角膜病

眼科学，角膜病，本科学习内容，适用于期末考试的小同学。主要内容有：l.概述；lI.角膜炎症总论；IlI.角膜炎症分论；IⅣ.角膜变性与角膜营养不良；V.角膜软化症；VI.角膜先天异常；VII.角膜肿瘤；VII.角膜接触镜；IX.准分子激光角膜屈光手术的角膜并发症。

角膜病

• I. 概述
  • 组织及生理
    • 角膜（cornea）和巩膜构成眼球最外层的纤维膜，对眼球有重要的保护作用
    • 角膜上皮和后弹力层可再生
    • 角膜代谢所需的营养物质来自房水中的葡萄糖和泪膜中弥散的氧。
    • 周边角膜接受来自角膜缘血管供应的氧
  • 病理生理
    • 角膜病史我国主要的致盲病之一
    • 角膜病变主要有： 炎症、外伤、先天性异常、变性、营养不良和肿瘤等
    • 角膜周边部或角膜缘易发生免疫性角膜病：如蚕食性角膜溃疡，泡性角结膜炎和边缘性角膜溃疡
    • 角膜中央部易发生感染性疾病
• II. 角膜炎症总论
  • 概述
    • 角膜的防御能力减弱，外界或内源性致病因素侵袭角膜组织引起炎症，称为“角膜炎”（keratitis)，在角膜病中占有重要地位
  • 病因
    • 感染性
      • 细菌，病毒，真菌，寄生虫等
    • 内源性
      • 免疫性疾病，多为自身免疫
    • 局部蔓延
      • 邻近组织的炎症波及角膜，如结膜炎，巩膜炎，虹膜睫状体炎等
  • 病理
    • 角膜炎虽然病因不一，但病理变化过程基本类似，包括浸润期，溃疡期，溃疡消退期和愈合期四个阶段
    • I期
      • 浸润期：角膜缘血管充血，炎性渗出液及炎症细胞侵入病变区，形成局限性灰白色浑浊灶，称为角膜浸润（corneal infiltration）
      • 患眼明显刺激症状，伴有视力下降
    • II期
      • 溃疡期：浸润继续加重， 浸润区角膜组织因细菌分泌的毒素或组织释放的酶的损害及营养障碍而发生变性、坏死，坏死的组织脱落形成角膜溃疡（coeneal ulcer）
      • 溃疡底部灰白污秽，边缘不清，病灶区角膜水肿。
      • 后弹力层膨出（descementocele）：病变区变薄，靠近后弹力层时，在眼压的作用下，后者呈透明水珠状膨出。
      • 角膜穿孔（corneal perforation），病变穿破后弹力层，即发生角膜穿孔
        • 角膜穿孔后，房水急剧涌出，虹膜被冲至穿孔口，部分脱出
      • 角膜瘘（corneal fistula）：若穿孔口位于角膜中央，则常引起房水不断流出，导致穿孔区不能完全愈合，形成角膜瘘
    • III期
      • 炎症消退期：经过正确治疗， 症状减轻，患者症状和体征明显改善
    • IV期
      • 愈合期：溃疡愈合后根据溃疡深浅程度不同，遗留薄厚不同的瘢痕
      • 瘢痕
        • 浅层的瘢痕性浑浊如云雾状，通过浑浊部分仍能看清后面虹膜纹理者称为角膜薄翳（corneal nebula）
        • 浑浊较厚呈白色，但仍可透见虹膜者称为角膜斑翳（corneal macula)
        • 浑浊很厚，呈瓷白色，不能透见虹膜者，称为角膜白斑（corneal leucoma），提示角膜穿孔史
      • 若角膜白斑面积大，而虹膜有广泛粘连，则可堵塞房角，导致防水流出受阻，引起继发性青光眼
  • 临床表现
    • 典型症状：眼部刺激症状（眼痛，畏光，流泪，眼睑痉挛等）
    • 可伴有不同程度的视力下降，不同性状的脓性分泌物
    • 典型体征：睫状充血，角膜浸润和溃疡形成
    • 角膜炎可引起虹膜睫状体炎：房水闪辉，房水浑浊，前房积脓，瞳孔缩小及虹膜后粘连等。
  • 治疗
    • 治疗原则
      • 控制感染，减轻炎症反应，促进溃疡愈合和减轻瘢痕形成
    • 糖皮质激素
      • 严格掌握适应症
• III. 角膜炎症分论
  • 感染性角膜炎
    • 细菌性角膜炎
      • 概述
        • 细菌性角膜炎（bacterial keratitis）是指有细菌感染引起的角膜炎症，导致角膜上皮缺损和角膜基质坏死， 又称细菌性角膜溃疡（bacterial corneal ulcer）
        • 病情多较危重，可导致角膜溃疡穿孔甚至眼内感染，严重影响视力甚至失明
      • 病原学
        • 最常见
          • 葡萄球菌，铜绿假单胞菌，肺炎双球菌和大肠杆菌
        • 诱因
          • 局部因素：角膜外伤或角膜异物剔除不规范；角膜接触经和慢性泪囊炎
          • 全身因素：衰老，维生素A缺乏，糖尿病，免疫缺乏，酗酒等
      • 临床表现
        • 起病急骤，出现畏光、流泪、疼痛、视力障碍、眼睑痉挛等症状。 出现眼睑及球结膜水肿，睫状或混合型充血。
        • 病变早期为角膜上皮溃疡，溃疡下有边界模糊、致密的浸润灶
        • 浸润灶迅速扩大形成溃疡
        • 细菌
          • 金葡菌：圆形或椭圆形局灶性脓肿，周围有灰白色浸润区，边界清晰（好发于角膜已受损者）可导致基质脓肿和角膜穿孔
          • 肺炎链球菌：中央基质深部椭圆形溃疡，带匐行性边缘，其后弹力膜有放射状褶皱，常伴有前房积脓及角膜后纤维素沉着。（好发于外伤或慢性泪囊炎）可导致角膜穿孔
          • 铜绿假单胞菌：角膜液化性坏死，伴有严重混合型充血和球结膜水肿， 溃疡表面有大量粘稠脓性或粘液脓性分泌物，略带黄绿色（多发于角膜异物剔除和戴角膜接触镜后感染）可导致角膜坏死穿孔和眼内容物脱出或全眼炎
          • 其他的格兰阴性杆菌多缺乏特异性体征
            • 克雷伯杆菌常继发于慢性上皮病变
            • 摩拉氏菌多见于酒精中毒、糖尿病，免疫缺乏者
            • 奈瑟菌属病情严重，发展迅速，大量脓性分泌物
      • 诊断
        • 要明确病因
      • 治疗
        • 1. 全身应用抗生素
          • 在角膜溃疡穿孔等病情严重是使用
        • 2. 局部使用抗生素
          • 头孢，庆大霉素，喹诺酮类，万古霉素
          • 眼药水，眼膏，凝胶剂，缓释剂等
        • 3. 结膜下注射
          • 多次注射可造成结膜下出血和瘢痕
        • 4. 散瞳
          • 并发虹膜睫状体炎
        • 5. 角膜移植
    • 真菌性角膜炎
      • 概述
        • 真菌性角膜炎（fungal keratitis）是一种有致病真菌引起的感染性角膜炎
        • 致盲率高，南方，特别是收割季节多见
      • 病原学
        • 曲霉菌属，镰孢菌属，弯孢菌属，念珠菌属多见
      • 临床表现
        • 多有植物性角膜外伤史或长期使用激素和抗生素病史
        • 起病缓慢，亚急性经过，刺激症状较轻，伴有视力障碍
        • 角膜浸润灶呈白色或乳白色，致密，表面欠光泽成牙膏样或苔垢样外观，溃疡周围有基质溶解形成的浅沟或抗原抗体反应形成的免疫环； 有时可在角膜感染灶周围见“伪足”或卫星样浸润，可有前房积脓。
        • 特殊表现
          • 茄病镰刀菌
            • 病情严重，发展迅速，易引起虹膜后炎症反应和恶性青光眼，角膜穿孔可能性大
          • 曲霉菌性
            • 发展较慢，药物治疗效果好
          • 弯孢菌
            • 局限于浅基质层的羽毛状浸润，进展缓慢
          • 丝状真菌
            • 穿透力强，可侵犯后弹力层甚至虹膜和眼内组织
        • 真菌一旦进入前房，病情将难以控制
      • 诊断
        • 外伤史+特征+实验室培养
      • 治疗
        • 1. 局部使用抗真菌药物
          • 多烯类
            • 0.15% 两性霉素B、5%那他霉素眼药水
          • 咪唑类
            • 0.5%咪康唑眼药水
          • 嘧啶类
            • 1%氟胞嘧啶眼药水
        • 2. 病情严重者可全身应用抗真菌药物
        • 3. 手术治疗
          • 病变未侵犯深层基质者，行板层角膜移植术
          • 角膜即将或已经穿孔者，行穿透性角膜移植术
    • 单纯疱疹性病毒性角膜炎
      • 概述
        • 单纯疱疹病毒（HSV）引起的角膜感染称为单纯疱疹病毒性角膜炎（herpes simplex keratitis，HSK），简称单疱角膜炎。
        • 此病非常常见，是致盲性角膜病最主要原因。
      • 临床表现
        • 原发性单纯疱疹病毒感染
          • 常见于幼儿。
          • 通常表现在口唇部，眼部不受累。
          • 眼部受累表现为急性滤泡性结膜炎，假膜性结膜炎，眼睑皮肤疱疹，点状或树枝状角膜炎
          • 原发感染主要为角膜上皮病变，临床表现不典型
        • 复发性单纯疱疹病毒感染
          • 1. 上皮型角膜炎
            • 病毒直接破坏导致
            • 约占2/3。
            • 特征性表现
              • 角膜知觉减退
            • 感染初期角膜上皮层可见灰白色、近乎透明，稍微隆起的针尖样水疱，点状或排列成行或聚集成簇，仅持续数小时至十余小时
              • 虎红染色阳性
            • 上皮细胞坏死，出现点状角膜炎，之后逐渐扩大融合，形成树枝状溃疡，树枝末端可见分叉和结节状膨大，周围可见水肿的边界
              • 荧光素染色 中央呈深绿色， 周围呈淡绿色
          • 2. 神经营养性角膜病变
            • 病因：基底膜损伤，泪液分泌减少，神经受损等
            • 抗病毒药物的毒性作用可加重病情，使溃疡经久不愈，导致角膜穿孔
            • 病灶局限于角膜上皮及基质浅层，溃疡一般呈圆形或椭圆形，多位于睑裂区，浸润轻微，边缘呈灰色增厚
          • 3. 基质性角膜炎
            • A. 免疫性基质性角膜炎
              • 最常见类型是盘状角膜炎，迟发型超敏反应导致
              • 角膜中央基质盘状水肿，不伴有炎症细胞浸润和新生血管，多为自限性
              • 上皮完整，可使用糖皮质激素
              • 反复发作者可形成角膜瘢痕，新生血管及脂质沉积
            • B. 坏死性基质性角膜炎
              • 角膜基质内单个或多个黄白色坏死浸润灶，基质溶解坏死及上皮广泛性缺损，严重者可形成灰白色脓肿病灶、角膜后沉积物、虹膜睫状体炎和眼压增高的
          • 4. 角膜内皮炎
            • A. 盘状
              • 最常见
              • 角膜中央或旁中央角膜基质水肿，角膜呈毛玻璃样外观
            • B. 弥漫状
            • C. 线状
              • 从角膜缘开始的内皮沉积物，伴有角膜基质和上皮水肿
      • 治疗
        • 抑制病毒在角膜内的复制
        • 药物
          • 更昔洛韦，阿昔洛韦，三氟胸腺嘧啶核苷
          • 免疫反应导致的可使用糖皮质激素
        • 手术
          • 角膜移植
        • 预防复发
          • 口服阿昔洛韦
    • 棘阿米巴角膜炎
      • 眼痛剧烈
      • 概述
        • 棘阿米巴性角膜炎（acantamoeba keratitis）由棘阿米巴原虫感染引起，是一种严重危害视力的角膜炎
      • 临床表现
        • 约90%患者与角膜接触镜使用相关；另外角膜外伤，角膜移植和接触棘阿米巴污染的水源等也是常见原因
        • 单眼发病，患眼畏光，眼痛剧烈，病程可达数月
        • 感染初期
          • 可为上皮浑浊，囊样水肿或假树枝状，上皮可完整，
        • 病情进展
          • 角膜中央或旁中央出环状浸润，可出现上皮缺损
          • 也可表现为中央盘状病变，基质水肿增厚病伴有半点或片状浑浊
        • 晚期
          • 可有基质溶解，脓肿形成，角膜溃疡甚至穿孔
      • 诊断
        • 刮片找阿米巴
        • 必要时活检
      • 治疗
        • 早期诊断，早期治疗是关键
        • 氨基苷类、聚双胍类、双咪或联咪类和咪唑类，通常联合用药
        • 口服伊曲康唑或酮康唑
        • 疗程4个月以上，不可中途断药
        • 药物无效者，溃疡不愈合等，行角膜移植
  • 非感染性角膜炎
    • 角膜基质炎
      • 概述
        • 角膜基质炎（interstitial keratitis）是以细胞浸润和血管化为特点的角膜基质非化脓性炎症，，通常不累计角膜上皮和内皮。
        • 与迟发型超敏反应相关。
        • 最常见病因为先天性梅毒
      • 表现
        • 典型的扇形或弥漫性角膜炎症浸润，伴或不伴有角膜后沉着物（KP）
        • 可发展为角膜基质深层新生血管，角膜浑浊，水肿
    • 神经麻痹性角膜炎
      • 概述
        • 神经麻痹性角膜炎（neuroparalytic keratitis）是三叉神经遭受外伤，手术，炎症或肿瘤等破坏时，失去神经支配的角膜失去知觉和反射性瞬目功能，且营养障碍，对外界有害因素的防御能力减弱，因而角膜上皮干燥及易受机械性损伤
      • 表现
        • 角膜知觉丧失，患者无明显自觉症状
        • 可有角膜上皮点状脱落，扩展呈片状上皮缺损，逐渐形成溃疡
        • 可有充血，视力下降，分泌物增多等
      • 治疗
        • 人工泪液
        • 抗生素预防感染
        • 羊膜遮盖、带软性接触镜或包扎患眼等
    • 暴露性角膜炎
      • 概述
        • 暴露性角膜炎（exposure keratitis）是角膜失去眼睑的保护而暴露在空气中，引起干燥，上皮脱落进而继发感染的角膜炎症
      • 表现
        • 病变多位于下1/3角膜，角膜、结膜上皮干燥，粗糙
        • 暴露部位结膜充血，肥厚，角膜上皮由点状糜烂逐渐融合成大片缺损，新生血管形成
      • 治疗
        • 去除暴露因素，保护角膜上皮和维持眼表的湿润
    • 丝状角膜炎
      • 概述
        • 角膜表面出现由变性的上皮及粘液组成的丝状物称为丝状角膜炎（filamentary keratitis）
        • 治疗较困难，易复发
      • 表现
        • 患者自觉异物感，畏光，流泪等
        • 角膜上可见卷曲的丝状物，一段附着于角膜上皮面，领域段游离，可悲推动
    • 免疫性角膜炎
      • 多发生于角膜周边部或角膜缘，以蚕食性角膜溃疡最具典型
    • 蚕食性角膜溃疡
      • 概述
        • 蚕食性角膜溃疡（Mooren ulcer）是一种原发性、慢性、疼痛性角膜溃疡，通常位于角膜周边部，呈进行性发展。
      • 病因
        • 自身免疫性疾病，细胞免疫和体液免疫均参与本病发病
      • 临床表现
        • 症状
          • 剧烈眼痛，畏光，流泪及视力下降
        • 体征
          • 初期，周边部出现浅层基质浸润
          • 随后发展为角膜上皮缺损，溃疡
          • 溃疡沿角膜缘环状发展，最终可累及全角膜
      • 治疗
        • 相当困难
        • 局部可用糖皮质激素或胶原酶抑制剂
        • 环孢素A油剂或他克莫司滴眼
        • 多需手术治疗
    • 浅层点状角膜炎
      • 浅层点状角膜炎：是一种病因未明的上行角膜病变
      • 不诱发角膜新生血管
• IV. 角膜变性与角膜营养不良
  • 角膜变性
    • 概述
      • 角膜变性（corneal degeneration）指由于某些既往疾病引起的角膜组织退行性变和功能减退。
    • 常见变性
      • 角膜老年环
        • cornea arcus senilis
        • 是角膜周边部基质内的类脂质沉着
      • 带状角膜病变
        • band-shaped keratopathy
        • 是主要累及前弹力层的浅表角膜钙化变性
      • 边缘性角膜变性
        • 是一种双侧性周边部角膜扩张病
        • 药物无效，只能手术
      • 角膜脂质变性
        • corneal lipid degeneration
        • 是脂质在角膜基质的异常沉积
        • 表现为致密的灰色或黄白色变病灶，呈扇形， 有羽毛状边缘，可见胆固醇结晶
      • 大泡性角膜病变
        • bullous keratopathy
        • 是由各种原因严重损伤角膜内皮细胞， 导致内皮细胞功能代偿而失去液体屏障和主动液泵功能，引起角膜基质水肿和上皮下水疱
  • 角膜营养不良
    • 概述
      • 角膜营养不良（corneal dystrophy）是指由于基因异常引起的角膜组织结构或功能的进行性损害，常伴有病理组织学特征性改变，与系统性疾病无关。
    • 分类
      • 上皮基底营养不良
        • epithelial basement membrane dystrophy
        • 也称地图-点状-指纹状营养不良，是最常见的前部角膜营养不良
        • 反复发作的眼痛，眼刺激症状及暂时性视力模糊
        • 角膜中央上皮层及基底膜内可见灰白色小点或斑片，地图样和指纹状细小线条，可发生上皮反复性剥脱
        • 治疗
          • 人工泪液，分子激光等
      • 颗粒状角膜基质营养不良
        • granular corneal stroma dystrophy
        • 是角膜基质营养不良的一种，属于常染色体显性遗传
      • Fuchs角膜内皮营养不良
        • Fuchs endothelial dystrophy
        • 是一种典型的角膜后部营养不良，以角膜内皮进行性损害，最后发展为角膜内皮功能失代偿为特征
        • 是常染色体显性遗传
        • 表现
          • 双眼性，多见于绝经期妇女
          • 早期病变
            • 局限于内皮及后弹力层时无自觉症状，角膜后弹力层出现滴状赘疣。
            • 后弹力层可呈弥漫性层厚
          • 内皮失代偿
            • 基质和上皮出现水肿，自觉视力下降， 虹视和雾视
            • 发展为大泡性角膜病变时出现疼痛、畏光和流泪
• V. 角膜软化症
  • 概述
    • 角膜软化症（keratomalacia）是由维生素A缺乏引起，不及时治疗可引起角膜干燥，溶解，坏死及穿孔，以黏连性角膜白斑或角膜葡萄肿告终
  • 临床表现
    • 双眼缓慢起病，早期症症状主要是夜盲，幼儿因不能表述常被忽视
    • 泪液明显减少，结膜失去正常光泽和弹性，色点污暗，眼球转动时，球结膜产生许多与角膜缘平行的褶皱。
    • 睑裂区内外侧结膜上可见典型的基底朝向角膜缘的三角形泡沫状上皮叫滑板，称为Bitot斑。
    • 角膜上皮干燥，无光泽，感觉迟钝，可出现上皮脱落，基质坏死，继发感染等
  • 治疗
    • 改善营养，补充维生素A，防止严重并发症
      • 大量补充维生素A，肌注2.5万-5万U每天，治疗7-10天。 同时补充维生素B1 眼部滴用鱼肝油滴剂，每日6次。
    • 病因治疗
    • 预防感染
    • 在角膜溃疡前积极治疗，则预后良好
• VI. 角膜先天异常
  • 圆锥角膜
    • 概述
      • 圆锥角膜（keratoconus）是一种表现为局限性角膜圆锥样突起，斑突起区角膜基质变薄的先天性发育异常
    • 表现
      • 双侧性，发病顺序可有差异。
      • 视力进行性下降，后期因不规则散光需戴角膜接触镜才能矫正视力
      • 角膜中央或旁中央锥形扩张， 为原型或卵圆形，角膜基质变薄区在圆锥顶端最明显
      • Munson征：患眼下转时，可见锥体压迫下睑缘形成角装褶皱即Munson征
      • 疾病进一步发展可导致后弹力层破裂，角膜水肿，视力明显下降。
    • 诊断
      • 不难诊断
      • 早期可用角膜地形图
        • 显示角膜中央地形图畸变，颞下想先角膜变陡斜。
        • 随病情进展，角膜陡斜依次扩张到鼻下，颞上，鼻上象限
    • 治疗
      • 早、中期，佩戴眼镜或硬性接触镜矫正视力
      • 晚期角膜移植
  • 大角膜
    • 角膜直径较大，水平径＞13mm，垂直径＞12mm
    • 表现
      • 大角膜透明，角膜缘界限清楚
    • 鉴别先天性青光眼
      • 角膜大而浑浊，角膜缘扩张但界限不清，眼压升高
  • 小角膜
    • 角膜直径＜10mm，角膜扁平，曲率半径增大
    • 常伴有虹膜缺损、脉络膜缺损、先天性白内障等眼部先天异常和肌强直营养不良、胎儿酒精综合征等全身性疾病
    • 小角膜常伴有浅前房，易发生比较性青光眼
  • 扁平角膜
    • 角膜曲率与巩膜趋近一致，常导致远视
• VII. 角膜肿瘤
  • 角膜皮样瘤
    • 概述
      • 角膜皮样瘤（corneal dermoid tumor）来自胚胎性皮肤，是一种类似肿瘤的先天性异常。
      • 属于典型的迷芽瘤，可包含毛囊，毛发和皮脂腺等
    • 表现
      • 出生时及存在，随年龄增长略有增大
      • 多位于颞下方角膜缘处，为圆形淡黄色实性肿物
    • 治疗
      • 小的，随访观察
      • 大的，切+角膜移植
  • 角膜内上皮癌
    • 概述
      • 角膜内上皮癌（intraepithelial epithelioma）又称角膜原位癌或Bowen病，指病变局限于上皮层，为突破前弹力层的角膜上皮肿瘤
    • 表现
      • 多见于老年，单眼发病，病程缓慢
      • 好发于角膜结膜交界处，成霜白色半透明或胶冻样新生物，表面满布松针样新生血管，界限清楚
    • 治疗
      • 切或切+角膜移植
  • 角膜鳞状细胞癌
    • 概述
      • 角膜鳞状细胞癌（corneal squamous cell carcinoma）是角膜上皮的原发性恶性肿瘤，也可有上皮内上皮癌迁延不愈导致
    • 表现
      • 多发于中老年男性
      • 睑裂区角膜缘好发，以内侧最为常见
      • 肿瘤呈胶样隆起，菜花状，宽基底，富含血管。
      • 可转移，可蔓延至角膜，可侵及眼内。
    • 治疗
      • 早期手术。
      • 侵及眼内需眼球摘除或框内容物摘除
• VIII. 角膜接触镜
  • 接触镜本身引起
    • 镜片缺陷
    • 镜片沉积物
  • 角膜和结膜异常
    • 中毒性结膜炎
    • 过敏反应
    • 巨乳头性结膜炎
    • 角膜上皮损害
    • 角膜基质浸润
    • 角膜新生血管
    • 感染性角膜炎
• IX. 准分子激光角膜屈光手术的角膜并发症
  • 手术并发症
    • 过矫，欠矫，屈光回退，干眼症，眩光，光晕，
  • 角膜相关并发症
    • 层间碎屑、角膜神经营养性上皮病变，弥漫性层间角膜炎，感染性角膜炎，进行性角膜炎