临床值班：腹痛诊疗流程

该导图总结了临床值班时遇到腹痛的病人，我们的思考过程及诊疗流程。包括腹痛病人的初步评估、辅助检查、鉴别诊断、处理要点等。适用于各位实习医师、规培医师刚刚上临床值夜班时。笔记参考《值班医师规范手册》、《协和内科住院医师手册》。如有遗漏，欢迎评论区补充。

腹痛

• 1.报警症状（red flags）
  • ● 急性剧烈腹痛
  • ● 儿童或老人
  • ● 免疫抑制∶糖皮质激素、免疫抑制剂、粒细胞缺乏
  • ● 生命体征异常∶高热、HR个、BP↓
  • ● 腹膜刺激征
  • ● 基础疾病多∶糖尿病、高血压、动脉粥样硬化
• 2.初步评估
  • ● 最重要的是
    • 及时发现可能危及生命的疾病
      • 内脏穿孔或破裂
      • 重症胆管炎
      • 脏器坏死
      • 失血过多
  • ● 针对性询问病史和病例回顾
    • 疼痛特点
      • 腹痛的性质与病变所在脏器及病变的性质有关
      • （如急腹痛是重或轻、是灼痛或刀割样痛、持续性或如绞痛逐渐加重和逐渐减轻）?
      • 某些疾病的疼痛具有一定特点。
        • 消化性溃疡
          • 灼痛
        • 溃疡穿孔
          • 是突发、持续而剧烈的疼痛
        • 胆绞痛
          • 剧烈的紧缩感（使人屏气）
        • 肠梗阻
          • 紧缩绞痛，阵发性加剧
        • 急性胰腺炎
          • 疼痛位于深部并且难以忍受；
    • 是逐渐发展还是突然发作
      • 严重的绞痛（肾、胆或肠）会在几小时内加重。
      • 急性发作伴晕厥提示脏器穿孔、异位妊娠破裂、卵巢囊肿扭转或腹主动脉瘤破裂。
    • 疼痛发作后是否有变化
      • 内脏破裂开始时疼痛可能局限，随后会因出现化学性及细菌腹膜炎而变化或扩散。
    • 疼痛放射？
      • 疼痛放射到皮区或皮肤是由于受深部结构中相同的感觉细胞支配（图5-2）。
      • 肝脏和胆囊神经支配源于右侧第7和第8胸段。因此，胆绞痛常常放射到右肩胛下角。
      • 胰腺炎的疼痛会放射到后背中部或肩胛部。
    • 伴随症状
      • 伴随症状是否有恶心或呕吐
        • 疼痛发作时出现呕吐
          • 常是急性腹膜刺激或内脏穿孔的伴随症状。
          • 呕吐也常常伴发于急性胰腺炎或任何肌性空腔脏器梗阻。
        • 呕吐后疼痛缓解
          • 提示肠道疾病（如肠梗阻）。
        • 腹痛发作几小时后呕吐
          • 提示肠梗阻。
        • 呕吐物的性质如何
          • 棕色、粪臭味的呕吐物
            • 肠梗阻
              • 麻痹性或机械性
          • 明显的血性物
            • 上消化道出血
          • 禁食后呕吐
            • 胃潴留或胃出口梗阻
      • 是否有腹泻
        • 腹泻和腹痛
          • 感染性胃肠炎、缺血性结肠炎、阑尾炎和部分小肠梗阻。
        • 腹泻与便秘交替
          • 憩室性疾病
      • 是否有发热或寒战
        • 发热与寒战
          • 腹腔内感染
          • 检查患者住院后的体温记录
          • 并检查药物治疗单中退热药或类固醇药物的应用。
            • 记住发热可能因应用这些药物而被掩盖。
      • 是否休克，同时有贫血
        • 提示腹腔脏器破裂(如肝或脾破裂或异位妊娠破裂)，心肌梗死、肺炎也可有腹痛伴休克，应特别警惕;
      • 是否尿急、尿频、尿痛、血尿等
        • 表明可能泌尿系感染或结石；
      • 是否消化道出血，如为柏油样便或呕血
        • 提示消化性溃疡或胃炎等；
      • 是否鲜血便或暗红色血便
        • 常提示溃疡性结肠炎、结肠癌、肠结核等。
      • 是否有加重或缓解的因素
        • 因进食加剧，肠蠕动后缓解或两者都有
          • 提示疼痛源于空腔脏器
          • 十二指肠溃疡的疼痛
            • 因进食而缓解
          • 胰腺炎的疼痛
            • 因进食加剧及坐起或前倾而缓解
        • 疼痛随吸气加剧
          • 提示胸膜炎或腹膜炎
        • 疼痛因排尿加剧
          • 提示泌尿系统疾病
    • 既往史和病历回顾
      • 疾病史
        • 是否有消化性溃疡或服抗酸药史
          • 消化性溃疡是一个慢性反复发作性疾病，病史反复重复!
        • 是否有腹部钝器或锐器创伤史，入院后是否做过肝、肾活检或胸穿
          • 脾、肝或肾的被膜下出血会在1～3天后引起失血性休克。
        • 是否有冠状动脉性心脏病或外周血管疾病史
          • 动脉粥样硬化是一个弥漫的过程，会影响身体多个系统的血液供应。
          • 除心肌梗死可能表现有腹痛外，应当考虑动脉硬化会引起腹主动脉瘤破裂、主动脉夹层和缺血性结肠炎。
      • 手术史
        • 既往有腹部手术史吗
          • 70%的肠梗阻是由粘连引起的。
      • 个人史
        • 是否有酗酒史和腹水史
          • 对有腹水和发热的酗酒患者
            • 必须考虑到原发性细菌性腹膜炎
        • 女性月经史
          • 如果患者是绝经前女性，她上次正常月经周期是什么日期?
            • 腹痛伴月经推迟提醒可能是异位妊娠，在这种情况下低血压提示异位妊娠破裂，这种情况有生命危险。
      • 药物史
        • 是否服用过影响凝血的药物
          • 腹内出血可以发生在服抗凝药的患者，特别是如果有消化性溃疡病史时。
        • 是否有服用阿司匹林或非甾体类抗炎药史、饮酒或服用其他产生溃疡的药物
          • 服用一种或多种这些药物的患者应考虑到消化性溃疡。
  • ● 检查生命体征，针对性查体
    • 生命体征
      • 腹痛伴低血压
        • 病情恶化征象，提示即将发生低血容量性、失血性或感染性休克。
      • 血压和心率是否随体位而变化（卧位和立位）
        • 如果患者卧位血压正常，复查立位的血压和心率。|血压降低伴心率增快（每分钟大于15次）提示血容量|减少。
      • 体温如何
        • 发热伴腹痛是腹腔内感染或炎症的征象，但是老年人及服用了退热药或免疫抑制药的患者即使不伴发热也不能除外感染。
    • 头颅五官
      • 黄疸
        • （胆管炎、胆总管结石）
      • 蜘蛛痣
        • （如果存在腹水，有原发性细菌性腹膜炎的危险）
    • 呼吸系统
      • -呼吸时弥漫或局限性腹壁运动受限
        • （局限或弥漫性腹膜炎）
      • 叩诊实音，呼吸音减弱，触觉语颤减弱
        • （胸腔积液）
      • 叩浊音，呼吸音减弱或支气管呼吸音，爆裂音
        • （实变和肺炎）
    • 心血管系统
      • 颈静脉压下降
        • （血容量减少）
      • 新发生的节律障碍或二尖瓣关闭不全杂音
        • （心肌梗死）
    • 腹部
      • 检查腹部之前，要保证手温暖和床头平坦。这有助于患者曲髋，使腹壁松弛。
      • 从无痛区开始
      • 检查压痛。在做如下检查时要观察患者表情∶
        • 可见蠕动
          • （肠梗阻）
        • 侧腹膨隆
          • （腹水）
        • 肝浊音区消失
          • （内脏穿孔）
        • 局部触痛、肿块
        • 腹部强直、压痛、反跳痛
          • （腹膜炎）
        • 移动性浊音、液波震颤
          • （腹水）
        • 肠鸣音消失
          • （麻痹性肠梗阻或晚期肠梗阻）
        • 检查全部疝口
          • （绞窄性疝）
        • 莫菲氏征
          • （胆囊炎）
        • 腰大肌征
          • （阑尾炎）
        • 闭孔肌征
          • （阑尾炎）
      • 直肠
        • 触痛
          • （盲肠后位阑尾炎，前列腺炎）
        • 肿块
          • （直肠癌）
        • 直肠裂
          • （克罗恩病）
        • 便潜血阳性
          • （缺血性结肠炎，消化性溃疡）
      • 盆腔
        • 触痛
          • （异位妊娠，卵巢囊肿，盆腔炎）
        • 肿块
          • （卵巢囊肿或肿瘤）
• 3.辅助检查
  • 三大常规、血、尿淀粉酶、肝肾功能
    • 大便常规+潜血
  • 腹部或下腹部B超检查(包括泌尿系统及盆腔)
    • 肝胆/泌尿/生殖系统疾病、阑尾炎、肠缺血
  • 腹部平片
    • 下叶肺炎、空腔脏器穿孔、输尿管结石、肠梗阻
  • 胸片
  • 老年人还应做ECG等检查,以便及时明确诊断。
  • 必要时行CT或MRI检查；
    • ● CT∶胰腺炎、阑尾炎、腹主动脉瘤、肠缺血
  • 必要时诊断性腹穿∶腹膜炎、腹腔内出血鉴别诊断
• 4.鉴别诊断
  • 按紧急情况鉴别诊断
    • 心血管系统
      • 腹主动脉瘤
      • ACS
        • 急性冠脉综合征
          • 一类就是不稳定型心绞痛
          • 二类叫急性非ST段抬高型心梗
          • 三种叫急性ST段抬高型心梗。
    • 呼吸系统
      • 紧急
        • 下叶肺炎/脓肿
    • 消化道
      • 危急
        • 食管破裂、化脓性胆管炎、肠梗阻、肠 缺 血、脏器穿孔/破裂、重症胰腺炎
      • 紧急
        • 脓肿、阑尾炎、胆囊炎/胆石症、憩室炎、肝炎、轻症胰腺炎、疝气、自发性腹膜炎
      • 非紧急
        • 便秘、胃食管反流病、肠易激综合征、腹壁疾病
    • 泌尿生殖系统
      • 危急
        • 异位妊娠破裂
      • 紧急
        • 先兆流产、卵巢囊肿/睾丸扭转、盆腔炎、输尿管结石
      • 非紧急
        • 子宫内膜异位、痛经
    • 其他
      • 紧急
        • 糖尿病酮症中毒
  • 按腹痛部位鉴别诊断
    • 右上腹
      • L
        • 肝脏
          • 脓肿/肿瘤/肝炎/淤血/外伤
      • GB
        • 胆囊（胆囊炎，脂肪变性，胆管炎，胆总管结石）
      • HF
        • 结肠
          • 梗阻/肿瘤
      • 胸腔
        • 胸膜炎/肺炎/肋间神经痛
    • 右下腹部
      • A
        • 阑尾（阑尾炎’，脓肿）
      • O
        • 卵巢（扭转，囊肿破裂，肿瘤）
    • 左上腹
      • Sp
        • 脾（破裂，梗死，脓肿）
      • SF
        • 结肠脾曲（梗阻）左下腹部
    • 左下腹
      • LC
        • 降结肠（愈室炎，缺血性结肠炎）
      • O 卵巢（扭转，囊肿破裂，肿瘤）
    • 上中腹部
      • H
        • 心脏（心肌梗死，心包炎，主动脉夹层）
      • AAA
        • 腹主动脉瘤
      • Lu
        • （肺炎，胸膜炎）
      • SA
        • （膈下脓肿）
      • E
        • 食管（胃食管反流性疾病）
      • S
        • 胃和十二指肠（消化性溃疡
      • P
        • 胰（胰腺炎）
      • K
        • 肾（肾盂肾炎，肾绞痛）
    • 下中腹部
      • K
        • 肾（肾绞痛）
      • PA
        • 腰肌脓肿
      • I
        • 小肠（感染'，梗阻'，炎症性肠病*）
      • O
        • 卵巢（扭转，囊肿破裂，肿瘤）
      • OT
        • 输卵管（异位妊娠，输卵管炎，子宫内膜异位）
      • B
        • 膀胱（膀胱炎，膀胱膨胀）
    • 弥漫性腹痛
      • 1.见标有星号的情况
      • 2.任何原因引起的腹膜炎
      • 3.糖尿病酮症酸中毒
      • 4.镰性红细胞危象
      • 5.急性间歇性卟啉病
      • 6.由停用类固醇引起急性肾上腺皮质功能不全
    • 脐周
      • 胰腺
        • 同上
      • 小肠
        • 炎症/梗阻
      • 肠系膜
        • 栓塞/血栓/淋巴结炎
    • 心肌梗死或主动脉夹层的患者偶尔表现为腹痛，这些诊断应该予以考虑，尤其是在没有局限的腹部体征时。
• 5.处理
  • 到目前为止，所做的检查和评估可能还不能对患者的腹痛原因作出一个明确的诊断，但是通过体检可以判断患者是否已经出现休克，这是引起腹痛的疾病中最严重的并发症。
  • 休克
    • 无论是低血容量休克还是感染性休克，最初的治疗是相同的，目的是迅速扩充血容量。
    • 1.用生理盐水或乳酸林格氏液500～1000ml快速静脉滴注，可以迅速补充血容量
      • 随后根据颈静脉压和生命体征调节滴速。在这
      • 种情况下应选择大口径的周围静脉或中心静脉作为静脉通路。
    • 2.应抽血进行交叉配血，准备4～6单位浓缩红细胞
      • 查凝血、血小板、电解质、肝肾功、淀粉酶
        • 化验血红蛋白（Hb）、凝血酶原时间（PT）、活化部分促凝血酶原激酶时间（aPTT）和血小板计数。电解质原始数值、尿素氮、肌酐、血糖、淀粉酶、白细胞计数及分类也很有用。
      • 如果怀疑感染性休克要做两次血培养。
    • 3.如果怀疑失血性休克，一旦完成交叉配血
      • 应予补充浓缩红细胞
      • 另外可补充晶体、生理盐水（NS）或乳酸林格氏液。紧急情况下，在等待交叉配血结果时可使用O型血。
    • 4.当引起腹痛的疾病出现休克时
      • 一般总需要外科紧急会诊
      • 嘱患者禁食、水，如果患者呕吐考虑下鼻胃管。
    • 5.一旦开始实施复苏措施，即可安排补充检查如下∶
      • a. 预约三个腹部投照方位的X线检查（前后仰卧位、立位或侧卧位和后前位立位胸片）。如果患者情况较差或危重，应立即行床旁Ⅹ线检查。
        • （1）中毒性巨结肠
          • 横结肠中部直径增宽（大于7cm），肠黏膜拇指纹样改变或增厚
          • 需要紧急药物治疗或手术治疗。
        • （2）在胸片内寻找膈下气体，或者侧卧位片寻找器官和皮下组织间气体
          • 内脏穿孔
        • （3）气液平面。
          • 肠阻塞或梗阻
        • （4）寻找钙化的胆石
          • 胆囊炎或胰腺炎的病因
        • （5）如果存在胰腺钙化
          • 可能是患者慢性胰腺炎反复发作的线索。
      • b.如果怀疑是感染性休克，可能的情况下应立即留取痰液标本进行革兰染色、培养和药敏实验
        • 可能需要导尿留取尿标本，以及留取伤口标本。
        • 如果有腹水，应立即行诊断性穿刺。
    • 6.对怀疑感染性休克的病例
      • 一旦留取了培养标本
        • 立即开始经验性应用广谱抗生素
          • （如1种三代头孢类抗生素＋甲硝唑）
            • 治疗大肠埃希菌和肠道厌氧菌引起的感染。
      • 如果患者没有休克或休克已成功复苏
        • 必须考虑引起腹痛的基础疾病。
        • 极其重要的一点是确定患者是否患有“外科”急腹症（例如需要手术）。
      • “外科”急腹症
        • 内脏穿孔或破裂∶
          • 在立位胸片上发现膈下游离气体或在侧卧位X线片发现器官和皮下组织之间有气体
            • 立即请外科会诊。嘱患者禁食。
        • 腹腔内出血∶
          • 立即请外科会诊
          • 嘱患者保持禁食
          • 送血样交叉配血，备4～6单位浓缩红细胞。
        • 腹腔内脓肿破裂∶
          • 常引起急性腹膜炎，如果未经治疗，可以进展成感染性休克。
            • 需要外科急会诊以正确引流。嘱患者保持禁食。
        • 内脏坏死∶
          • 肠套叠、肠扭转、绞窄性疝或缺血性结肠炎可引起腹腔内脏器坏死
            • 外科急会诊。嘱患者保持禁食。
    • 8.艾滋病或免疫抑制患者的腹痛
      • 危重症艾滋病或免疫抑制患者中，慢性腹痛、恶心和呕吐是常见的症状。
        • 1.在具有腹痛症状的AIDS患者中，发热是感染的一个敏感征象。非特异性
          • 但艾滋病患者体温≥38.5℃时应抽两次血培养。
        • 2.肠道感染是引起腹痛的常见原因（一般是绞痛并伴腹泻），包括隐孢子虫、志贺氏杆菌、沙门氏菌、巨细胞病毒和弯曲杆菌性肠炎。
        • 3.由于HIV病毒和药物抑制骨髓，艾滋病和免疫抑制患者往往白细胞减少。
          • 因此，即使白细胞水平正常，特别是如果伴有核左移时，艾滋病患者出现发热和腹痛应认为是可能感染的征象。
          • 中性粒细胞减少性小肠结肠炎（盲肠炎）、包括盲肠或升结肠的透壁性炎症和黏膜下出血，在免疫缺失患者可以出现严重的腹痛。
        • 4.药物诱发的胰腺炎
        • 5.肝脂肪变性伴乳酸性酸中毒
        • 6.HIV感染是患非霍奇金氏淋巴瘤的高危因素，可以主要表现在胃肠道。
        • 7.非结石性胆囊炎相对的比较常见。但是胆囊疾患也可能由隐孢子虫、巨细胞病毒或鸟胞内分枝杆菌感染引起。
  • 其他情况如果不存在上述疾病
    • 应考虑其他不引起外科急腹症的常见疾病。每种疾病都有需要特别注意
    • 胰腺炎∶
      • 没有上消化道出血或腹水的证据时，所有腹痛的患者都应考虑胰腺炎的可能。
      • 检查
        • 腹部X线片可以发现哨兵环、结肠扩张、左侧胸腔积液或胰腺内钙化。
        • 血清淀粉酶或脂肪酶升高支持该诊断，但是正常水平不能排除胰腺炎的可能。
        • 如果患者出现发热，应做腹部超声或CT扫描以发现可能存在的胰腺脓肿。
      • 处理
        • 禁食。
        • 静滴NS以补充丢失液体。
        • 通常需要麻醉性镇痛药。
          • 首选哌替啶50～150mg/次，肌注或皮下注射每3～4小时1 次（按需），因为吗啡可以引起 Oddi 氏扩约肌痉挛。
        • 应用抗肠道菌群的广谱抗生素。
          • 为防止重症胰腺炎并发败血症、形成脓肿或弥漫性腹膜炎
    • 腹腔内脓肿∶
      • 检查
        • 腹腔内局限脓肿需要做超声或CT扫描。
          • 如果患者其他方面稳定，可以预约在上午做。
      • 脓肿可行超声引导下穿刺引流、手术引流或者单独抗菌治疗，视病情而定。
    • 消化性溃疡或胃食管反流性疾病∶
      • 如果怀疑患者是消化性溃疡或胃食管反流性疾病（GERD），特别是如果患者具有“报警症状”如出血、贫血、吞咽困难或体重减轻时。
        • 应考虑做内镜检查
      • 接诊时可给予抑制胃液分泌药物，甚至在进行内镜检查之前就使用。
        • H∶受体拮抗剂常用于这两种疾病的初始治疗，并且每日一次用药与多次用药效果相同。
          • 常用药包括西咪替丁（泰胃美）800mg睡前口服，雷尼替丁（善得胃）300mg睡前口服，法莫替丁（高舒达）40mg睡前口服以及尼扎替丁（受希）300mg睡前口服。
        • 质子泵抑制剂
          • 奥美拉唑每日20mg口服，兰索拉唑每日15mg口服，泮托拉唑每日40mg口服和埃索美拉唑20mg每日口服，是非常有效的抗分泌药，但比H∶受体拮抗剂更昂贵。
      • 急性期可给予抗酸药（例如氢氧化铝凝胶30~60ml口服，每1～2小时1次），但在胃镜检查时禁用，因为会看不清黏膜损伤。
    • 幽门螺旋杆菌感染
      • “三联疗法”
        • 一种抗分泌药（一种H受体拮抗剂或质子泵抑制剂）和两种抗菌药（例如甲硝唑500mg每日2次口服和阿莫西林1g每日2次口服）。
      • 症状难以判断
      • 不推荐经验性应用治疗HP感染的三联疗法；
        • 本方案应限用于经内镜证实的消化性溃疡患者。
    • 肾盂肾炎∶
      • 需要立即进行血、尿培养
        • 并经验性静滴抗生素（氨苄西林和一种氨基糖苷类药物）直到鉴定出明确的细菌。
    • 肾结石∶
      • 由肾结石引起的剧痛根据需要可以立即静注吗啡3mg，可重复注射（通常1～2次）。
      • 双氯酚酸75mg肌注或100mg 直肠给药是一个有效的辅助治疗。
      • 如果结石几天内没有排出或出现相关的持续感染时，可能需要手术取石、网篮摘石或碎石。
    • 感染性胃肠炎∶
      • 如果粪便培养结果显示病因是细菌，感染性胃肠炎需要使用特效抗生素。
      • 治疗病毒性胃肠炎可以静脉输液支持和服用止吐药。
      • 任何患者如果在抗生素治疗一个疗程后或治疗过程中腹泻加重，都应怀疑难治梭状芽胞杆菌感染。
      • 乙状结肠镜检查可以发现假膜肠炎的特点，对这种病例，在难治梭状芽胞杆菌培养或毒素测定证实之前即开始治疗
        • 给予甲硝唑500mg/次口服，每6小时1次；或万古霉素125～500mg/次口服，每6小时1次。
    • 卵巢囊肿、肿瘤或输卵管炎∶
      • 妇科医师接诊。
  • 老年性腹痛
    • 对老年患者腹痛的检查和处理同其他患者组一样遵循相同的程序。
    • 注意
      • 尽管存在急腹症，老年人的腹痛也可以非常轻微。
      • 不要低估老年人轻微腹痛的严重性
      • 特别是对伴急性精神错乱、发热、白细胞升高或代谢性酸中毒的患者。
    • 两个通常仅发生于老年人的引起腹痛的疾病是
      • 憩室引起的结肠穿孔和动脉硬化导致的肠系膜缺血。
• 6.经验和建议
  • ● 对急腹症早期诊断帮助最大的是详尽的病史和查体，过度依赖实验室检查只会延误急腹症的诊断
  • ● 嘱患者咳嗽，若腹痛加重
    • 意义等同于反跳痛
  • ● 直肠指诊
    • 对于发现盆腔炎性病变帮助很大
  • ● 检查肝浊音界应在腋中线而不是锁骨中线进行
    • 避免结肠肝曲的影响
  • ● 没有客观证据表明镇痛治疗会延误急腹症的诊断
  • ● 既往体健＋腹痛持续>6h
    • 考虑外科急腹症
  • ● 水样泻
    • 不完全小肠梗阻早期常见表现
  • ● 急性胰腺炎
    • 很少见于20岁以下的患者
  • ● 房颤患者出现急性腹痛
    • 首先考虑肠系膜动脉栓塞
  • ● 男性急腹症应查睾丸，老年人除外绞窄疝，儿童除外睾丸扭转
  • ● 下腹痛和里急后重的患者若下腹部压痛明显
    • 考虑盆腔脓肿
  • ● 胆囊炎
    • 早期腹痛可能位于中上腹（内脏牵涉痛）
      • 后期转移至右上腹（腹膜刺激痛）
        • 这一点与阑尾炎相似
  • ● 泌尿系结石和腹主动脉瘤
    • 都可造成腰背痛并向会阴部放射