麻醉学（手术病人术前病情评估与准备1）

对于麻醉病人手术前必须进行风险评估，掌握评估前内容和方法、麻醉前使用药物进行安全评估防止不良反应同时应该对机体各个系统进行合理准备才能有效预防术中意外情况的发生

麻醉学（手术病人术前病情评估与准备）

• 麻醉的基本概念
  • 麻醉的危险性
    • 麻醉药的治疗指数
    • 麻醉对呼吸、循环、肝、肾功能的影响
    • 麻醉的目标：无痛，术中生理机能检测与调控
  • 病人的承受能力
    • 低龄化或老龄化承受能力偏低
    • 器官功能不全：冠心病—冠脉搭桥、瓣膜病—换瓣、肺气肿—肺减容手术、心肺肝肾晚期—器官移植
  • 病情和手术的复杂性
    • 普通外科手术：合并严重的内科疾病
    • 复杂手术的特殊性：低温、控制性降压、急性心梗患者—绿色通道，入院30min造影，6h内手术，麻醉风险大
• 术前访视与术前病情评估
  • 重要性
    • 1、麻醉前对病人检诊和评估，是进行或完善术前准备
    • 2、提高安全性，减少并发症，加速康复，降低医疗费用。
    • 3、扩大了麻醉手术适应症。
    • 4、避免临时取消手术或发生严重麻醉事件
    • 5、有助提高病人的满意度。
  • 目的
    • 1、获得病史、体格检查、实验室检查和特殊检查结果，进行必要的体格检查，注意病人的全身情況和精神状态，判断需否作进一步 检诊或完善术前准备
    • 2、指导病人配合麻醉，解除病人精神负担，取得病人的同意和信任
    • 3、针对病人特殊情况，就围手术期风险和围手术期管理与经治外科医师取得共识
    • 4、术前充分评估，优化术前准备和围手术期管理方案，将病人风险降至最低
• 术前病情评估的内容和方法
  • 基本内容
    • 阅读病历，了解详细病史，各种检查结果
    • 分析病理生理情况，粗略评估：按ASA病情和体格检查情况分级，并对全身情况及器官、系统做出相应评价
    • 根据评价效果，采取对策，制定合适的麻醉方案
  • ASA分级
    • 美国麻醉医师协会于病人术前根据病情和体格情况分级，并对全身情况及各器官、系统功能做出相应评价
    • I级：病人的重要器官、系统功能正常，并对麻醉手术耐受良好，正常情况下没有什么风险
    • II级：有轻微的系统性疾病，重要器官有轻度病变，但是代偿功能健全。对哟版的麻醉和手术可以耐受，风险较少
    • III级：有严重的系统性疾病，重要器官功能受损，但仍在代偿范围内。行动受限，但未丧失工作能力。实行麻醉有一定风险
    • IV级：有严重的系统性疾病，重要器官病变严重，功能代偿不全，已完全丧失工作能力，生命安全面临威胁。实行麻醉和手术均有风险，风险大
    • V：病情严重，濒临死亡，手术是孤注一掷。麻醉和手术异常危险
    • VI级：患者确认脑死亡，其他器官拟用于器官移植手术
• 麻醉前准备与用药
  • 麻醉前准备
    • 改善患者全身状况
    • 呼吸系统准备
    • 心血管系统准备
    • 胃肠道准备
    • 麻醉设备和药物的准备
  • 麻醉药物的目的
    • 镇静：消除紧张情绪，顺行遗忘
    • 镇痛：接触疼痛，增强麻醉效果减少呼吸道腺体分泌物，消除不良反应
  • 麻醉药物
    • 麻醉性镇痛药
      • 加强镇痛稳定情绪；稳定血流动力学
      • 代表药物：吗啡、哌替啶
    • 苯二氮卓类药物
      • 镇静催眠抗焦虑、抗惊厥及中枢性肌松作用，顺行性遗忘作用
      • 代表药物：地西泮、咪唑安定
    • 抗胆碱药
      • 减少呼吸道分泌物和唾液分泌物
      • 代表药物：阿托品、东莨菪碱、长托宁
  • 麻醉前用药的基本原则
    • 麻醉前用药的确定
      • 病人情况：精神状况；有无疼痛；过去有无应用镇痛、催眠、镇静的药物；并存症的用药
      • 拟用麻醉方法和麻醉药：各种麻醉方法的特点；麻醉药的药理特点
    • 适当增减麻醉前用药剂量的一些考虑
      • 1. 需酌減镇静安定药、催眠药、中枢性镇痛药等 抑制性药物剂量者：一般情況差、衰弱、年老、休 克克、甲状腺功能低下等；1岁以下婴儿一般不用
      • 2．需酌增抑制性药物剂量者：年轻、体壮、情绪紧 张或激动、甲状腺功能亢进等
      • 3．禁用或慎用中枢性镇痛药者：呼吸功能不全、呼吸道梗阻、颅内压增高等禁用。对临产妇最好不用，如必须用，应考虑胎儿的娩出时间，用哌替啶以在胎儿娩出前山以内或4h以上为宜。
      • 4.抗胆碱药剂量直较大者：施用硫喷妥钠、氯 胺酮、羟丁酸钠、氟烷等麻醉药或作椎管内麻 醉（低位阻滞者不一定用），或病人原有心动 过缓（用阿托品），或需借助于东莨菪碱的镇 静作用。小儿腺体分泌旺盛，按体重计算其剂量较成年人用量大
      • 5． 宜不用或少用抗胆碱药者：病人有心动过 速、甲状腺功能亢进、高热等，气候炎热或室温 过高。如必须用抗胆碱药，以用东莨菪碱为宜。
      • 6． 多种麻醉前用药复合应用时，应根据药物的作 用相应前减剂量。
      • 7．对于急症病人，必要时以经静脉小量用药为宜。
    • 特殊人群的呼吸抑制
      • 麻醉性镇痛药物引起的老年或小儿的呼吸抑制应在老年、小儿、危重病人中应用此类药物应该适当控制剂量，密切观察，必要时应给予病人有效生命体征检查，如SpO2
    • 麻醉前用药的选择
      • 全身麻醉以镇静药和抗胆碱药物为主
      • 椎管内麻醉以镇静药为主
      • 椎管内麻醉、术前心动过缓、腹盆腔手术者应选阿托品 •冠心病及高血压病人的镇静药剂可适当增加 。心脏瓣膜病，心功能差及病情严重者，镇静药应酌减 。年老体弱，恶病质及甲状腺功能低下者催眠药应减量 。年轻体壮或甲亢者用药量应酌增
  • 麻醉前用药的体会
    • 1: 术前1日开始给药效果优于术前30min。
    • 2：口服给药途径是病人 (包括患儿家长）和护士都乐于接受的方式。
    • 3：不提倡肌肉注射安定。
    • 4: 骨折尤其是股骨干骨折的病人在搬动病人前给镇痛药。
    • 5：抗胆碱药物在需要时用，小儿腺体分泌旺盛，用量较大，
    • 6: 重视手术病人术前1-2日晚上的睡眠质量，可以常规给予催眠药物。
    • 7: 合理选用镇吐、预防过敏和吸入性肺炎的药物。