栓塞

氮气栓塞是在气压环境急速由高转低的减压过程中发生的气体检塞。故又称为减压病；多见于潜水或沉箱作业者从深海迅速浮出水面或航空者由地面迅速升入高空在时发生。

2.4栓塞

• 定义
  • 随循环血液流动的不溶性异常物质阻塞血管的过程称为栓塞
  • 阻塞血管的异常物质称为栓子
• 栓子运动的途径
  • 来自体静脉系统或右心的栓子
    • 肺动脉的主干或其分支、动脉
  • 来自左心和体循环动脉系统的栓子
    • 脑、脾、肾、四肢
  • 来自肠系膜静脉等门静脉系统的栓子
    • 肝内门静脉的各级分支
  • 交叉性栓塞
    • 偶见房、室间隔缺损的患者，右心或腔静脉系统的栓子，在右心压力升高的情况下可由右心通过缺损进人左心，再随动脉血流栓塞相应的分支，形成交叉性栓塞
  • 逆行性栓塞
    • 罕见，是指在胸、腹腔内压骤然急剧升高(如剧烈的咳嗽、呕吐)等特定条件下栓子逆向运行，在下腔静脉所属分支(如肝、肾、髂静脉等处)引起栓塞。
• 栓塞的类型
  • 血栓栓塞
    • 定义
      • 由脱落的血栓引起的栓塞称为血栓栓塞，是栓塞最常见的类型，约占栓塞的99%以上
      • 其主要危害是形成肺动脉栓寒和动脉系统栓塞。
    • 分类
      • 肺动脉栓塞
        • 栓子来源：95%以上来自下肢深部静脉，少数为盆腔静脉，偶尔来自右心附壁血栓
        • 后果
          • 一般情况 下少量较小的栓子多栓塞肺动脉的小分支，不会引起严重的后果
          • 若栓塞前已有左心衰竭和严重的肺淤血，此时肺静脉压明显升高，单一支气管动脉不能克服其阻力而供血，因此导致局部肺组织供血受阻而发生出血性梗死
          • 较大的栓子栓塞在肺动脉主干或其大分支内，或肺动脉分支有小而多的栓子，广泛栓塞肺动脉小分支时，病人可突然出现呼吸困难、发绀、休克，甚至急性呼吸、循环衰竭而猝死
        • 猝死机制
          • 由于肺动脉机械性阻塞，血栓刺激动脉内膜引起神经反射或血栓内血小板释放5-HT及TXA2,引起肺动脉、冠状动脉、支气管动脉和支气管平滑肌痉挛，造成急性右心衰竭和窒息
          • 肺动脉主干或大分支栓塞时，肺动脉内阻力急剧增加，造成急性右心衰竭
          • 肺内急性缺血缺氧，左心回心血量骤降，冠状动脉灌流不足造成心肌缺血、左心衰竭 等
      • 体循环动脉栓塞
        • 栓子来源：大多来自左心，少数来自动脉
        • 后果
          • 栓子栓塞于较小的动脉且能够迅速建立有效的侧支循环时，常不造成严重后果。
          • 如栓子栓塞于较大动脉，又术能建立有效的侧支循环，局部组织可出现缺血性坏死。
  • 脂肪栓塞
    • 定义
      • 循环血液中出现脂肪滴并阻塞血管，称为脂肪栓塞
    • 脂肪滴来源
      • 脂肪栓子常来源于长骨骨折、烧伤、脂肪组织严重挫伤破裂等释放出的脂滴，从破裂的血管进人血流
      • 血脂过高、酗酒、糖尿病、胰腺炎或精神受强烈的刺激、过度紧张的患者也可发生脂肪栓塞，可能是由于血脂不能保持稳定的悬乳状态而游离并互相融合形成脂肪滴所致。
    • 后果
      • 脂肪栓子从静脉人右心，再到达肺，脂滴直径天于20um的脂滴可阻塞肺部毛细血管，引起肺动脉分支、小动脉或毛细血管的栓寒
      • 直径小于20μm的脂滴可通过肺泡壁毛细血管经肺静脉、左心至体循环，到达全身各器官，引起栓塞和小的梗死灶
      • 若脂滴进人脑，则可引起点状出血、脑梗死和脑水肿，患者可出现烦躁不安、幻觉甚至昏迷等表现
      • 肺内少量的脂肪栓塞，可由巨噬细胞吞噬或被酯酶分解，对机体设有影响
      • 若短时间进入肺内的脂滴量达9≈20g,肺部血管广泛受阻或痉挛，肺循环总面积可丧失3/4,同时由F血管壁通透性升高，肺泡腔内出现大量液体，影响气体交换，患者可发生急性右心衰竭而引起猝死。
  • 气体栓塞
    • 定义
      • 如大量空气迅速进人血液循环或溶解于血液内的气体迅速游离形成气泡，阻塞血管或心腔，称为气体栓塞
    • 分类
      • 空气栓塞
        • 定义
          • 多因静脉破裂后空气经缺损处进人血流所致
        • 后果
          • 必量空气人血可被吸收或溶解，一般不引起严重后果
          • 若迅速进人静脉的空气量超过100mL,空气随血流到达右心，因心脏搏动，空气和血液经搅拌而形成具有压缩性和弹性的泡沫血，可随心脏的收缩、舒张而缩小、膨大，阳塞于右小利脑动脉出口，造成严重血波循环障碍而做猝死
          • 有时部分空气经肺循环进入体循环，栓塞于脑、心。
      • 氮气栓塞
        • 定义
          • 氮气栓塞是在气压环境急速由高转低的减压过程中发生的气体检塞。故又称为减压病
          • 多见于潜水或沉箱作业者从深海迅速浮出水面或航空者由地面迅速升入高空在时发生
        • 后果
          • 减压病时骨骼肌、关节及韧带受累较明显，可引起肌肉和关节的疼痛。
          • 如位于局部血管，可引起相应器官的缺血和梗死。
          • 如位于皮下可引起皮下气肿。
          • 如短期内大量气泡形成，阻塞多数血管，尤其是阻塞冠状动脉时，可出现严重血液循环障碍而死亡。
  • 羊水栓塞
    • 定义
      • 羊水进人母体血液循环造成的栓塞，称为羊水栓塞
      • 多发于高年产妇，是分娩过程中一一种罕见的严重并发症
    • 病理
      • 光镜下，在肺的毛细血管和小血管内有角化上皮、胎毛、胎脂、黏液和胎粪等羊水成分
    • 后果
      • 少量羊水也可通过肺毛细血管进人体循环引起全身各器官栓塞
      • 羊水栓塞时，产妇常在分娩过程中或产后短时间内突然出现呼吸困难、发绀、抽搐和休克等症状，甚至昏迷死亡。
      • 猝死机制：羊水成分造成肺循环阻塞，引起反射性血管疼查:羊水内含有凝血致活酶样物质或前列腺素样物质等血管活性物质进人血液引起血管反应造成过敏性体克、DIC。在母体的肺毛细血管或小动脉内检见羊水成分，有助于死后确诊。
  • 其他类型栓塞
    • 瘤细胞栓子
    • 胆固醇结晶
    • 寄生虫及其虫卵、异物