膀胱癌诊断

膀胱癌诊断思维导图：包含泌尿系彩超示：膀胱占位，右侧壁见一环形不均匀低回声，大小约47*35mm，CDFI示血流信号丰富。双肾囊肿。，影像学细胞学以及病理学等综合性手段的应用，有利于临床的早期诊断，有利于肿瘤的病理分级以及临床分期，为早期治疗提供充分的证据等等

中心主题

• 一
  • 基本信息：张大爷，男，70岁，退休工人
  • 主诉：半年前，尿痛，酱油色尿液；一周前症状加重，血尿
    • 泌尿生殖系统疾病？如炎症、损伤、结石、出血或肿瘤等
    • 初诊时血尿与高分期相关。伴 有 下尿路症状的患者 要 考 虑 原位癌的 可 能，尤 其 是 伴 有 排空刺激症状时。
    • 询问病史并进行影像学检查
  • 病史：高血压病史，每天服用施慧达一片；曾患前列腺增生，每天服用积大本特一片；青霉素过敏史；30年前因胃出血有输血史；无其他特殊病史
    • 前列腺增生和膀胱癌虽然都有尿频、尿急的症状，但它们的相伴症状有所不同。膀胱癌有肉眼血尿，而前列腺增生则少见血尿，即使有也是镜下血尿 ；膀胱癌一般不会伴有排尿困难，而前列腺增生排尿非常困难
    • 暂不考虑既往病史对疾病的影响
  • 泌尿系彩超示：膀胱占位，右侧壁见一环形不均匀低回声，大小约47*35mm，CDFI示血流信号丰富。双肾囊肿。
    • 膀胱内的结石在超声下多表现为强回声，而膀胱内的低回声多考虑膀胱肿瘤病变或膀胱内的血块。
    • 部分低回声团块可能是血凝块，或者其他物质，但往往没有血供，且会随着体位变动。
    • 如果血供较丰富，而且随着体位变动没有变化。这种情况首先是考虑膀胱肿瘤，膀胱肿瘤90%以上都是恶性肿瘤，下一步可能做CT或膀胱镜，做活检进行治疗。
    • 考虑为膀胱肿瘤，一旦检测到膀胱肿瘤，在选定的病例（例如位于三角区，多发或高危肿瘤）中进行 ＣＴＵ 检查。
    • 对所有考虑膀胱癌的患者均应及早行膀胱镜检查及病理活检或诊断性经尿道电切术( TUR) 。对怀疑原位癌、尿脱落细胞学阳性而无明确黏膜异常者应考虑随机活检。对肌层浸润性膀胱癌患者根据需要可选择盆腔 CT /MRI、骨扫描等检查确定病变范围和严重程度。
    • 膀胱占位病变的诊疗，首先应该行膀胱镜检查并取活检送病理检查，明确肿瘤的病理类型，同时行泌尿系统CT平扫+增强，进行肿瘤的分期，并排除双侧输尿管及肾盂同时存在有占位性病变。
    • 诊断手段上同时包括体格检查、尿常规检查、超声检查、尿脱落细胞学检查、静脉肾盂造影( IVU) 检查及胸部 X 线片检查。尿液肿瘤标记物的检测也是临床上 可选的手段之一。
  • 影像学、细胞学以及病理学等综合性手段的应用，有利于临床的早期诊断，有利于肿瘤的病理分级以及临床分期，为早期治疗提供充分的证据。
• 二
  • 体格检查：正常
  • 辅助检查
    • 尿液细胞学检查示：见可疑恶性肿瘤细胞，疑为高级别尿路上皮癌。
      • 早期间歇性肉眼血尿、 膀胱刺激症状均无特异性。 尿脱落细胞学检查特异性接近 100%，但是诊断低分化肿瘤敏感度差，总体的敏感度约 30%
      • 使用排尿尿液细胞学检查作为膀胱镜检查的辅助手段来检测高级别肿瘤。 对至少２５ｍＬ新鲜尿液或经过适当固定的尿液进行细胞学检查。由于细胞溶解的频繁发生，晨尿不合适。
    • 膀胱镜检查：后尿道及前列腺粘膜隆起伴充血，予取活检。进入膀胱颈口即见多发菜花样新生物，膀胱前壁、左右侧壁见多处菜花样新生物，基地宽，最大约4cm3cm，予取活检送病理，未见小梁及小房形成。左、右侧输尿管开ロ未探及。
      • ＷＬＣ目前仍然是膀胱癌诊断的金标准，诊断膀胱癌最重要的工具，可以直观地判断肿瘤的位置、数量和大小，操作简便，并且可以对肿瘤和可疑病变部位进行活检以明确病理诊断，判断肿瘤分级和分期，进一步指导临床治 疗。然 而，它对于扁平状肿瘤（特 别 是 原 位癌）和一些微小肿瘤的诊断敏感性低，通 常 难 以 发 现，导 致 漏诊，最终延误治疗时机。
    • 活检病理示：（膀胱占位）高级别尿路上皮癌。（后尿道肿物）高级别尿路上皮癌。膀胱 MR 示：膀胱占位，膀胱癌可能，右侧输尿管开口受累可能，下段扩张积水。双侧盆壁、髂血管旁稍大淋巴结。
      • 尿路上皮膀胱癌，膀胱癌病理类型分为尿路上皮膀胱癌和非尿路上皮膀胱癌。尿路上皮癌占发病率 70%，恶性度相对较低，术后 5 年生存率较高。非尿路上皮癌特点是恶性度高，根治性膀胱切除术是根本法，术前术后放化疗对提高生存率有帮助。
      • 膀胱癌病理分级可以表达肿瘤恶性程度及预后，低度恶性潜能膀胱肿瘤可以膀胱镜随诊观察；低级别非浸润性膀胱肿瘤经微创治疗后配合膀胱化疗，预后好；高级别非浸润性膀胱肿瘤恶性程度增强，积极预防肿瘤复发，预后较好。低级别浸润性膀胱肿瘤说明肿瘤向肌层侵袭，微创治疗后需要监测肿瘤复发、转移，预后较好。高级别浸润性膀胱肿瘤恶性度强，可以微创治疗保留膀胱功能，但必须膀胱镜结合增强 CTU 监测肿瘤复发、转移，积极行膀胱肿瘤根治术是有效的治疗方式。
• 三
  • 病理示：（膀胱）高级别浸润性乳头状尿路上皮癌，肿瘤大小4.5*4*0.8cm，癌组织侵犯膀胱壁粘膜固有层，累及尿道前列腺部及前列腺腺体。可见脉管内癌栓。免疫组化病理报告示： Her -2(+++)。
    • 肌层浸润，淋巴管转移，脉管内癌栓，侵犯前列腺，诊断为高级别浸润性乳头状尿路上皮癌。
    • 膀胱癌分期可以说明癌灶浸润深度，如癌灶仅限于黏膜层，经尿道即可行癌灶切除；如癌灶浸入肌层或浸透肌层，甚至累及前列腺、尿道、直肠、子宫、阴道等，则需要行膀胱部分切除或膀胱全切。
    • 在膀胱镜检查和上泌尿道检查阴性患者中，细胞学的阳 性 结 果、ＵｒｏＶｙｓｉｏｎ（ＦＩＳＨ）、ＮＭＰ－２２、ＦＧＦＲ３／ＴＥＲＴ 和微卫星分析有助于识别更可能疾病复发和进展的患者。
  • 治疗：排除禁忌后于在全麻下行腹腔镜下根治性膀胱切除术
    • 肌层浸润型膀胱癌 的标准治疗方法是根治性膀胱切除术。手术中保留支配尿道的自主神经，可以改善术后尿控及性功能