1.11肺动脉高压和肺源性心脏病

内科学,包括肺动脉高压的分类与定义,注重介绍特发性肺动脉高压及肺心病,内容有其病因.发病机制,临床表现及检查诊断与治疗

肺动脉高压总论

• • 定义
• • 定义
    • 诊断标准
      • 海平面
      • 静息状态下
      • 右心导管测量平均肺动脉压mPAP＞25mmHg
    • 严重程度分度
      • 轻
        • 26-35
      • 中
        • 36-45
      • 重
        • ＞45
• • 分类
• • 分类
• 特发性肺动脉高压IPAH
• • 定义
• 又名
  • 致丛性肺动脉病
    • 根据病理表现
      • 即由动脉中层肥厚.向心或偏心性内膜增生及丛状损害和坏死性动脉炎等构成的疾病
• • 病因
• • 病因
    • 遗传因素
      • 骨形成蛋白受体2(BMPR2)基因变异
    • 免疫因素
      • 抗核抗体水平明显增高
    • 肺血管内皮功能障碍
      • 收缩因子：TXA2.内皮素-1
      • 舒张因子：NO.前列环素
      • 比例失调
    • 血管壁平滑肌细胞K+通道缺陷
      • K外流减少,细胞膜处于除极状态 Ca内流,血管处于收缩
• • 临床表现
• • 临床表现
    • 肺血栓栓塞三联症
      • 呼吸困难(最常见,首发)
        • 主要表现为活动后呼吸困难,进行性加重,以至在静息状态下即感呼吸困难
          • 与心排出量减少.肺通气/血流比例失衡等因素有关
      • 胸痛
        • 由于右心后负荷增加.耗氧量增多及冠状动脉供血减少等引起心肌缺血所致,常于活动或情绪激动时发生
      • 咯血
    • 头晕/晕厥
      • 心排量减少,脑组织供血突然减少所致 ,常于活动或情绪激动时发生
    • 其他
      • 疲劳无力,雷诺现象,Ortner综合征(增粗的肺动脉压迫喉返神经导致声音嘶哑)(雷诺现象)
    • 体征
      • 右心室肥厚表现
        • 剑突下出现收缩期杂音
        • 活动后心悸
      • 肺动脉高压(右心负荷增加)
      • 右心室衰竭表现
        • 相对性三尖瓣关闭不全
          • 三尖瓣收缩期杂音
            • 严重者可出现舒张期奔马律,也可出现各种心律失常,特别是房性心律失常
        • 上腔静脉回流受阻
          • 颈静脉充盈更明显(肝颈静脉回流征阳性)
        • 下腔静脉回流受阻
          • 肝肿大.下肢水肿.肝颈静脉反流征阳性.重者有腹水
      • 少数患者亦可出现急性肺水肿或全心衰竭的体征
• • 辅助检查
• • 辅助检查
    • 血液检查
      • 血红蛋白可增髙,与长期缺氧代偿有关
      • 脑钠肽升高
        • 与疾病严重程度及病人预后具有一定相关性
    • 心电图心电图
      • 不能直接反映肺动脉压升髙,但能提示右心增大或肥厚
    • 提示肺动脉高压的X线征象
      • 右下肺动脉干扩张
        • 其横径≥15mm
        • 右下肺动脉横径与气管比≥1.07
        • 动态观察下右下肺动脉干增宽>2mm
      • 肺动脉段突出明显
        • 高度≥3mm
      • 圆锥部显著突出
        • 高度≥7mm
      • 中心肺动脉扩张和外周分支纤细
        • 形成“残根“征
      • 右心室增大
        • 心脏向左扩大,心尖上翘
        • 心尖搏动向左移位
      • 有明显肺.胸基础疾病及急性肺部感染的特征
    • 超声心动图和多普勒超声检查(筛査肺动脉髙压最重要的无创性检查方法,)
      • 三尖瓣峰值流速>3.4m/s或肺动脉收缩压>50mmHg
        • 肺动脉髙压
    • 肺功能测定
      • 有轻到中度限制性通气障碍与弥散功能减低
    • 血气分析
      • 多数病人有轻.中度低氧血症
        • 由通气/血流比例失衡所致
          • 肺泡高通气导致二氧化碳分压降低
        • 重度低氧血症可能与心排出量下降.合并肺动脉血栓或卵圆孔开放有关
    • 放射性核素肺通气/灌注显像I
      • PAH病人可呈弥漫性稀疏或基本正常,也是排除慢性栓塞性肺动脉高压的重要手段
    • 右心导管检查
      • 右心漂浮导管检查是确定肺动脉髙压的金标准检查,可直接测量肺动脉压力,并测定心排出量,计算肺血管阻力,确定有无左向右分流等,有助于制订治疗策略
    • 急性肺血管反应试验
      • 是评价肺血管对短效血管扩张剂的反应性,其目的是筛选出对口服钙通道阻滞剂可能有效的病人
      • 用于该试验的药物有吸入用伊洛前列素.静脉用腺苷和吸入NO
      • 急性肺血管反应试验阳性标准为mPAP下降>10mmHg,且mPAP下降到≤40mmHg,同时心排出量增加或保持不变
        • 一般而言,仅有10%～15%的IPAH病人可达到此标准
• • 诊断
• • 诊断
    • 多普勒超声心动图估测
      • 肺动脉收缩压>50mmHg,结合临床可以诊断肺动脉高压
    • 肺动脉高压的确诊标准
      • 右心导管检查测定平均肺动脉压多25mmHg
    • IPAH属于排除性诊断,必须在除外引起肺动脉髙压的各种病因后方可作出诊断
• • 治疗
• • 治疗
    • 初始治疗
      • 建议育龄期女性病人避孕
      • 及时接种流感及肺炎链球菌注射疫苗
      • 予以病人社会心理支持
      • 体力下降病人在药物治疗的基础上进行必要的康复训练
      • WHO功能分级Ⅲ〜Ⅳ级和动脉氧分压持续低于8kPa(60mmHg)的病人建议进行氧疗
      • 如需要进行手术,首选硬膜外麻醉而非全麻
    • 支持治疗
      • 口服抗凝药物
        • IPAH病人的尸检显示了血管内原血栓形成的高患病率
      • 利尿剂
        • 当失代偿性右心衰竭导致液体潴留.中心静脉压升髙.肝脏淤血.腹腔积液和外周水肿时,改善症状
          • 保钠排钾→低血钾→碱中毒
      • 氧疗
        • 伴有低氧血症的IPAH病人应给予氧疗以保持其动脉血氧饱和度持续大于90%
          • 低氧刺激可引起肺血管收缩.红细胞增多而血液黏稠.肺小动脉重构加速IPAH的进展
      • 地高辛
        • 能迅速改善IPAH的心排出量,并可用于降低PAH病人发生房性快速型心律失常的心室率
      • 贫血和铁状态
        • 铁缺乏与运动能力下降有关,也可能与髙死亡率相关,应对病人进行常规的铁状态监测,如有铁缺乏应继续寻找病因,并补充铁制剂
      • 血管扩张药
        • 钙通道阻滞剂(CCB)
          • 急性血管反应试验结果阳性是应用CCB治疗的指征
          • 心动过缓者倾向于硝苯地平
          • 心动过速者倾向于地尔硫罩
        • 前列环素
          • 不仅能扩张血管降低肺动脉压,长期应用尚可逆转肺血管重构
          • 依前列醇.伊洛前列素.贝前列素,另外还有前列环素受体激动剂
        • —氧化氮(NO)
          • N0吸入是一种仅选择性地扩张肺动脉而不作用于体循环的治疗方法
          • 作用时间短,有毒
        • 内皮素受体拮抗剂
          • 波生坦.安立生坦.马西替坦
        • 磷酸二酯酶-5抑制剂
          • 包括西地那非.他达拉非.伐地那非
        • 可溶性鸟苷酸环化酶(sGC)激动剂--利奥西胍
          • 利奥西胍不推荐与PDE-5抑制剂联合应用
    • 急性血管反应试验
      • 阳性病人给予高剂量钙通道阻滞剂类药物治疗
      • 阴性病人给予靶向药物治疗
    • 对于治疗反应不佳的病人,联合药物治疗及肺移植
      • 肺移植
        • 肺静脉闭塞病PV0D
        • 肺毛细血管瘤样增生症PCH
      • 心肺联合移植
        • 同时判断伴有心脏结构或功能出现不可逆损害
• • 完

慢性肺源性心脏病

• • 定义
• • 定义
    • 因慢性肺疾病,肺血管及胸廓病变引起
      • 肺循环阻力增加,肺动脉压升高(肺动脉高压)导致
        • 右心室壁肥厚,心腔扩大甚至右心衰竭
          • 的心脏病
• • 病因
• • 病因
    • 1. 慢性阻塞性肺疾病(最常见)
      • 慢支
        • 引起小气道狭窄阻塞,造成阻塞性通气障碍,使呼气阻力增加
        • 损伤细支气管周围的肺间质及肺泡间隔,导致肺气肿及肺间质纤维化
      • 支扩
        • 支气管扩张导致周围肺组织纤维化,使肺泡壁毛细血管减少,肺循环阻力增加,
      • 肺硅
        • 肺纤维化,同支扩
      • 导致肺动脉高压
        • 右心肥大
    • 2. 胸廓运动障碍性疾病
      • 肺部受压.血管扭曲肺萎缩
        • 肺循环阻力增加
      • 严重胸廓或脊椎畸形以及神经肌肉疾病
        • 引起胸廓活动受限.肺受压.支气管扭曲或变形,导致肺功能受损
      • 气道引流不畅,肺部反复感染
        • 并发肺气肿或纤维化
    • 3. 肺血管疾病
      • 特发性肺动脉髙压.慢性栓塞性肺动脉高压和肺小动脉炎→肺血管阻力增加.肺动脉压升髙和右心室负荷加重
    • 4. 引起低氧血症疾病
      • 原发性肺泡通气不足及先天性口咽畸形.睡眠呼吸暂停低通气综合征等→低氧血症→肺血管收缩,导致肺动脉高压
    • 5. 神经肌肉疾病
      • 如脊髓灰质炎.肌营养不良症和肥胖通气不良综合征等
• • 发病机制
• • 发病机制
    • 1.血管阻力↑
      • 肺血管功能改变(主要)(功能)
        • 肺血管收缩
        • 慢阻肺及其他病因使肺的呼吸功能发生障碍
          • 导致缺氧(最重要)和呼吸性酸中毒,使肺细小动脉痉挛,导致肺动脉高压
            • 体液因素
              • 肺部炎症可激活炎症细胞,释放炎症介质,引起肺血管收缩
            • 组织因素
              • 缺氧可直接引起肺血管收缩。肺泡气二氧化碳分压上升,可引起局部肺血管收缩和支气管舒张
            • 神经因素
              • 缺氧和高碳酸血症可刺激颈动脉窦和主动脉体化学感受器,反射性地通过交感神经兴奋,儿茶酚胺分泌增加,使肺动脉收缩
      • 肺血管结构改变(解剖)
        • 肺血管肥厚狭窄
        • 长期反复发作的慢性支气管炎及其周围炎可累及邻近肺细小动脉
          • 管壁炎症,管壁增厚,管腔狭窄或纤维化,甚至完全闭塞,导致肺泡内压增高,压迫肺泡壁毛细血管,使肺泡壁毛细血管床减少,肺循环阻力上升
        • 严重慢阻肺出现明显肺气肿时,肺泡过度充气,使多数肺泡的间隔破裂融合,也可导致肺泡壁毛细血管床减少
          • 其减少程度较轻.范围较小,则肺动脉压力升高不明显
          • 当其减少超过70%时,则肺循环阻力增大,肺动脉压力明显升高,促使肺动脉高压发生
        • 肺血管重塑
          • 慢性缺氧使肺血管收缩,管壁张力增高,同时缺氧时肺内产生多种生长因子(如多肽生长因子),可直接刺激管壁平滑肌细胞.内膜弹力纤维及胶原纤维增生,肺小动脉壁纤维化,内膜增厚
        • 血栓形成
          • 多发性肺微小动脉原位血栓形成,引起肺血管阻力增加,加重肺动脉高压
      • 血液粘稠度增加
        • 慢性缺氧产生继发性红细胞增多,血液黏稠度增加
      • 血容量增多
        • 缺氧可使醛固酮增加,导致水.钠潴留
        • 缺氧又使肾小动脉收缩,肾血流减少也加重水.钠潴留,血容量增多
    • 2.肺动脉高压
    • 3.右心功能的改变(代偿与失代偿)
      • 肺动脉压力升高后,肺循环阻力增加,右心室发挥其代偿功能,以克服肺动脉压力升高的阻力而发生右心室肥大
        • 肺动脉高压早期,右心室尚能代偿,舒张末期压仍正常
        • 随着病情的进展,特别是在急性呼吸道-肺感染发作时,肺动脉高压持续存在且较严重,超过右心室的负荷,右心功能失代偿
          • 右心室排血量下降,收缩终末期残余血量增加,舒张末期压增高,发生右心衰竭
            • 晚期可引起左心肥大,左心衰竭
              • 全心衰
• • 临床表现
• • 临床表现
    • 肺.心功能代偿期(包括缓解期)
      • 肺功能代偿
        • 症状
          • 长期慢性咳嗽.咳痰或喘息病史,逐渐出现乏力.呼吸困难,气促加重
        • 体征
          • 缺氧表现
            • 发绀
          • 肺部原发病表现
            • 肺气肿体征
              • 表现
                • 视诊
                  • 桶状胸
                    • 胸廓前后径增大,肋间隙增宽,剑突下胸骨下角增宽
                  • 部分呼吸变浅快,严重者可有缩唇呼吸
                • 触诊
                  • 语颤减弱
                • 叩诊
                  • 过清音,心浊音界缩小,肺下界和肝浊音界下移
                • 听诊
                  • 呼吸音减弱,呼气延长,部分肺底闻及干湿啰音
              • 注
                • 肺气肿引起肺心病,肺心病可带有肺气肿体征
                  • 有肺气肿体征,不一定为肺心病
          • 肺动脉高压表现
            • 肺动脉瓣区第二心音亢进,P2＞A2
      • 右心功能代偿
        • 右心室肥大
        • 症状
          • 活动后心悸
        • 体征
          • 右心室肥大表现
            • 三尖瓣区出现收缩期杂音(肺动脉高压三尖瓣反流导致)或剑突下的心脏收缩期搏动
            • 部分病例因严重肺气肿使胸腔内压升高,上腔静脉回流受阻,可出现颈静脉充盈
            • 因膈肌下降,肝下缘可在肋下触及,酷似右心功能不全的体征,但此时静脉压无明显升高,肝脏无淤血,且无压痛,可予鉴别
    • 肺.心功能失代偿期
      • 心力衰竭
        • 症状
          • 心悸.呼吸困难及发绀进一步加重,上腹胀痛,食欲不振,少尿
          • 病情严重者可发生休克
        • 体征
          • 右心室肥大表现
            • 同右心功能代偿
          • 右心室衰竭表现(主要）
            • 相对性三尖瓣关闭不全
              • 三尖瓣收缩期杂音
                • 严重者可出现舒张期奔马律,也可出现各种心律失常,特别是房性心律失常
            • 上腔静脉回流受阻
              • 颈静脉充盈更明显(肝颈静脉回流征阳性)
            • 下腔静脉回流受阻
              • 肝肿大.下肢水肿.肝颈静脉反流征阳性.重者有腹水
          • 少数患者亦可出现急性肺水肿或全心衰竭的体征
      • 呼吸衰竭(缺氧和二氧化碳潴留症状)
        • 症状
          • 低氧血症
            • 除胸闷.心悸.发绀外,严重者可出现头晕.头痛.烦躁不安.谵妄.抽搐和昏迷等肺性脑病的症状
          • 二氧化碳潴留
            • 头痛,多汗,失眠,睡眠颠倒(夜间不眠,日间嗜睡),重症患者出现幻觉.神志恍惚.烦躁不安.精神错乱和昏迷等精神.神经症状,甚至发生死亡
          • 呼吸困难
            • 吸费力伴呼气延长,浅快呼吸,辅助呼吸肌活动加快,呈点头呼吸或提肩呼吸。二氧化碳潴留时呼吸浅慢,潮式呼吸,间停呼吸,抽泣样呼吸
        • 体征
          • 明显出现皮肤潮红或发绀,球结膜充血,视网膜血管扩张和视乳头水肿等颅内高压的体征
          • 腱反射减弱或消失,病理反射阳性
• • 并发症
• • 并发症
    • 肺性脑病
      • 定义
        • 由于呼吸功能衰竭所致缺氧.二氧化碳潴留而引起的精神障碍.神经系统症状的综合征
      • 表现
        • 急性缺氧可出现精神错乱.狂朝燥.昏迷.抽搐
        • 慢性缺氧多表现为智力或定向功能障碍
        • 二氧化碳潴留常表现为先兴奋后抑制。兴奋包括失眠.躁动.夜间失眠白天嗜睡(切忌使用催眠药))
        • 肺性脑病表现为神志淡漠.肌肉震颤.抽搐.昏睡.昏迷。腱反射减弱或消失
    • 酸碱失衡及电解质紊乱
      • 病因
        • 呼吸衰竭时(CO2潴留和缺氧),由于PaCO2升高,血液碳酸浓度增加
          • 呼吸性酸中毒
        • 过度使用利尿剂(电解质入不敷出)
          • K排出过多,氢泵↑,K出胞,H入胞
            • 碱中毒
            • 低钾血症
          • H排出↑,碳酸氢根重吸收↑,氯离子排出↑
            • 低氯血症
      • 治疗
        • 呼吸性酸中毒以通畅气道.纠正缺氧和解除二氧化碳潴留为主
        • 呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒通常需要补碱治疗,尤其当pH<7.2时,先补充5%碳酸氢钠100ml,然后根据血气分析结果酌情处理
        • 呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒常合并低钠.低钾.低氯等电解质紊乱,应根据具体情况进行补充
        • 低钾.低氯引起的代谢性碱中毒多是医源性的,应注意预防
    • 心律失常
      • 多表现为房性期前收缩及阵发性室上性心动过速,其中以紊乱性房性心动过速最具特征性,也可有心房扑动及心房颤动
      • 一般的心律失常经过控制感染,纠正缺氧.酸碱失衡和电解质紊乱后,心律失常可自行消失
        • 如果持续存在,可根据心律失常的类型选用药物
    • 休克(最严重)
      • 病因
        • 中毒性休克
          • 由于严重呼吸道-肺感染.细菌毒素所致的微循环障碍引起
        • 失血性休克
          • 由上消化道出血引起
        • 心源性休克
          • 由严重心力衰竭.心律失常或心肌缺氧性损伤所致的心排血量锐减引起
    • 消化道出血
      • 病因
        • 缺氧.高碳酸血症及循环淤滞(感染.呼吸衰竭.心力衰竭)可使上消化道黏膜糜烂.坏死,发生弥漫性渗血
        • 高碳酸血症时,胃壁细胞碳酸酐酶的活性增加,使氢离子释出增多,产生应激性溃疡而出血
    • 弥散性血管内凝血(DIC)
    • 深静脉血栓形成
      • 低剂量普通肝素或低分子量肝素可用于预防
• • 辅助检查
• • 辅助检查
    • 1. 胸部X线检查
      • 肺动脉高压征象
        • 右下肺动脉干扩张
          • 其横径≥15mm
          • 右下肺动脉横径与气管比≥1.07
          • 动态观察下右下肺动脉干增宽>2mm
        • 肺动脉段突出明显
          • 高度≥3mm
        • 圆锥部显著突出
          • 高度≥7mm
        • 中心肺动脉扩张和外周分支纤细
          • 形成“残根“征
        • 右心室增大
          • 心脏向左扩大,心尖上翘
        • 有明显肺.胸基础疾病及急性肺部感染的特征
    • 2. 心电图检查
      • 右心室肥大
      • 7主要
        • 电轴右偏,额面平均电轴多+90°
        • V1导联V1R/S≥1
        • 重度顺钟向转位(V5R/S≤1)
        • Rvl+SV5>1.05mV
        • aVRR/S或R/Q≥1
        • V1-V3呈QS.Qr或qr(酷似心肌梗死,应注意鉴别)
        • 可有肺型P波(出现可确诊)
          • P-QRS电压降低,Ⅱ.Ⅲ.aVF导联的P波电压≤0.25mV
          • 说明心房肥大,晚于心室肥大
      • 2次要
        • 右束支传导阻滞
        • 肢体导联低电压
        • 诊断慢阻肺
      • 意义
        • 右心房肥大改变
          • 见肺型P波,形态高尖,顶角<70°,振幅≥2mm
        • 右心室肥大改变
          • 电轴右偏,额面平均电轴≥+90o,重度顺钟向转位,rV1+Sv5≥1.05mv
      • 3S综合征
        • 定义
          • 指在肢导联Ⅰ.Ⅱ.Ⅲ均出现终末SS
        • 产生机制
          • 由于QRS终末向量指向右上,位于额面—90°～150°之间,投影在Ⅰ.I.Ⅲ导联轴的负侧,故产生向下为主的S波
        • 见于
    • 3. 超声心动图和肺动脉压力测定
      • 右心室增大
        • 右心室流出道内径≥30mm
        • 右心室内径>20mm
        • 右心室前壁厚度≥5mm或前壁搏动幅度增强
        • 左.右心室内径比值<2
        • 右室流出道/左房内径>1.4
        • 肺动脉瓣曲线出现肺动脉高压征象者 (a波低平或<2mm,或有收缩中期关闭征等)
      • 肺动脉增粗
        • 右肺动脉内径≥18mm或肺动脉干多20mm
    • 4. 血气分析
      • PaO2＜60mmHg或伴有PaO2＞50mmHg
        • 呼吸衰竭
    • 5. 血液检查
      • RBC,Hb↑升高,全血黏度及血浆黏度可增加,红细胞电泳时间常延长
    • 6. 痰细菌学检查
      • 明确病原体,有利于抗菌药的选择
• • 诊断
• • 诊断
    • 1.病史
      • 病人有慢阻肺或慢性支气管炎.肺气肿病史,或其他胸肺疾病病史
    • 2.症状
      • 存在劳力性呼吸困难.乏力和劳动耐力下降
    • 3.体征(肺动脉压增髙.右心室增大或右心功能不全)
      • 如颈静脉怒张.P2>A2.剑突下心脏搏动增强.肝大压痛.肝颈静脉反流征阳性.下肢水肿等,心电图,X线胸片,超声心动图有肺动脉增宽和右心增大.肥厚的征象
    • 4.其他辅助检查
      • 心电图.X线胸片有提示肺心病的征象
    • 5.超声心电图
      • 肺动脉增宽和右心室增大.肥厚的征象
    • 同时排除其他引起右心病变的心脏病
• • 鉴别
• • 鉴别
    • 1.冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)
      • 难辨
        • 慢性肺心病与冠心病均多见于老年人,有许多相似之处,而且常有两病共存
      • 不同
        • 冠心病多有典型的心绞痛.心肌梗死病史或心电图表现,若,则更有助于鉴别
        • 有左心衰竭的发作史
        • 常并发原发性高血压.高脂血症.糖尿病
        • 体格检査.X线.心电图.超声心动图检査呈左心室肥厚为主的征象
        • 冠状动脉造影提示冠状动脉狭窄
    • 2.慢性心脏瓣膜病
      • 风湿性心脏病的三尖瓣疾病,应与慢性肺心病的相对三尖瓣关闭不全相鉴别
        • 前者往往有风湿性关节炎和心肌炎病史,其他瓣膜如二尖瓣.主动脉瓣常有病变,X线.心电图.超声心动图有特殊表现
    • 3.原发性扩张型心肌病
      • 全心增大
      • 无慢性呼吸道疾病史
      • 无肺动脉高压的X线表现
      • 超声心动图检查有助于鉴别诊断
• • 治疗
• • 治疗
    • 病情评估
      • 临床分期
        • 1.急性加重期(肺心功能失代偿期
          • 特点
            • 多由急性呼吸道感染所诱发,有明显的呼吸衰竭和心力衰竭表现
              • 以肺心病并发肺部感染来判断为肺心病急性发作期
          • 临床表现
            • 1. 咳嗽或气促加重
            • 2. 痰量增多,痰色由白变黄或稀变稠,或为脓性痰
            • 3. 肺部听诊有大小不等的湿罗音
            • 4. 末梢血白细胞数增多或中性粒细胞百分比增高或核左移
            • 5. 体温增高
            • 凡具备前三项指标时,可确诊为肺部有炎症 两条可作为感染后支持条件
          • 治疗
            • 1)控制感染(最重要)
              • 根据严重程度
                • 1.病情程度相对较轻,既往急性加重期未分离到假单胞菌的病人
                  • 首先使用抗革兰氏阴性菌但不抗假单胞菌的头孢三代(头孢噻肟.头孢曲松等),可合用喹喏酮或氨基糖甙类药物
                • 2.病情程度相对较重,既往急性加重期分离到假单胞菌,或每年住院超过3次的病人
                  • 首先使用抗假单胞菌的头孢四代或b内胺加酶制剂(头孢哌酮/舒巴坦.哌拉西林/他唑巴坦等),可合用喹喏酮或氨基糖甙类药物
                • 3.病情危重,如合并肺性脑病.上消化道出血.休克等严重并发症,或动脉血气PaC0>70mmHg.PH<7.3.Pa02<50mmHg,
                  • 按降阶梯原则治疗
              • 根据感染环境
                • 社区获得性感染以G阳性菌占多数 医院感染以G阴性菌为主
                  • 常用的有青霉素类.氨基糖甙类.喹诺酮类及头孢菌素类抗感染药物
            • 2)通畅呼吸道,纠正缺氧和二氧化碳潴留
              • 氧疗
                • (1)缺氧不伴二氧化碳潴留的氧疗,可给予吸较高氧浓度(35%一45%),纠正缺O2
                • (2)缺氧伴明显二氧化碳潴留的氧疗其氧疗原则应给予低浓度(<35%)持续给氧
                • (3)氧疗的方法:常用的氧疗为鼻导管或鼻塞吸氧,吸入氧浓度(F1O2)计算
                  • F1O2=21+4×吸入氧流量(L/min)
            • 3)控制心力衰竭
              • ①利尿剂
                • 短期.间歇.交替.小剂量使用
                • 选作用中.轻度药物
              • ②强心剂
                • 剂量宜小,一般约为常规剂量的1/2或2/3量
                • 同时选用作用快.排泄快的强心剂
                • 慎用
                • 适用于
                  • 感染已控制，呼吸功能已改善，利尿治疗后右心功能无改善者
                  • 以右心衰竭为主要表现而无明显感染的病人
                  • 合并室上性快速心律失常，如室上性心动过速、心房颤动（心室率＞100次/分）者，房早为房性期前收缩，非室上性快速心律失常
                  • 合并急性左心衰竭的病人
              • ③血管扩张剂
                • 对部分顽固性心力衰竭可以试用
                • 选用作用快、排泄快的洋地黄药物
                  • 常用毒毛花苷K注射液或毛花苷丙
            • 4)控制心律失常
            • 5)水.电解质紊乱.酸碱失衡的纠正
            • 6)加强护理工作
              • ①血清白蛋白<30/L
              • ②总淋巴细胞计数<1.2×109/L
              • ③血清转铁蛋白<1.5g/L
              • ④负氮平衡3g/d
        • 2.稳定期(肺心功能代偿期
          • 病情相对稳定,除慢性肺部原发疾病表现外,同时有肺动脉高压和右心室肥大的体征
          • 原则(采用中西医结合的综合治疗
            • 1.呼吸锻炼
            • 2提高肌体抵抗力
            • 3.长期氧疗
      • 病情危重的识别
        • 患者老龄,伴有严重而复杂的肺部感染,出现肺性脑病.严重电解质及酸碱平衡紊乱,并发心房颤动甚至室性心律失常.各种机制导致的休克等,提示病情危重
        • 急性期死亡风险较高