诊断学（心电图检查）

心电图对于心脏生理或病理情况具有良好的指导价值，通过学习正常心电图及主要异常心电图各个波段的不同，可以对于心脏疾病如心肌肥大、缺血梗死、心率失常等疾病进行诊断，具有参考价值

诊断学之心电图

• 临床心电图基本知识
  • 心电图产生原理：心脏机械收缩之前，首先产生电嫉妒，心房和心室的电激动可以经人体组织传到体表。心电图利用心电图机从体表记录心脏每一心动周期产生的电活动变化的曲线图形。
    • 心肌细胞一直处在节律性静息、除极化、复机化状态中，从而产生相应的电位变化
  • 心脏主要波段的组成和命名
    • P波：最早出现的幅度较小的波群，反应心房除极过程
    • PR段：实际为PQ段，主要反映心房复极过程
    • QRS波群：幅度最大，反应心室除极全过程
    • ST段和T波：反应心室缓慢复极和快速复极的过程
    • QT间期：反应心室肌除极化开始到复机化完成的全过程
    • PR间期：P波和PR段为PR间期，反应心房开始除极到心室开始除极的全过程
    • QRS波群的命名：一般而言出现的第一个最高的波为R波前面出现的第一个负向波为Q波，后面第一个出现的为S波，当波群<0.5mV时为小写，反之为大写
  • 心电图导联体系
    • 肢体导联
      • 标准肢体导联：一、二、三导联
      • 加压肢体导联：aVR、aVF、aVL
    • 胸导联
      • V1:位于胸骨右缘第四肋
      • V2：位于胸骨左缘第四肋
      • V3:位于V2和V4连线中点
      • V4:左锁骨中线和第五肋间交界
      • V5:左腋前线和第五肋间交界处，同V4同一水平处
      • V6:左腋中线和第五肋间交界处，同V4同一水平处
• 心电图检测内容和正常数据
  • 主要测量内容包括：心率、各波段振幅，时间测量、平均心电图
    • 心率：安静清醒情况下，正常心率范围在60–100次/分。节律规整的情况下，测量RR或者PP间期秒数，被60除即可算出心率。
    • 心电轴通常指的是平均QRS心电轴，正常范围为-30度到+90度为正常。
  • 正常心电图波形特点和正常值
    • P波
      • 代表心房除极化过程
      • 形态：一般为钝圆形，P波方向在一、二、aVF、V4-V6导联向上，aVR导联向下，其余导联双向、倒置、低平均可
      • 时间：正常人P波时间一般低于0.12秒
      • 振幅：肢体导联一般低于0.25mV，胸导联一般低于0.2mV。
    • PR间期
      • 代表心房除极到心室开始除极的时间
      • 时间：0.12–0.20秒，一般不超过0.22
    • QRS波群
      • 代表心室除极过程
      • 时间：0.06–0.1秒，一般不超过0.11秒
    • R峰
      • 时间：正常情况下，V1、V2时间不超过0.03秒，V5、V6时间不超过0.05秒
    • Q波
      • 时间：正常人时限一般不超过0.03秒（三和aVR导联除外，三导联可以超过0.04秒，aVR导联可以加宽或者出现QS波都属于正常
      • 振幅：深度不超过同导联R波振幅的1/4，V1,V2一般不出现Q波，可能会有QS波
    • T波
      • 代表心室快速复极化过程
      • 形态：两侧不对称，前半部分较为缓和，后半部分坡度较陡，大多数与QRS波群主波方向一致，一、二、V4-V6导联向上，aVR导联向下。
      • 振幅：除三、aVF、aVL、V1–V3导联外一般不低于同导联的1/10，胸导联有时可以高达1.2–1.5mv
• 临床常见异常心电图
  • 心房肥大和心室肥厚
    • 心房肥大
      • 主要表现P波振幅、形态、时间上的改变
      • 右心房肥大主要表现
        • P波尖而高耸，振幅>=0.25mv，二、三、aVF导联明显，称为肺型P波
        • V1导联双向时，振幅>=0.20mv，直立时振幅>=0.15mv
        • P波电轴右移超过75度
      • 左心房肥大主要表现
        • P波增宽，时限>=0.12秒，P波呈双峰型，距离>=0.04秒，以一、二、aVL导联明显，称为二尖瓣P波
        • PR段缩短，P波时间和PR段时间之比>1.6
        • V1导联先呈正向波后呈负向波
      • 双心房肥大
        • 振幅>=0.25mv,时间>=0.12秒
        • V1导联振幅和时间都有所增大
    • 心室肥厚
      • 左心肥厚主要表现
        • QRS波群电压增高
          • 胸导联：Rv5或 Rv6>2.5mV;Rv5+Sv1>4.0mV（男性）或>3.5mV（女性）
          • 肢体导联：R1>1.5mV;Ravl>1.2mV;Ravf>2.0mV;R1+S2>2.5mV
          • Cornell 标准：Ravl+ Sv3>2.8mV（男性）或>2.0mV（女性）
        • 额面QSP群心电轴左偏
        • QSP群时间延长至0.1到0.11秒
        • 出现继发性ST—T段的改变
        • 在QRS波群电压升高的基础上出现一项或几项均可诊断为左心室肥厚，出现症状越多，诊断可靠性越大
      • 右心肥厚主要表现
        • V1导联R/S≥1,呈R型或 Rs 型,重度右心室肥厚可使 V1导联呈qR型（除外心肌梗死）;V5导联 R/S≤1 或S波比正常加深;aVR 导联以R波为主,R/Q或R/S≥1。
        • 2. Rv1+Sv3>1.05mV（重症>1.2mV）;RavR>0.5mV。
        • 心电轴右偏
        • 出现继发性ST—T段的改变
      • 双侧心室肥厚
        • 正常心电图：双侧心室电压同时增高，增加的除极向量方向相反相互抵消
        • 单侧心室肥厚心电图：只出现一侧心电图改变，另一侧被掩盖
        • 双侧心室肥厚心电图：都有表现
  • 心肌缺血和ST—T段的改变
    • 缺血型心电图改变
      • 心内膜心机缺血
        • 二、三、aVF和胸导联可出现高耸直立的T波
      • 心外膜心机缺血
        • 二、三、aVF和胸导联可出现T波倒置
    • 损伤型心电图改变
      • 心内膜下心肌损伤
        • ST段向量指向心内膜，表现为ST段压低
      • 心外膜下心肌损伤
        • ST段向量指向心外膜，表现为ST段抬高
  • 心肌梗死
    • 基本图形和机制
      • 缺血型改变同上
      • 损伤型改变同上
      • 坏死型改变：出现Q波的改变
    • 心电图的演变及分期
      • 超急性期
        • 出现高耸直立的T波；ST短上斜型或抬高；可见QRS增高和轻度增宽，但是未见Q波改变
        • 一般持续时间为几小时，干预治疗可减少损伤
      • 急性期
        • R波振幅降低或消失，出现Q波和QS波群；T波出现倒置；心肌缺血、损伤出现的T波改变和ST段的改变和Q波可以同时出现
        • 一般开始梗死几小时或者数日后，可持续数周
      • 亚急性期
        • ST段抬高回复；T波倒置深度变浅；坏死型Q波持续存在
        • 一般出现梗死数周至数月之后
      • 陈旧期
        • ST段恢复正常，T波倒置或回复;理论上Q波继续存在，也可能消失
    • 心肌梗死定位诊断
  • 心率失常
    • 概述：正常人心率起搏位于窦房结，并按正常传导系统顺序激动心房和心室。如果心脏起搏异常和传导异常称为心率失常
    • 窦性心律
      • 凡事起源于窦房结的心率都是窦性心律属于正常节律
      • P波起源于窦房结，正常心率60–100次/分钟
      • 窦性心动过速：窦性心律大于100次/分钟称为窦性心动过速，PR间期和QT间期缩短，有时可有ST—T的压低，常见于甲亢、精神紧张、贫血、失血、心肌炎等
      • 窦性心动过缓：窦性心律低于60次/分钟称为窦性心动过缓；常见窦房结功能障碍、甲状腺功能低下、服用一些药物等
      • 窦性心律不齐：窦性心律起源不变节律不整同一导联PP间期时间大于0.12秒。
    • 期前收缩
      • 期前收缩是指除窦房结以外的异位起搏点提前发出兴奋导致的心率不齐，根据位置可以分为室性、房性、交界性期前收缩
      • 室性期前收缩心电图特点
        • QRS—T波群前无P波出现
        • QRS波群形态宽大畸形，时间>0.12秒
        • 往往为完全代偿间歇
      • 房性期前收缩心电图特点
        • 出现异位P’波
        • P’R间期>0.12秒
        • 为不完全代偿间歇
        • 分类
          • A 正常下传房性期前收缩
          • B 房性期前收缩伴室内差异性传导
          • C 为下传的期前收缩：异位P’波重叠在T波上，后面无QRS—T波出现
      • 交界性期前收缩心电图特点
        • QRS—T波与窦性波基本相同
        • 出现逆行P波，可以出现在QRS波群前中后都可
        • 大多数为完全代偿间歇
    • 心动过速
      • 阵发性室上性心动过速
        • 包括房性心动过速和交界性心动过速，但是两者P’波都无法观察故合称室上性心动过速，频率一般为160–250次/分钟。
        • QRS波群与正常
        • 无P波出现
        • 心室率规则
      • 室性心动过速
        • QRS波群的变形增宽，时限>0.12
        • 如果发现P波并且P波频率低于QRS波群，PR无固定关系即可确诊
    • 扑动和颤动
      • 心房扑动
        • 正常P波消失出现锯齿状扑动波（F波），波幅大小一致，
        • 心室率规则
        • QRS波群几乎正常
      • 心房颤动
        • 正常P波消失出现锯齿样波，但是形态大小都不规则
        • 心室率也不规则
        • 比较容易出现增宽的QRS波
      • 心室扑动和心室颤动
        • 室扑稳定QRS—T波不正常，室颤由粗变细在变平，极度危险，可以用非同步除颤恢复
    • 房室传导阻滞
      • 一度房室传导阻滞
        • 出现PR间期时间>0.20秒，
      • 二度房室传导阻滞
        • 二度一型传导阻滞
          • P波后面出现QRS波群脱漏
          • 当PR间期不断延长，直到其中一个P波后出现QRS波群脱落，后面PR间期时间缩短，然后不断延长的现象称为文氏现象。
        • 二度二型传导阻滞
          • P波后面也出现QRS波群的脱落
          • PR间期恒定
        • 二度三型传导阻滞
          • PP时限和RR时限各自保持恒定，一般情况下心房率快于心室率
    • 预激综合征
      • 传导途径异常，正常房室结传导途径以外的原房室结周围存在其他传导途径
      • 主要心电图表现
        • QRS波群前面出现预激波
        • PR间期<0.12秒
        • QRS波群宽大畸形>=0.12秒
        • 继发性出现ST—T的改变