侧上肢有放射性痛、麻，伴有发沉、肢冷、无力，握力减退或持物易坠落现象。
      • 手指麻木感：多在手指和前臂
    • 体征
      • （1）颈椎生理曲度减少或消失，甚至反弓。 （2）颈部有局限性系素状或结节状阳性物；在病变颈椎节段间隙、棘突、棘突旁及其神经分布区可出现压痛。 （3）上肢及手指感觉减退，患侧肌力減弱，严重时可有肌肉萎缩。 （4）上肢腱反射检查，早期反射活跃，而后期反应减弱，严重者反射消失。 （5）臂丛神经车拉试验、椎间孔挤压试验可出现阳性。
    • 神经根型颈椎病-前斜角肌综合征
  • 脊髓型颈椎病
    • 症状
      • 慢性进行性的四肢感觉及运动功能障碍。
        • 下肢发沉、发麻➡️不能快走，踩棉花样感觉
      • 上肢单侧或双侧单纯运动功能障碍、感觉障碍
      • 肢体感觉麻木疼痛，灼烧痛，甚至四肢瘫痪。小便潴留或失禁，卧床不起。
    • 体征
      • 颈部活动受限不明显，上肢活动欠灵活（下肢大于上肢）
      • 肌张力增高，肌力减弱，肌腱反射亢进，病理反射阳性，甚至踝阵挛或髌阵挛。
    • 脊髓型颈椎病-颈脊髓肿瘤、脊髓空洞症
  • 椎动脉型颈椎病
    • 症状
      • 眩晕：眩晕是椎动脉型颈椎病的常见症状，多在改变头颈部体位如颈部旋转或屈伸时诱发成加重，表现为旋转性、浮动性或摇晃性。
      • 头痛：疼痛部位在枕部和顶枕部，性质为间歇性跳痛或账蒲，从一侧后颈部向枕部及头部放射，可有灼热感，常伴有恶心、出汗等自主神经紊乱症状。
      • 猝倒：猝倒是本型的一种特殊症状，发作前多无预兆。患者摔倒前自觉下肢突然无力而倒地，但意识清楚视力、听力、言语均无障碍，并能很快站起活动
      • 视力障碍：突然视力下降或失明，持续数分钟后逐渐恢复
      • 感觉异常：面部感觉异常，口周或舌部发麻，偶有幻听或幻嗅。
    • 体征
      • 颈部活动受限
      • 关节错位或局部压痛
      • 特殊检查
    • 椎动脉型颈椎病-梅尼埃病、位置性低血压
  • 交感神经型颈椎病
    • 症状
      • 头晕头痛
      • 五官症状
      • 周围血管症状
      • 血压异常与出汗障碍
    • 体征
      • 两侧颈椎横突前压痛明显
      • 部分患者出现霍纳征
    • 交感神经型颈椎病-心绞痛
  • 混合型颈椎病
• 治疗

寰枢关节失稳

• 概论
  • 寰枢关节失去正常的对何关系，寰枢向前或向后脱位，或寰齿两侧间隙不对称，引起关节不稳，刺激或压迫周围的神经、血管，出现以头痛、头晕、耳鸣、视物模糊、恶心及头部活动受限等为主要临床表现的病证。
• 病因病机
  • 寰枢关节周围炎症
    • 咽部炎症、上呼吸道感染、类风湿等可使寰枢关节周围滑膜产生充血水肿和渗出，引起韧带松弛而脱位
    • 炎症又可使韧带形成皱襞而影响旋转后的复位，形成旋转绞锁，造成关节半脱位。
  • 创伤
    • 创份可以直接造成横韧带、翼状韧带两者或两者之一发生撕裂，或引起滑囊、韧带的充血水肿，造成寰枢关节不稳或脱位
  • 先天畸形
• 诊断
  • 症状
    • 轻重与寰椎向前、旋转及侧方半脱位的程度有关。
    • 颈项部、头部、肩背部疼痛明显，活动时疼痛加剧，头痛可向颞侧及耳后部放射。
    • 颈项僵滞，头部旋转受限，以前后屈伸、左右旋转受限明显，或呈强迫体位或头偏向侧，患者常常用手抵正颌
    • 刺激交感神经时，则恶心明显，严重者出现吸吐； 刺激延髓时，则主要影响延髓外侧及前内侧，出现四肢运动麻痹、发音障碍及吞咽困难等。 刺激椎基底动脉时，有供血不足症状
  • 体征
    • 寰枕段肌肉痉挛，颈部压痛明显，压痛点多在项韧带和寰枢关节处。
    • 单侧脱位时，头偏向脱位侧，下颔转向对侧，患者多用手托持颌部。
    • 累及脊髓时上肢肌力减弱、握力减退，严重时腱反射亢进，霍夫曼征阳性。
    • 棘突偏歪，被动活动则痛剧。
• 鉴别诊断
  • 颈椎病
  • 落枕
  • 齿状突、寰椎弓关节
• 治疗
  • 治法：舒筋通络，解痉止痛，理筋整复。
  • 手法：㨰法、按法、揉法、一指禅推法、拿法、摩法、拔伸法、摇法、扳法。
  • 取穴与部位：风池、风府、颈部夹脊、阿是穴、颈项部、枕后部。
  • 操作
    • 㨰按推揉颈肩部➡️ 推揉上颈段及穴位➡️ 拔伸颈椎➡️ 旋转提颈➡️ 㨰按拿摩颈项部

前斜角肌综合征

• 概要
  • 指因外伤、劳损等后天因素及先天颈肋、高位肋骨等先天因素刺激前斜角肌，或因前斜角肌痉李、肥大、变性等，引起臂丛神经和锁骨下动脉的血管神经束受压迫或刺激，而产生的一系列神经、血管受压迫症状，表现为上肢痛、麻、肿、水、凉、白、紫。
• 病因病机
  • 损伤
    • 多因颈部后伸、侧屈位时，头部突然向对侧旋转，或长期从事旋颈位低头工作，对侧前斜角肌受牵拉扭转而发生损伤，或提拎重物损伤，使斜角肌痉挛、肿胀，刺激或挤压从其间穿越的血管神经束而产生相应症状。
  • 先天发育异常
• 诊断
  • 症状
    • 一般发病缓慢，多以疼痛起病，程度轻重不一
    • 患侧锁骨上窝稍显饱满，前斜角肌局部肿胀，常呈手托患肢或上举患肢而不敢下垂。
    • 患肢有放射性疼痛、麻木或触电感，以前臂及上肢尺侧及手指尤为明显。
    • 早期因血管痉挛使动脉供血不足而造成患肢皮肤温度降低，皮肤颜色苍白；后期可因静脉回流受阻，而出现手指肿、胀、凉、白现象，严重时则有色紫。
    • 臂从神经长期受压，可出现患肢小鱼际肌肉萎缩，肌力减退，难以持重，有笨拙感。
  • 体征
    • 压痛：患侧前斜角肌肌腹增粗而痉挛，局部压痛明显，颈部活动受限，尤其向健侧旋转障碍明显
    • 放射性痛麻：患侧上肢下垂时患侧放射性痛麻症状加重，手托患肢或上举手臂时痛麻症状可减轻或消失
• 鉴别诊断
  • 神经根型颈椎病：好发于中老年人，发病缓慢，病程较长，易反复发作；其疼痛呈神经根型分布；颈椎活动受限；神经根牵拉试验及压顶试验阳性，艾迪森试验阴性。
  • 胸小肌综合征：令患者做胸肌收缩或上肢过度外展做患肢抗阻力内收检查，可出现脉搏减弱或消失，改变肩臂位置后，症状减轻，压痛点在喙突部位
  • 锁骨下动脉逆流综合征
• 治疗
  • 治法：舒筋解痉，通络止痛
  • 手法：㨰法、按揉法、拿法、擦法、搓法、牵法、抖法等。
  • 取穴与部位：缺盆、肩井、风池、颈臂、曲池、内关、阿是穴及颈肩部。
  • 操作
    • 滚揉颈肩部➡️推揉穴位➡️揉拨斜角肌及压痛点➡️推擦斜角肌➡️摇肩搓抖上肢

胸胁迸伤

• 概述
  • 由于用力不当或呼吸不协调而引起胸胁部气机壅滞，出现以胸胁掣痛、攻窜不定、胸闷憋气、屏气呼吸为主要症状的一种病证
  • 胸廓包括胸段脊柱、肋骨、肋软骨与胸骨及其连接。
  • 胸廓诸骨的连接比较复杂，包括肋椎关节、胸肋关节、胸软骨间关节、肋骨与软骨间的连接和胸骨间的连接。
• 诊断
  • 症状
    • 轻者当时可无症状，待休息后出现胸胁板紧不舒，牵掣隐痛，痛无定处，继而胸闷深吸气痛
    • 气伤者，疼痛走审不定，局部无明显压痛，呼吸、说话时有牵掣性疼痛，甚者不能平卧，不敢俯仰转侧
    • 形伤者，痛有定处，局部瘀肿。甚者痛彻脊背，持续不能缓解，翻身转侧困难.
  • 体征
    • 压痛：轻者局部损伤处可有小范围压痛。若为胸壁固有肌群撕裂或痉挛，在相应的肋间隙可见肿胀压痛。
    • 肿胀：重者胸壁附着肌拉伤，损伤部位多有明显肿胀，可见有瘀斑，局部压痛明显。
    • 功能障碍：因伤后胸肋部疼痛，并牵扯背部，不能俯仰转侧，呈保护性地减少呼吸运动，使呼吸变得浅促
• 鉴别诊断
  • 肋骨骨折：明显外伤史，骨折处局部瘀血、青紫、压痛明显，或有肋骨移位畸形，胸廓挤压试验阳性，又线可见肋骨骨折
  • 肋间神经炎：胸胁一侧或两侧疼痛，疼痛性质表现为针刺样疼痛或灼痛，疼痛沿着肋间神经分布。疼痛部位以脊椎两旁、胸骨旁较为明显。
• 治疗
  • 治疗原则：行气活血，散瘀止痛，理筋整复。
  • 手法：按法、揉法、拿法、擦法、摩法、拔伸法、一指禅推法等
  • 取穴与部位：压痛点、章门、期门、大包、中府、云门、膻中、日月等穴，患侧胸肋部及背部膀胱经腧穴
  • 操作
    • 推揉胸背部➡️推揉病变阶段及膀胱经➡️按揉穴位➡️搓擦胁肋➡️抱颈提胸

急性腰扭伤

• 概述
  • 指腰背部肌肉、筋膜、韧带等软组织急性损伤，多为突然受到扭、挫、闪等直接外力或间接外力作用，超越腰部的承受能力，出现以腰部疼痛、活动受限为主的一种临床常见病证。
  • 腰部肌肉
    • 浅层为背阔肌下方腱部，该肌损伤时疼痛广泛且压痛浅表。深层肌肉由浅至深依次为骶棘肌、横突棘肌和深层短肌。
• 病因病机
  • 间接暴力损伤
    • ①腰部用力姿势不当，如在膝部伸直弯腰提取重物时，重心距离躯干中轴较远，因杠杆作用，增加了肌肉的承受力，容易引起腰部肌肉的急性扭伤。
    • ②行走失足，行走不平坦的道路，或下楼梯时不慎滑倒，腰部前屈，下肢处于伸直位，易造成腰肌筋膜的扭伤或撕裂。
    • ③动作失调，两人搬抬重物，动作失于协调，身体失去平衡重心突然偏移，或失去控制，致使腰部在肌肉无准备的情况下，骤然强力收缩，引起急性腰扭伤
  • 直接暴力损伤
    • 挤压、撞击或外力直接打击局部等导致腰部软组织损伤，局部血脉破损，引起腰部瘀血肿胀
• 诊断
  • 症状
    • 腰痛：疼痛多见于腰骶部，单侧或双侧臀部及大腿后部疼痛，部位性质较为模糊，多为反射性疼痛。
    • 牵涉痛：伴有牵涉性疼痛，出现的部位多为臀部（臀上皮神经、梨状肌区）、腹股沟或大腿后部（股后侧皮神经分布区）等处
    • 腰部活动受限：患者坐、卧、翻身困难，左右转侧、前后俯仰牵掣作痛。
  • 体征
    • 肌痉挛：单侧或双侧骶棘肌和臀大肌紧张
    • 腰椎生理曲度改变：腰脊柱侧弯，生理弧度变直或消失
    • 压痛点
      • 肌肉和筋膜的损伤，压痛点多在椎旁的骶棘肌、横突、髂后上棘处
      • 棘间韧带的损伤，压痈点多在中线辣 突间，为深压痛，反之，浅压痛多为棘上韧带的损伤
      • 椎间小关节损伤，压痛点在椎旁深处
      • 骶髂关节、腰骶关节处的压痛，表明该处有损伤。筋膜的损伤有时压痛点不定，多在皮神经穿出处，压痛较广泛
• 鉴别诊断
  • 棘上、棘间韧带损伤：有极度前屈位损伤史，疼痛、压痛局限于棘突上或棘突间，前屈时疼痛加重，伸腰时无明显改变。
  • 腰椎压缩性骨折
  • 腰椎间盘突出症：有典型的腰腿痛伴下肢放射性痛麻、腱反射异常、皮肤感觉障碍等神经根受压症状。
• 治疗
  • 治法：活血止痛，舒筋解痉
  • 手法：㨰法、按法、揉法、弹拨法、推法、擦法、腰部斜扳法等。
  • 取穴与部位：肾命、气海俞、大肠命、命门、腰阳关、环跳、委中、阿是穴等，腰臀部及督脉、足太阳膀胱经腰段。
  • 操作
    • 滚揉腰部➡️按揉穴位➡️弹拨痉挛腰肌➡️侧卧位后伸或斜扳腰椎➡️擦腰骶部

第三腰椎横突综合征

• 概述
  • 指第3腰椎横突周围组织的急慢性损伤，引起横突处附着肌肉撕裂出血、炎性渗出、瘢痕粘连筋膜增厚挛缩、使血管神经束受到摩擦、刺激和压迫，导致以慢性腰痛、局限性压痛为主要临床表现的一种病证。
• 病因病机
  • 外伤：第三腰椎横突位于腰椎生理前段凸的顶点，腰部频繁屈伸、侧屈、旋转活动所承受的杠杆作用力也最大
  • 横突过长：第三腰椎横突生理性过长，在腰部屈伸、侧屈、旋转活动过多，或腰部受寒冷刺激，肌肉的黏滞性加大，做功能力下降的情况下频繁活动，均可使肌肉、筋膜与横突摩擦增加，导致慢性摩擦损伤。
  • 假性滑囊形成：横突与其周围肌肉、韧带、筋膜长期持续摩擦，炎性水肿、渗出增多，使横突顶端骨膜与骨皮质分离，形成假性滑囊
• 诊断
  • 症状
    • 腰部酸胀疼痛，但不能明确指出疼痛部位。晨起弯腰及旋转时腰痛加剧，稍微活动后疼痛减轻，久坐直起困难
    • 腰痛多呈持续性、弥漫性，劳累、天气变化、剧烈运动后腰痛加重，休息时疼痛减轻，疼痛常牵涉臀部、大腿后外侧等部位
  • 体征
    • 肌痉挛：患侧腰部局限性肌紧张或肌痉挛。有的患者存在明显的股内收肌紧张，可能为腰1、2、3脊神经后支受刺激反射性引起。
    • 活动受限：多数表现为腰部僵滞不灵活，有腰部下坠感。
    • 压痛：一侧或两侧第 了腰椎横突尖端有明显压痛，可触及囊性样假性滑囊，有波动感，随压力方向改变而滑动，按之可引起向同侧臀部、股外侧放散痛、但痛不过膝
• 鉴别诊断
  • 慢性腰肌劳损：腰痛部位及压痛范用广泛，除腰部外，腰骶部或臀部有时也有压痛
  • 梨状肌综合征：沿坐骨神经分布区域出现下肢的放射性痛、麻，但无腰痛及活动功能障碍，压痛点局限在臀部梨状肌体表投影区，梨状肌紧张试验阳性
  • 腰椎间盘突出症：腰痛伴下肢坐骨神经放射性痛、麻明显，腰部活动功能障碍，尤以屈伸功能障碍为主
• 治疗
  • 治法：舒筋活血，消瘀散结，通络止痛。
  • 手法：㨰法、推法、按揉法、点法、弹拨法、擦法、摇腰法
  • 取穴与部位：阿是六、肾命、腰阳关、大肠俞、环跳、风市等穴及腰三横突部。
  • 操作
    • 㨰腰臀部➡️按揉穴位➡️按揉、弹拨横突部➡️环转摇腰➡️掌推膀胱经➡️掌擦膀胱经

腰椎间盘突出

• 概述
  • 腰椎间盘发生退行性改变以后，在外力作用下，纤维环部分或完全破裂，髓核膨出或突出，刺激或压迫窦椎神经、神经根、马尾神经而引起的以腰腿痛为临床表现的一种病证。
• 病因病机
  • 病因
    • 椎间盘退变
      • 髓核失去弹性，纤维环逐渐出现裂隙+积累性损伤和外力
    • 损伤
      • 腰部闪挫、强力举重、弯腰搬抬重物等易发生本病
    • 外感风寒湿
      • 基于腰椎间盘本身先天性缺陷，或椎间盘己有退变的基础上，遇到风寒湿邪侵袭，腰部肌肉痉挛而使椎间盘内压力升高，血管收缩引起血液循环障碍
    • 妊娠
      • 韧带系统松弛，腰椎应力分布不均而失稳
    • 遗传
    • 发育异常
  • 病理分型
    • 根据髓核突出的方向
      • 向前突出、向椎体内突出、向后突出
    • 根据髓核向后突出方向
      • 后外侧型、双侧型、中央型
    • 根据髓核突出特点与神经根位置关系
      • 根角型、根腋型、根前型
    • 根据其突出程度及影像学特征
      • 膨出型、突出型、脱出型、游离型、需莫氏结节及经骨突出型
• 诊断
  • 症状
    • 腰痛
      • 咳嗽、喷嚏等腹压增高时疼痛加剧。
    • 下肢放射性疼痛
      • L4L5、L5S1:一侧下肢坐骨神经循行区域放射性疼痛
      • L2L3、L3L4:一侧下肢股神经和闭孔神经放射性疼痛
    • 腰部活动受限
      • 腰部各方向运动均可受限，尤以前屈障碍明显
    • 主观麻木感
      • 多局限于小腿后外侧、足背、足跟或足底
    • 患肢温度下降
      • 受累神经根支配区域早期有感觉过敏，患肢怕冷、肤温降低
    • 大小便困难
      • 中央型突出可有鞍区麻痹，重者出现大小便失禁
  • 体征
    • 腰椎侧凸及生理曲度改变
      • 减轻疼痛的姿势性代偿畸形
    • 腰部活动受限
      • 前屈受限明显，后伸受限较少
    • 腰肌痉挛
      • 主要在病变部位周围。肌张力增大➡️痉挛➡️加重症状
    • 局部压痛及放射痛
      • L4L5、L5S1病变间隙棘突旁1cm处有明显压痛，用力按压可引起下肢放射性疼痛
    • 肌力减退和肌萎缩
      • L5神经根受压可引起伸拇肌肌力减弱；L3L4神经根受压则引起股四头肌肌力减退，甚至肌肉萎缩。
    • 腱反射及皮肤感觉改变
• 鉴别诊断
  • 梨状肌综合征
    • 压痛限于梨状肌体表投影区，直腿拾高＜ 60°疼痛，＞60°反而减轻，梨状肌紧张试验为阳性
  • 急性腰扭伤
    • 无拇趾背伸、跖屈肌力改变，无皮肤感觉异常；直腿抬高及加强试验阴性。
  • 腰椎管狭窄症
    • 间歇性跛行、主诉症状多而体征少
• 治疗
  • 治法：舒筋活血，理筋整复，解除压迫
  • 手法
    • 捻法、按法、揉法、点法、拨法、扳法、擦法等
  • 取穴与部位
    • 椎间盘突出相应节段、腰阳关、肾俞、大肠俞、环跳、居醪、承扶、殷门、委中、承山、阳陵泉、绝骨、丘墟及腰臀部及下肢后外侧。
  • 操作
    • 㨰揉腰臀及下肢部➡️ 叠掌按脊➡️ 点按穴位➡️ 定点拔伸腰椎➡️ 侧卧后伸板腰➡️ 扳腰卷腰抻筋➡️ 整复关节错缝➡️ 擦腰骶及下肢部

特发性脊柱侧弯

• 概述
  • 生长发育期间原因不消的脊柱侧弯，表现为脊柱在冠状面上多个椎体连线偏离脊柱中线向侧方形成弯曲，常伴有脊柱旋转，矢状面上后凸或前凸增加或減小，肋骨和骨盆的旋转倾斜畸形，以及椎旁的韧带肌肉异常。
• 病因病机
  • 遗传因素
  • 激素影响
  • 结缔组织发育异常
  • 神经-平衡系统功能障碍
  • 神经-内分泌系统异常
  • 姿势因素
• 诊断
  • 病理诊断
    • 按病例分型
      • 可逆型：多见于胸段或胸腰段，以单侧弯为主，站立或行走时侧弯明显，平卧或悬吊时消失。
      • 脊柱侧弯畸形较固定，不会因体位改变而消失或增加。常伴有胸廓畸形，脊柱侧弯胸前壁四陷，后壁隆起；凹侧胸前壁弯起，后壁下陷，呈“剃刀背”畸形
    • 按年龄分型
    • 按解剖位置分型
      • 颈侧弯，顶椎在C1~C6之间;颈胸弯，顶椎在 C7 ~T1之间；胸弯，顶椎在 T2～T11之间、胸腰弯，项椎在 T12～L1之间、 腰弯，颈椎在 12~ L4之间；腰骶弯，顶椎在L5或 S1。
  • 临床诊断
    • 婴儿型特发性脊柱侧弯
      • 症状
        • ①常在3岁内被发现，以男婴多见。②通常脊柱侧弯凸向左侧，侧弯多位于胸段和胸腰段。③多数侧弯在出生后6个月内开始进展。④该病分为自限型和进展型，自限型约占婴儿型特发性脊柱侧凸的 85%。⑤双胸弯，易进展并发展为严重畸庄
      • 体征
        • ①两肩不等高。②肩胛骨一高一低。③一侧腰部皱褶皮纹。④腰前屈时两侧背部不对称，即剃刃背征。⑤脊柱偏离中线
    • 少儿型特发性脊柱侧弯
      • 症状
        • ①年龄在4～10岁之间，以女孩多见。②以右侧胸弯和双侧弯为主，右侧胸弯约占2/3；双侧弯约占 20%；胸腰段侧弯占 1596。 ③左侧胸弯少见，若出;现应考虑椎管内病变的可能。④约70% 的患者呈进行性加重。
      • 体征
        • 同上
    • 青少年型姿势性脊柱侧弯
      • 症状
        • ①年龄在 10～16岁之间，以女孩多见。②多数患者侧弯的度数较小，日常生活不受影响。③常伴有进展性肺功能下降和后背痛，肺活量通常下降到预期值的 70%~ 80%。④严重脊柱侧凸者可损害肺功能。
      • 体征
        • 同上
• 鉴别诊断
  • 先天性脊柱侧弯：异常椎体的形成引起，如椎体缺失、半椎体或者椎体间联合等，引起不对称生长导致畸形
  • 神经肌肉性脊柱侧弯：神经系统疾病引起的脊柱弯曲，常见的神经系统疾病包括脑瘫、脊柱裂、神经肌肉营养失调及脊髓损伤等，常伴有神经系统检查的异常
• 治疗
  • 治法：舒筋解痉，理筋整复，纠正侧弯。
  • 手法：㨰法、按法、揉法、摇法、扳法、错动整复法。
  • 取穴与部位：心俞、肺俞、肝俞、肾命、大肠俞、华佗夹脊、膀胱经、脊柱侧弯相应节段
  • 操作
    • 㨰脊柱膀胱经➡️按揉穴位➡️错动整复法➡️俯卧后伸扳法➡️擦脊柱侧弯部➡️牵引脊椎

骶髂关节损伤

• 概述
  • 指骶路关节遭受外力的作用，或因妇女孕产骶髂关节面对合不良，导致骶髂关节韧带损伤或骶髂关节错缝，引起局部疼痛的功能障碍
  • 临床上以持续性下腰痛或腰臀痛、长短腿、跛行为主要特征。
• 病因病机
  • 急性损伤
    • 弯腰负重扭转骨盆，或一侧下肢不动脊柱骤然向对侧旋转、猝然跌倒时单侧臀部着地，或单侧下肢负重跳跃、坠跌等、下蹲位负重起立时扭错，或身体向前、向后跌仆
  • 慢性损伤
    • 长期弯腰工作、经常过度负重或脊柱疾病
  • 分娩损伤
    • 婴儿产出（包括剖腹产)，腹压骤降，骶路关节瞬间对合，由于关节面对合欠佳而形成错缝
  • 耻骨韧带损伤
    • 由于胎儿过大，或胎位不正，或骨盆狭小，分娩时造成耻骨韧带撕裂或断裂，耻骨支向一侧或两侧分离，使骶路关节稳定性变差而损伤
• 诊断
  • 症状
    • 下腰痛，伴有一侧腰臀或两侧腰臀部疼痛，弯腰、转身、仰卧等使疼痛加刷；咳嗽或打喷嚏时可引起患侧疼痛，或伴有下肢放射痛
    • 腰骶部酸软乏力，常用手支撑患侧，或经常更换坐姿。产后女性可引起耻骨联合处疼痡
    • 腰部活动明显受限，患者躯干微向患侧侧屈，患侧下肢不敢着地，个别患者可有跛行;有长短腿现象，常呈撅臀跛行，患肢搁腿、穿鞋袜困难
    • 有盆腔脏器功能紊乱症状
  • 体征
    • 可见患侧骶骼关节较健侧隆起
    • 患侧骶髂关节的投影区有压痛，并有深在性叩击痛，有时可触及痛性筋结
    • 腰部前屈、后伸活动受限，患侧侧弯明显；腰臀部的肌肉紧张，臀上皮神经、臀中肌压痛明显。
    • 两侧下肢不等长或有“阴阳足”
• 鉴别诊断
  • 骶髂关节炎
    • 特点为隐匿发作，持续钝痛，多发生于活动以后，休息可以缓解
  • 强直性脊柱炎
    • 腰和脊柱、腹股沟、臀部或下肢酸痛不适，或不对称性外周骨关节炎。脊柱前屈、侧弯、后仰活动受限。
• 治疗
  • 治法：舒筋通络，松解粘连，理筋整复
  • 手法：牵引、扳法、㨰法、按揉法、点法、弹拨法、推法等
  • 取穴及部位：阿是穴、肾俞、大肠俞、八膠、秩边、环跳等穴，腰骶部及骶髂关节
  • 操作
    • 蛙式四步扳法
      • 自体牵引法➡️ 屈髋屈膝扳法➡️ 蛙式外展扳法➡️外展后伸扳法
    • 理筋通络法