导图社区 牙及牙槽外科
口腔执业医师第三单元牙及牙槽外科思维导图，包括牙拔除的基本知识、基本方法步骤、各类牙的拔除术、牙根拔除术等。
口腔颌面部感染知识总结，包括他的解剖整理特点与感染的关系、常见致病菌、感染途径、临床表现、诊断与鉴别诊断等。
口腔颌面外科-口腔执业医师第四单元牙种植术思维导图，包括种植体的分类、生物学基础、牙种植手术、效果评估四部分内容。
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消化系统常见病
耳鼻喉解剖与生理
糖尿病知识总结
细胞的基本功能
体格检查：一般检查
心裕济川传承谱
解热镇痛抗炎药
第三单元 牙及牙槽外科
第一节牙拔除术的基本知识
一适应症(相对性）
不能治好也不能修复的
1牙体病
2根尖病
3晚期牙周炎
4创伤牙
特殊原因的
阻生牙
多生牙
治疗需要
滞留乳牙
病灶牙
移位和错位牙
根尖1/3折断可治疗后观察根中1/2折断一般为拔牙适应症
不需要拔除的情况：
1、无症状骨阻生
2、乳牙滞留，下面无恒牙胚
3、额外牙，没有萌出，对其他牙无影响
二禁忌症
心脏病
1 6个月内发生过心肌梗死
2 不稳定或近期开始的心绞痛
3 充血性心力衰竭，心功能3、4级者
4未控制的心律不齐，（三度或二度二型房室传导阻滞，双束阻滞或阿斯综合征）
5未控制的高血压
6心功能三级者
7草绿色链球菌（甲型溶血性链球菌）菌血症，导致亚急性细菌性心内膜炎
青霉素首选
术前一个小时服用
青霉素过敏用大环内酯类
特殊情况：多个牙需拔除，应一次拔除
拔牙后心脏不舒服，做超声心动检查。
风心病、先心病人工瓣膜置换的术前应用抗生素
高血压（单纯性）
拔牙时机：
低于180/100mmhg 24/13.3Kpa
高龄控制在160/90mmHg
局麻药用利多卡因为宜
炎症和肿瘤
急性炎症；感染扩散
恶性肿瘤;肿瘤扩散放疗后时机（术前7-10天拔牙，术后3-5年后拔牙）必须拔牙时，术前，术后应给大剂量抗生素，以预防感染。
糖尿病‘
空腹血糖8.88mmol/l以内（160mg/di）
接受胰岛素治疗者最后早餐后1-2h拔牙
造血系统疾病
贫血者血红蛋白在80g/l以上，红细胞压积在30%以上
白细胞减少者中性粒细胞（2-2.5）乘10的9次方每升或白细胞总数在4乘10的9次方每升以上
粒细胞低于1乘10的九次方避免手术
出血性疾病：原发性血小板减少性紫癜应在血小板至少在50乘10的九次方以上进行
最好100乘10的9次方每升
急性白血病是禁忌症
血友病（凝血因子8达正常30%以上）
甲状腺机能抗性症
基础代谢率控制在正负20%以下，静息脉搏不超过100次/分时进行，不应加肾上腺素
肾炎
需要学肌酐（＜132.6umol/l），内生肌酐清除率＞50%
肝炎
出血（术前2-3天补充维生素C,K）
乙肝防交叉感染（与感染无关）
妊娠
456个月比较安全
月经期
暂缓拔牙，防止出血
长期抗凝药物治疗
拔牙时机：停药后等凝血酶原时间恢复至接近正常时可拔牙
长期肾上腺素皮质激素治疗
术前应给予皮质激素准备
精神疾患
三术前准备
一患者思想准备
二术前检查
询问病史
三医患体位
上合牙的颌平面约与地面成45度角
患者的上合和术者的肘部约在同一水平
下颌牙的颌平面与地面平行
下颌与术者的肘关节在同一高度或稍低，
术者位于患者的右前方，拔下前牙时位于患者的右后方
四手术区准备
口腔内难达到无菌，尽可能减少细菌数量
方法
龈上洁治
口内术区及麻醉区以1%的碘酊消毒
佩戴无菌手套
含漱
取下活动义齿
五器械准备
拔牙钳，牙挺
牙龈分离器，刮匙等
四拔牙器械及用法
一牙钳
由钳喙，关节及钳柄三部分组成
钳喙夹紧牙颈部，进行摇动，扭转和牵引等运动
二牙挺
刃，柄，杆
作用原理：杠杆，楔，轮轴原理
三种力量可以单独使用，也可相互结合
三角挺主要是轮轴原理
使用注意事项
1绝不能以邻牙做支点
2除拔除阻生牙或颊侧需去骨者外，龈缘水平处的颊侧骨板一般不应作支点
3龈缘水平处的舌侧骨板，也不应作支点
4必须以手指保护，防牙挺滑脱
5用力必须有控制，挺刃方向必须正确，近中颊为支点
三刮匙
作用：探查（主要），除去异物，刮除病变组织。
急性炎症，有脓，拔乳牙均不能用刮匙
第二节牙拔除术的基本方法步骤
一分离牙龈（牙龈分离器直抵牙槽嵴顶）
目的
1避免安放牙钳时创伤牙龈
2防止牙脱位时撕裂牙龈
分离顺序
唇（颊）和舌侧→邻面
注意事项：分离必须达牙槽嵴顶
使用器械
牙龈分离器
挺松患牙
适用于
牢固的或死髓牙
牙冠有大的充填体，冠部破坏较大的牙
二安放拔牙钳
1正确选择拔牙钳
2应握钳柄接近末端处
3方向：长轴必须与牙长轴平行
4位置：钳喙的位置必须在牙根部，并尽可能插向根方
5夹持力度：夹紧病牙，防止在牙骨质上滑动，否则易断根
6邻牙：确定钳喙未侵犯邻牙，预防邻牙损伤
7再次核对牙位。
三拔除病牙
摇动：先向弹性大，阻力小的一侧进行
适用于——扁根的下前牙，双尖牙及磨牙
扭转
适用于：用于圆锥形根的牙（上前牙）
方法——撕裂牙周膜纤维并扩大牙槽窝
牵引（即拔除）
牵引方向应为阻力最小的方向，牙齿脱位的方向
四拔除牙的检查及拔牙创的处理
牙根是否完整
牙龈有无撕裂
拔牙创内有无残留物
牙槽窝应做压迫复位
修复过高的牙槽中隔，骨脊或牙槽骨壁
折断骨片大部分有骨膜附着者复位，基本游离者取出
棉卷压迫止血
五术后医嘱
1当日
2 2小时
3 舌头， 吸
4过热， 剧烈运动
5不用拔牙侧咀嚼
6血丝正常，口腔卫生
第三节各类牙的拔除术
乳牙拔除
方法——与同名恒牙的拔除相同
特点——牙根常已发生不同程度的吸收而更易拔除
注意事项
不要遗漏残片
拔牙创禁忌搔刮牙槽窝以免损伤恒牙胚
恒牙拔除术中一些特殊情况
1上颌1-3可使用扭转力（2扭转幅度不可过大因其根有弯曲）
下颌345可稍加旋转力
余牙均为摇动+牵引
2拔除下颌切牙和侧切牙是易损伤邻牙颌对合牙
3拔除上，下颌尖牙时避免唇侧牙槽突骨折
第四节牙根拔除术
一残根和断根的概念
残根：是指遗留于牙槽窝内时间较久的牙根。（多存在慢性炎症和肉芽组织）
断根：指拔牙术中折断的牙根
原因
技术因素
病理因素
解剖因素
二牙根拔除的手术原则
原则上断根皆应在术中取出
取根手术时间长，创伤大，病人不能耐受的，断根如甚小（5mm以下），且本身无炎症存在，而位置接近上颌窦或下颌管时，也可不予拔除。
三牙根拔除术的方法
一根钳拔除法
适用于高位残根
颈部折断的断根
折断部位低于牙槽嵴（去除少许牙槽骨壁后），用根钳夹住的。
总之：位置较高，根钳能夹持住
二牙挺取根法
主要为：楔力，支点为牙槽间隔和牙槽骨壁
适用:折断部位比较低，根钳无法夹住时
从离牙龈近处的断端下挺
支点：牙槽中隔，牙槽窝壁，腭侧骨板。
三翻辦去骨法（适应症，切口选择，翻辦设计）
定义：用外科手术切开部分粘骨膜而形成的带蒂的软组织瓣，并在掀起粘骨膜瓣后暴露下方骨壁。凿除适量的牙槽骨，显露牙或牙根后，再将牙或牙根拔除的方法。
a切开
翻瓣术切口设计
1切口的范围大于去骨的范围，切口距术后骨创缘6-8mm
2蒂部宽于游离部，使整个瓣有良好的血供
3常用的切口形状
梯形
角形
弧形
4纵向切口禁超过前庭沟→出血，肿胀。
5附加切口位于牙面的远中或近中轴角，与龈缘成45度角，不应在牙乳头（破坏牙乳头形状），或牙面的颊侧（颊侧附着龈形成小缺损）
瓣的设计避免损伤颏神经，下颌磨牙区切口禁偏舌侧
b翻瓣
c去骨
d缝合
e拔除牙（牙根）
四进入上颌窦的牙根拔除法
常见上6腭根，上7近颊根
1直径2mm左右，自然愈合
2直径2-6mm，将两侧牙龈拉拢后缝合
3大于7mm，用邻位组织瓣关闭创口
几种情况
a，完全进窦
方法——翻瓣去骨，为减小损伤颏结合冲洗法
b，窦底已穿，牙根粘附于窦底
方法——可直视下发现取出
c，窦腔粘膜下
取出方法
1翻辦去骨
2冲洗法
第五节阻生牙拔除术
一阻生牙的概念
由于邻牙，骨或软组织的阻碍而只能部分萌出或完全不能萌出，且以后也不可能萌出的牙
好发
下8 上8 上3
二下颌阻生牙的临床分类
1根据与下颌升支及第二磨牙的关系
第一类
足够间隙
第二类
间隙小
第三类
大部分或全部位于下颌升支内
2根据牙在骨内的深度
高位
平行或高于颌平面
中位
低于颌平面，高于7的牙颈部
低位
低于7的牙颈部
3阻生牙长轴与第二磨牙长轴关系
垂直阻生
水平阻生
倒置阻生
近中阻生
远中阻生
颊向阻生
舌向阻生
三牙列中的位置
颊侧移位
舌侧移位
正中位
四上合阻生尖牙的分类
1一类 位于腭侧
2二类位于颊侧
3三类位于唇，腭侧，牙冠在腭侧牙根在唇侧
4四类位于牙槽突，多为垂直位，在侧切牙颌第一前磨牙之间
5五类无牙颌之阻生尖牙
五上合阻生第三磨牙分类
1在颌骨内的深度
牙冠最低部高于7的颈部或平行
7的合面与颈部之间
与7合面平行
2与上颌窦的关系
1与上颌窦接近
2不与窦接近
2mm以上的骨质
六下颌阻生牙拔除适应症
1反复智齿冠周炎
2阻生牙本身龋坏，或引起第二磨牙牙体，牙周病变时
3正畸需要
4颞下颌关节紊乱综合征的诱因是智齿
5因完全骨阻生而被疑为原因不明的神经痛病或疑为病灶牙
七术前检查
询问病史+详细检查
口内情况
检查萌出情况，注意周围组织有无炎症，开口度，以及下颌第二，第一磨牙的情况
X线片
阻生情况，牙根形态，牙根与下颌管的关系，周围骨质情况
八阻力分析
牙冠部阻力
软组织阻力（切开）
骨组织阻力（去骨）
牙根部骨阻力（分根，去骨，增隙）
邻牙阻力（分冠，去骨)
九手术步骤和注意事项
标准的手术步骤
1切开翻瓣以显露手术野
2去除足够骨质，或劈开，或二者综合
3挺出牙并以钳拔除之
4处理拔牙创
5缝合切开并压迫止血
1远中切口禁偏舌侧
损伤舌N：舌前2/3麻木
2颊侧切口和远中切口的末端成45度角向下，不超过前庭沟
颊侧肿胀
3粘骨膜全层切开
4锤凿去骨时，为避免暴露第二磨牙牙根，应首先在第二磨牙颊侧远中角之后，与牙槽嵴垂直，凿透密质骨形成一个沟
5用锤凿法劈开时，牙冠应有足够的暴露，且牙不松，在颊面近中发育沟处劈开
6涡轮钻拔牙
各类阻生牙拔除
高位——牙挺直接挺出
低位——切开，去骨，后再以挺拔除（如与邻牙关系密切（即7与下颌升支距过短），可能有邻牙阻力，需去骨，分开，分别挺出。
高位——挺拔法拔出，有远中骨阻力及邻牙阻力——可行斜劈法，劈开近中冠增隙挺出远中部分取出近中冠
低位——切开，翻瓣，去骨，劈牙相结合
高位——去骨（去除颊侧，远中骨质）+分牙（斜分，横分）
中位及低位——切开，翻瓣，去除，劈牙相结合
第六节牙拔除术的并发症及其防治
一术中并发症及其防治
牙折断（最常见）
防治
邻牙或对颌牙损伤
下颌骨骨折
牙龈损伤
多为撕裂，由于分离牙龈不彻底，也可由于安放牙钳
下牙槽神经损伤
舌神经损伤
原因：下颌阻生齿远中切口过于偏舌
术中出血
出血原因药物
a阿司匹林
b抗凝药物
c广谱抗生素
d大量饮酒
e抗癌药物
二术后并发症
拔牙后出血
局部因素：牙槽窝内残留炎性肉芽组织，软组织撕裂，牙槽窝内小血管破裂，
创口感染：血块分解后产生，多发生在拔牙48小时以后，称继发性出血
全身因素
较少见，如应用抗凝药物等
局部及全身量方面着手，必要时同内科医生协同诊治
术后感染
多由于异物在拔牙后未被清除所引起
如：下颌智齿
烟峡前间隙感染，主要症状为开口困难及吞咽疼痛
局麻下彻底刮除，重新形成血凝血，可痊愈
特殊病例处置：穿刺有脓后，即应从口内切开引流，切开避免损伤舌神经
干槽症
a感染学说
b创伤学说
c解剖因素学说
d纤维蛋白溶解学说
主要症状
发生在术后（3-4天）的持续性疼痛，可向耳颞部放射，一般镇痛药不能止痛，
拔牙窝空虚（具有诊断意义）
有腐败血凝块，棉球礁取有恶臭味。
彻底清创（传导阻滞下进行）
双氧水棉球反复擦拭至无臭味，再用生理盐水冲洗后填入碘仿纱条
愈合过程大概1-2周
第七节拔牙创的愈合
1拔牙创出血及血块形成
15min-30min
2血块机化，肉芽组织形成
约在24h开始机化（最早表现），大约7天后完成
3结缔组织和上皮组织替代肉芽组织
拔牙后3-4天开始，20天基本完成。5-8天开始形成新骨
4原始性纤维样骨替代结缔组织
38天后拔牙窝的2/3被纤维样骨充填，3个月后才能完全形成骨组织
5成熟的骨组织替代不成熟骨质
牙槽突功能改进术后3天开始，3-6个月重建完成
第八节植牙术
牙再植
即刻再植（多见）
延期再植
研究显示
脱位时间在30分钟以内，牙根吸收发生率10%
脱位时间在30-60分钟者，牙根吸收率为50%
脱位2小时以上者，吸收率为90%
适应症
a外伤脱位，牙体缺损小，牙周及尖周五病损的牙
b，误拔的健康牙
c，位置不正的，单根扭转牙，如无正畸条件者，也可行再植矫正
最佳效果
以年龄小，牙根尚未发育完全，根尖孔呈喇叭状者效果良好
愈合方式
牙周膜愈合（最理想），骨性愈合，纤维性愈合
成功标准
疼痛消失，没有感染，不松动，牙功能正常，牙龈附着正常。
x线片示牙根无异常透射影，行使功能达5年以上，即为成功
