导图社区 葡萄膜疾病
此图主要是葡萄膜疾病，属于眼科学，包括葡萄膜炎，前、中、后葡萄膜炎，特殊的葡萄膜炎等等，医学生期末考试，考试重点。
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葡萄膜疾病
葡萄膜炎
概述
葡萄膜炎（uveitis）过去是指葡萄膜本身的炎症但，目前国际上，通常将发生于葡萄膜、视网膜、视网膜血管以及玻璃体的炎症统称为葡萄膜炎。、
病因和发病机制
感染因素：细菌、真菌、病毒、寄生虫、立克次体等
自生免疫因素
创伤以及理化损伤
免疫遗传
分类
病因分类
感染性
非感染性
病理分类
肉芽肿型
非肉芽肿型
解剖位置分类
前葡萄膜炎
中葡萄膜炎
后葡萄膜炎
全葡萄膜炎
前葡萄炎（anterior uveitis）包括虹膜炎、虹膜睫状体炎和前部睫状体炎三种类型。
是我国最常见的类型，占比50%
病程上分类
急性前葡萄膜炎
多有HLA-B27阳性，合并强直性脊柱炎。银屑病性关节炎； 反应性关节炎和炎症性肠道疾病
慢性前葡萄膜炎
Fuchs综合征，儿童白色葡萄膜炎
慢性急性均可表现
幼年性特发性关节炎。结核、梅毒等
表现
症状
急性炎症者可出现眼痛，畏光，流泪，视物模糊
前房出现大量纤维蛋白渗出或反应性黄斑水肿和视盘水肿时，可出现视力下降或明显下降。
慢性者症状可不明显
体征
1. 睫状充血或混合型充血
睫状充血：指角膜缘周围的表层巩膜血管的充血
应注意，角膜炎、急性闭角型青光眼也可引起睫状充血，注意鉴别
2. 角膜后沉着物（KP）
炎症细胞或色素沉积于角膜后表面，称为KP
依据沉积物形态分类
尘状
见于非肉芽肿型前葡萄膜炎
可见于肉芽肿型葡萄膜炎的某一时期
中等大小
见于Fuchs综合征和病毒性角膜炎伴发的葡萄膜炎
羊脂状
见于肉芽肿型葡萄膜炎
尘状和中等大小沉着物主要为中性粒细胞、淋巴细胞、和浆细胞成绩而成
羊脂状则为单核巨噬细胞和类上皮细胞构成
3. 前房闪辉
（anterior chamber flare）是由血-房水屏障功能破坏，蛋白进入房水造成的。
裂隙灯检查时表现为前房内白色光束。
活动性前葡萄膜炎常引起前房闪辉，炎症消退后由于血-房水屏障需要一定时间恢复，故仍可有前房闪辉
4. 前方细胞
anterior chamber cells
在病理情况下，房水中可出现炎症细胞、红细胞、肿瘤细胞或色素细胞
炎症细胞是反应眼前段炎症的可靠指标
当房水中大量炎症细胞沉积于下方房角内，可见到液平面，称为前房积脓
5. 虹膜改变
虹膜于晶状体前表面的纤维性渗出和增值可使二者粘附在一起，称为虹膜后粘连（posterior synechia of the iris）
虹膜膨隆（iris bombe）广泛的虹膜后粘连，房水能由后房流入前房，导致后房压力升高，虹膜被向前推移而呈膨隆状，称为虹膜膨隆
炎症损伤可导致虹膜脱色素，萎缩，异色等
三种结节
Koeppe结节：是发生于瞳孔缘的结节，可见于非肉芽肿性和肉芽肿性炎
Busacca结节：是发生于虹膜实质的白色或灰色半透明结节，主要见于肉芽肿型炎，
虹膜肉芽肿：是发生于虹膜实质的粉红色不透明结节，主要见于结节病所引起的前葡萄膜炎
6. 瞳孔改变
炎症时因睫状肌痉挛和瞳孔括约肌的持续性收缩，可引起瞳孔缩小
如虹膜粘连为360°，则称为瞳孔闭锁
如果纤维膜覆盖整个瞳孔区，则称为瞳孔膜闭
7. 晶状体改变
晶状体可留下环形色素
8. 玻璃体及眼后段改变
前玻璃体可出现炎症细胞
前葡萄膜炎一般无玻璃体混浊
并发症
并发性白内障
多表现为晶状体后囊下混浊
继发性青光眼
低眼压及眼球萎缩
突发的眼痛，眼红，畏光，流泪等症状
可见睫状充血，尘状KP，明显的前房闪辉，大量的前房细胞
可伴有纤维素渗出，前房积脓，瞳孔缩小，虹膜后粘连等改变
鉴别
急性结膜炎
异物感，烧灼感，视力正常
结膜充血
急性闭角型青光眼
急性发病，视力突然下降，头痛，恶心，呕吐
角膜上皮水肿，前房浅，角膜雾状混浊
无前房炎症细胞，瞳孔散大，眼压升高
治疗
治疗原则
立即扩瞳，以防止和拉开新鲜的虹膜后粘连，迅速抗炎以防止眼组织破坏和并发症的发生
睫状肌麻痹剂
是治疗急性前葡萄膜炎的必须药物，一旦发病立即给药
常用药物
后马托品眼膏，阿托品眼膏
糖皮质激素滴眼液
醋酸氢化可的松，醋酸地塞米松
非甾体消炎药
免疫抑制剂
治疗并发症
KP可为尘状、中等大小或羊脂状
可出现Koeppe结节和Busacca结节，虹膜脱色素，萎缩和后粘连
治疗为糖皮质激素和睫状肌麻醉剂
中间葡萄膜炎
中间葡萄膜炎（intermediate uveitis)是一组累及睫状体扁平部、玻璃体基底部、周边视网膜和脉络膜的炎症性和增值性疾病。
临床表现
发病隐匿，多不能明确发病时间，轻者可仅有飞蚊症，肿着可有视物模糊，暂时性近视。
黄斑受累或出现白内障者，可有明显视力下降。
玻璃体雪球状浑浊，睫状体扁平部雪堤样改变、周边视网膜镜静脉周围炎以及炎症病灶是最常见的体征
黄斑病变：黄斑囊样水肿，黄斑裂孔等
并发性白内障：主要为后囊下浑浊
其他：视网膜新生血管、玻璃体积血，增生性玻璃体视网膜病变，视盘水肿，或视神经萎缩等
激素、睫状肌麻痹剂，免疫抑制剂
后葡萄膜炎（posterior uveitis）是一组累及脉络膜，视网膜，视网膜血管和玻璃体的炎症性疾病，临床上包括脉络膜炎，视网膜炎，脉络膜视网膜炎，视网膜脉络膜炎和视网膜血管炎等类型
主要取决于炎症类型、受累部位及严重程度
可有眼前黑影或暗点，闪光，视物变性，视物模糊或视力下降
1. 玻璃体内炎症细胞和浑浊
2. 局灶性脉络膜视网膜浸润病灶，晚期形成瘢痕病灶
3. 弥漫性脉络膜炎
4. 视网膜血管炎
5. 视网膜水肿或黄斑水肿
抗感染
抗免疫
全葡萄膜炎（generalized uveitis）是指累及整个葡萄膜的炎症，常伴有视网膜和玻璃体的炎症
当感染引起的炎症主要发生于玻璃体或房水时，称为内眼炎（edophthalmitis）
特殊葡萄膜炎
强直性脊柱炎
约20%-25%的患者可并发急性前葡萄膜炎
急性、非肉芽肿型前葡萄膜炎，双眼受累，先后发病，易复发，交替性发作
诊断
HLA-B27
糖皮质激素，睫状肌麻痹剂
必要时全身激素+免疫抑制
Vogt-小柳原田病
Vogt-小柳原田病（VKH病）是以双侧肉芽肿性全葡萄膜炎为特征的疾病，常伴有脑膜刺激征，听力障碍，白癜风，毛发变白或脱落
又名“特发性葡萄膜大脑炎”
病因
自身免疫导致
前驱期
患者可有颈强直、头痛、耳鸣、听力下降和头皮过敏等改变
后葡萄膜炎期
双侧弥漫性脉络膜炎，视盘炎，视网膜神经上皮脱落，视网膜脱离等
前葡萄膜受累期
出现尘状KP，前房闪辉，前房细胞等
前葡萄膜炎发福发作期
复发性肉芽肿型葡萄膜炎
口服泼尼松
继发性青光眼和并发性白内障给与相应药物或手术治疗
Behcet病
Behcet病，是一种以复发性葡萄膜炎，口腔溃疡，皮肤损害和生殖器溃疡为特征的多系统受累的疾病。
自身炎症性疾病
眼部损害
反复发作的葡萄膜炎，呈非肉芽肿型，可出现前房积脓
典型的眼底改变为视网膜炎，视网膜血管炎，后期易出现视网膜血管闭塞（幻影血管）
口腔溃疡
皮肤损害
生殖器溃疡
复发性口腔溃疡，一年内至少三次
复发性生殖器溃疡或生殖器瘢痕，眼部损害，皮肤损害，皮肤过敏试验反应试验阳性
环孢素，秋水仙碱，硫唑嘌呤
糖皮质激素
用于眼前段受累者
并发症治疗
交感性眼炎
交感性眼炎（sympathetic ophthalamia）是指发生于一眼穿孔伤或内眼手术后的双侧肉芽肿型葡萄眼炎，受伤眼被称为诱发炎，另一眼则被称为交感眼
主要由外伤手术造成眼内抗原暴露病激发自身免疫应答
发生于外伤或手术后5天至56年内，但多发于2周至2个月内。
多发病隐匿，多为肉芽肿性炎症。
可出现与Vogt-小柳原田病相似的晚霞状眼底和Dalen-Fuchs结节，也可出现一些眼外病变，如白癜风，毛发变白，脱发，听力下降等
病史
FFA检查可见早期多灶性渗漏及晚期染料积存现象，可伴有视盘染色
糖皮质激素+睫状肌麻痹剂+免疫抑制剂
Fuchs综合征
Fuchs综合征（Fuchs syndrome）是一种虹膜脱色素为特征的慢性非肉芽肿性葡萄膜炎，90%为但眼受累。
可有视物模糊，眼前黑影；并发性白内障，继发性青光眼可伴有严重视力下降
可见中等大小KP或星形KP，多呈弥漫性分布，前房轻度闪辉，
可见Koeppe结节，不发生虹膜后粘连
诊断依据
轻度的前葡萄膜炎
特征性KP，
虹膜弥漫性脱色素
无虹膜粘连
点眼
急性视网膜坏死综合征
急性视网膜坏死综合征（ARN），病因不明
以视网膜坏死，视网膜动脉炎为主的血管炎、玻璃体混浊和后期的视网膜脱离
抗病毒
激素
激光光凝及手术光凝
伪装综合征
能够引起葡萄膜炎表现而又非炎症性疾病的疾病
感染性葡萄膜炎
有病原体引起
葡萄膜囊肿和肿瘤
虹膜囊肿
脉络膜血管瘤
脉络膜恶性黑色素瘤
脉络膜转移癌
脉络膜骨瘤
葡萄膜先天异常
无虹膜
双眼受累，虹膜完全缺失
虹膜缺损
瞳孔残膜
脉络膜缺损
