重点传染病章节梳理

根据十三五传染病学整理了重点十余个常考的传染病章节(如病毒性肝炎，细菌性痢疾，疟疾，血吸虫病等)的定义，诊断及鉴别诊断，治疗，可供传染病的复习和备考。

传染病

• 细菌感染性疾病
  • 流行性脑脊髓膜炎
    • 简称流脑，由脑膜炎奈瑟菌引起的急性化脓性脑膜炎。临床表现是突发高热、剧烈头痛、频繁呕吐，皮肤黏膜瘀点（PS:与乙脑的鉴别点）、瘀斑及脑膜刺激征，严重者可有败血症休克和脑实质损害。
  • 伤寒
    • 患者、带菌者为源，第2～4周时排菌量很大，传染性最强； 慢性带菌者>3月，长期带菌者>1年。水源污染为途径)
    • 伤寒沙门菌引起的急性肠道传染病，以全身高热、中毒症状、玫瑰疹、相对缓脉、肝脾肿大、白细胞减少等临床表现为特征，严重者肠出血or肠穿孔。
  • 细菌性食物中毒
    • 进食被细菌或细菌毒素污染的食物后引起的急性感染中毒性疾病，临床分型为胃肠型（肠毒素、侵袭性损害、内毒素、过敏反应）和神经型。暴发性、夏秋多、潜伏期短2-3日。
  • 霍乱
    • (患者及带菌者为源，消化道传播，污染海产品亦传播)
    • 由霍乱弧菌引起的一种烈性肠道传染病。典型病例以剧烈水样腹泻为主要症状，短时间内引起脱水、电解质紊乱、代谢性酸中毒，严重者循环衰竭，肾衰竭死亡。
  • 细菌性痢疾
    • 急性中毒型菌痢定义P182 2-7岁儿童多见，起病急全身中毒症状严重，嗜睡，昏迷及抽搐，迅速发生循环和呼吸衰竭。临床以严重毒血症状、休克和（或）中毒性脑病为主，局部肠道症状很轻或缺如,临床分为3型: (1)休克型（周围循环衰竭型）：较为常见，以感染性休克为主要表现。表现为：面色苍白，四肢厥冷，皮肤出现花斑、发绀、心率加快脉细速甚至不能触及，血压逐渐下降。 (2)脑型（呼吸衰竭型）：中枢神经系统症状为主要临床表现。脑水肿，颅内压增高甚至脑疝。患者可出现剧烈头痛，频繁呕吐、烦躁、惊厥、昏迷、瞳孔不等大等。病死率高。 (3)混合型：兼有上述两种，病情最为凶险。
    • 是由志贺菌引起的肠道传染病。表现为腹痛、腹泻、排粘液脓血便以及里急后重等，主要通过消化道传播，夏秋季引起流行。 主要病理变化是：直肠、乙状结肠的炎症和溃疡。
• 寄生虫类
  • 阿米巴病
  • 疟疾
    • (血液中存配子体的患者和无症状带疟原虫患者为源，雌按蚊为径)
    • 疟原虫寄生于人体内所引起的传染病，主要为雌性按蚊叮咬或输入带疟原虫的血液而感染。疟原虫首先侵入肝细胞发育繁殖，再侵入红细胞发育繁殖，引起红细胞破裂而发病。临床上主要为复发发作的间歇性寒战、高热，继之大汗后缓解。
  • 日本血吸虫病
    • 急性期有发热、肝肿大与压痛、腹痛、腹泻、便血等表现， 伴外周血嗜酸性粒细胞明显增多; 慢性期以肝脾肿大为主；晚期以门静脉周围纤维化为主，可发展为肝硬化。
    • 是由日本血吸虫寄生于门静脉系统引起的人兽共患性疾病。因皮肤接触含尾蚴的疫水感染，主要病变为沉积于肝脏和结肠组织的虫卵引起的肉芽肿。
• 病毒感染性疾病
  • 病毒性肝炎
    • 病理学：各型肝炎的基本病理表现为肝细胞变性、坏死， 同时伴有不同程度的炎症细胞浸润、间质增生和肝细胞再生。 传染源和传播途径： 甲型和戊型主要表现为急性感染，经粪-口途径传播；乙、丙、丁型多呈慢性感染，主要经血液、体液等胃肠外途径传播
    • 定义：是由多种肝炎病毒引起的，以肝脏损害为主的一组全身性传染病。各型病毒性肝炎临床表现相似，以疲乏、食欲减退、厌油、肝功能异常为主，部分病例出现黄疸。
  • 流行性感冒
    • 由流感病毒引起的急性呼吸道传染病，RNA病毒，无交叉免疫；主要表现为起病急骤，高热，明显头痛，乏力，全身肌肉酸痛等中毒症状，而呼吸道症状轻微。
  • 肾综合征出血热
    • HFRS，又称流行性出血热 病理变化 全身小血管和毛细血管广泛性员害 临床上 发热、低血压休克、充血出血、损害
    • 定义 由汉坦病毒的各型病毒引起的以鼠类(和猪)为主要传染源的一种自然疫源性疾病。
  • 流行性乙型脑炎
    • 临床上以高热、意识障碍、抽搐及病理阳性，重症者可发生中枢性呼吸衰竭，病死率高，部分患者遗留不同程度的后遗症。
    • 简称乙脑，由乙型脑炎病毒引起的以脑实质炎症为主要病变的中枢神经系统急性传染病（病毒血症）。经蚊传播，流行于夏、秋季。10岁以下儿童多见。
  • 狂犬病
    • 又称恐水症，是由狂犬病毒引起的一种侵犯中枢神经系统为主的急性人畜共患传染病。狂犬病通常由病兽通过唾液以咬伤方式传给人。临床表现为特有的恐水、怕风、恐惧不安、咽肌痉挛、进行性瘫痪等，死亡率几乎100％。
  • 艾滋病
    • 艾滋病即获得性免疫缺陷综合征(AIDS)，是感染人流免疫缺陷病毒(HIV)引起的传染性疾病，HIV主要侵犯、破坏CD4+T淋巴细胞，导致机体免疫细胞和(或)功能受损乃至缺陷，最终并发各种严重机会性感染和肿瘤。具有传播快，发病缓，死亡率高的特点。
• 螺旋体病
  • 钩端螺旋体病
    • 赫氏反应P243 即赫克斯海默尔反应，钩体病患者在接受首剂青霉素或其他抗菌药物后，可因大量钩体被杀死而释放毒素引起临床症状的加重反应，常为高热、寒战、血压下降。  
    • 钩端螺旋体病是致病性钩端螺旋体引起的急性动物源性传染病，经皮肤黏膜接触疫水感染，早期主要为钩端螺旋体败血症。(鼠、猪为源，直接接触为途径)

常考大题

• 乙脑与化脓性脑膜炎的鉴别诊断P98,P216
  • 3．化脓性脑膜炎如流行性脑脊髓膜炎，其病原体为脑膜炎奈瑟菌，好发季节为冬春季，患者皮肤、黏膜可见瘀点、瘀斑；其他化脓菌导致的多能找到迁徙性病灶。脑脊液呈细菌性脑膜炎改变，涂片染色或培养可发现致病菌。
  • 3．流行性乙型脑炎有严格季节性，在7~9月份流行。突起高热、惊厥、昏迷，无皮肤瘀点、瘀斑。脑脊液澄清，白细胞很少超过1.0×10^9/L，分类以淋巴细胞为主。血补体结合试验有诊断价值，特异性 lgM 抗体阳性亦可诊断。
• 急性黄疸型肝炎分期，临床表现
  • 黄疸前期
    • 主要症状有全身乏力、食欲减退、恶心、呕吐、厌油、腹胀、肝区痛、尿色加深等；肝功能改变主要为ALT、AST升高，本期持续5~6天。
  • 黄疸期
    • 尿黄加深，巩膜和皮肤出现黄疸，消化道症状减轻，肝大，有叩击痛和压痛，ALT和胆红素升高， 尿胆红素阳性。
  • 恢复期
    • 症状逐渐消失，黄疸消退，肝脾回缩，肝功能逐渐恢复正常。
• 慢性乙肝，丙肝治疗
  • 一般治疗
    • 适当休息、合理饮食、心理平衡
  • 药物治疗
    • 改善和恢复肝功能
      • ①非特异性护肝药：维生素类、还原型谷胱甘肽、肝泰乐等；②降酶药：五味子类、甘豆根类；③退黄药物：丹参、茵栀黄
    • 免疫调节：
      • 胸腺肽、转移因子等
    • 抗肝纤维化：
      • 丹参、核仁提取物、γ干扰素等
    • 抗病毒治疗：
      • 干扰素-α、核苷类似物（拉米夫定、恩替卡韦）
• 霍乱诊断
  • 1疑似病例具有下列三项之一者为疑似病例： (1）有典型临床表现，如剧烈腹泻，水样便（黄水样、清水样、米泔样或血水样），伴有呕吐，迅速出现脱水或严重脱水，循环衰竭及肌肉（特别是腓肠肌）痉挛的病例。 (2）霍乱流行期间，与霍乱患者或带菌者有密切接触史，并发生泻吐症状者。 (3）出现无痛性腹泻或伴有呕吐。且粪便或呕吐物霍乱弧菌快速辅助诊断检测试验阳性的病例 2临床诊断病例具有下列三项之一者均可视为临床诊断病例： (1）疑似病例的日常生活用品或家居环境中检出O1群和（或）O139群霍乱弧菌者。 (2）疑似病例的粪便、呕吐物或肛拭子标本霍乱弧菌毒素基因 PCR 检测阳性者 (3）在一起确认的霍乱暴发疫情中，具有直接暴露史且在同一潜伏期内出现无痛性腹泻或伴呕吐症状者。 3实验室确诊病例 (1）凡有腹泻症状，粪便、呕吐物或肛拭子样品培养O1群和（或）O139群霍乱弧菌阳性者。 (2) 在疫源检索中，粪便或肛拭子样品检出O1群和(或)O139群霍乱弧菌前后各6日内有腹泻症状者 4带菌者 无腹泻或呕吐等临床表现，但粪便中检出O1群和(或)O139群霍乱弧菌。
  • 疑似病例
  • 临床诊断病例
  • 实验室确诊病例
  • 带菌者
• 流行性脑脊髓膜炎的诊断，治疗
  • 鉴别诊断
1其他细菌引起的化脓性脑膜炎、败血症或感染性休克常继发于其他感染、颅脑外伤、手术等，例如肺炎、中耳炎、皮肤疖肿、颅脑手术等。但上述细菌感染无季节性，以散发为主，无皮肤瘀点、瘀斑。确诊有赖于细菌学检查。
2结核性脑膜炎 多有结核病史或密切接触史，起病缓慢，病程较长，有低热、盗汗、消瘦等症状，神经系统症状出现晚，无瘀点、瘀斑，脑脊液以单核细胞为主；脑脊液涂片可检查抗酸染色阳性杆菌。
3流行性乙型脑炎 有严格季节性，在7~9月份流行。突起高热、惊厥、昏迷，无皮肤瘀点、瘀斑。脑脊液澄清，白细胞很少超过1.0×10^9/L，分类以淋巴细胞为主。血补体结合试验有诊断价值，特异性 IgM 抗体阳性亦可诊断。

  • 1．疑似病例 (1）有流脑流行病学史。冬、春季节发病（2~4月份为流行高峰）,1周内有流脑患者密切接触史，或当地有本病发生或流行；既往未接种过流脑菌苗。 (2）临床表现及脑脊液检查符合化脓性脑膜炎的表现。 2．临床诊断病例 (1）有流脑流行病学史。(2）临床表现及脑脊液检查符合化脓性脑膜炎表现，伴有皮肤黏膜瘀点、瘀斑。或虽无化脓性脑膜炎表现，但在感染、中毒性休克表现的同时伴有迅速增多的皮肤黏膜瘀点、瘀斑。 3．确诊病例在临床诊断病例的基础上，细菌学或流脑特异性血清免疫学检查阳性。
  • 普通型流脑治疗
    • 一般对症治疗
      • 早期诊断，就地住院隔离治疗，密切监护。做好护理，预防并发症。保证液体量、热量及电解质供应。高热时可用物理降温和药物降温；惊厥可用安定肌肉注射，或用10％水合氯醛灌肠；颅内高压时予20％甘露醇1~2g/ kg ，快速静脉滴注，根据病情4~6小时重复一次，应用过程中注意对肾脏的损害。
    • 病原治疗
      • 尽早(30min)、足量应用细菌敏感并能透过血脑屏障的抗菌药物,首选青霉素。
      • 青霉素
      • 第三代头孢菌素
      • 氯霉素
      • 细菌敏感并能透过血脑屏障
  • 暴发型流脑治疗
    • 病原治疗
      • 及早使用抗菌药物，用法同前
    • 抗休克治疗
      • 扩充血容量，纠正酸中毒
      • 血管活性药物
        • 山莨菪碱静脉滴注
    • DIC治疗
      • 尽早使用肝素，监测凝血时间，高凝状态纠正后补充新鲜血液、血浆及维生素K
    • 糖皮质激素应用
      • 适用于毒血症明显的患者
        • 地塞米松
    • 保护重要脏器的功能
      • 注意心肾功能，对症处理
• 肾综合征出血热诊断，治疗
  • 鉴别诊断 发热期与上呼吸道感染、败血症、急性胃肠炎、菌痢等鉴别。休克期与其他感染性休克鉴别。少尿期与急性肾小球肾炎及其他原因引起的急性肾衰竭鉴别。出血明显者与消化性溃疡出血、血小板减少性紫癜和其他原因所致DIC鉴别。腹痛与急腹症相鉴别。
  • 诊断
    • 流行病学资料
      • 在发病季节，病前2个月内曾进人疫区，有与鼠类或其他宿主动物接触史
    • 临床表现
      • 感染中毒症状、充血、出血、外渗征和肾损害，热退后症状加重。典型患者有发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期等五期经过，可越期或叠期。
    • 实验室检查
      • 白细胞总数增高，可见异型淋巴细胞，血小板减少；尿蛋白进行性增加， 有膜状物，出现红细胞和管型；血尿素氮增高。特异性抗原或抗体 lgM 检测阳性或 RT-PCR 检出汉坦病毒的 RNA 可早期诊断。
  • 治疗
    • 治疗原则
      • 三早一就，早发现、早休息、早治疗和就近治疗
    • 发热期
      • 1.抗病毒：利巴韦林
      • 2.减轻外渗：早期卧床休息，为降低血管通透性可给予路丁、维生素C等
      • 3.改善中毒症状：高温以物理降温为主；中毒症状重者可给予地塞米松。呕吐频繁者予甲氧氯普安
      • 4.预防DIC：适当给予低分子右旋糖酐或丹参注射液，以降低血液粘滞性。
    • 低血压休克期
      • 1.补充血容量：液体应晶胶结合，切忌单纯输入葡萄糖液
      • 2.纠正酸中毒：主要用5%碳酸氢钠溶液
      • 3.血管活性药和糖皮质激素的应用。多巴胺、山莨菪碱（扩张微血管、解除血管痉挛）、地塞米松
    • 少尿期
      • 稳、促、导、透
      • 1.稳定内环境
      • 2.促进利尿：呋塞米
      • 3.透析疗法
      • 4.导泻和放血疗法
    • 多尿期
      • 1.维持水、电解质平衡
      • 2.防治继发感染
    • 恢复期
      • 补充营养，注意休息，逐步恢复运动量、定期复查肾功能
• 艾滋病期的临床表现，诊断
  • 诊断原则 HIV/AIDs 诊断应慎重，需结合流行病学史（包括不安全性生活史、静脉注射毒品史、输人未经抗 HIV 抗体检测的血液及血制品、 HIV 抗体阳性者所生子女或职业暴露史等）、临床表现和实验室检查等进行综合分析。 诊断标准 成人及18个月龄以上儿童，符合下列一项者即可诊断：① HIV 抗体筛查试验阳性和 HIV 补充试验阳性（抗体补充试验阳性或核酸定性检测阳性或核酸定量大于5000copies/mL )②分离出 HIV 。 18个月龄及以下儿童，符合下列一项者即可诊断： ① HIV 感染母亲所生和 HIV 分离试验结果阳性； ② HIV 感染母亲所生和两次 HIV 核酸检测均为阳性（第二次检测需在出生4周后进行）
  • 临床表现
    • (1)HIV相关症状：主要表现为持续一个月以上的发热、盗汗、腹泻；体重减轻；持续性全身淋巴结肿大，(2)各种机会性感染及肿瘤
  • (3）艾滋病期有流行病学史，实验室检查 HIV 抗体阳性，符合下列各项任意一项即可诊断：原因不明的不规则发热，体温高于38℃1个月以上；慢性腹泻（>3次／日），持续一个月以上；体重在6个月内下降10％以上；反复发作的口腔念珠菌（假丝酵母菌）感染；反复发作的单纯疱疹、带状疱疹病毒感染；卡氏肺孢子菌肺炎；反复发生的细菌性肺炎；活动性结核或肺结核分枝杆菌病；深部真菌感染；中枢神经系统占位性病变；中青年人出现痴呆；活动性巨细胞病毒感染；弓形虫病：马尔尼菲青霉菌感染；反复发作的败血症；皮肤黏膜或内脏的卡波西肉瘤、淋巴瘤。
• 狂犬病的诊断，预防
  • 鉴别诊断 本病应与破伤风、病毒性脑炎、脊髓灰质炎等疾病相鉴别。流行病学资料和特殊症状是鉴别要点。本病瘫痪型还需与接种狂犬病疫苗后反应相鉴别，后者也可出现发热、肢麻、瘫痪表现，但停止接种疫苗并应用肾上腺皮质激素后大多恢复。死亡病例需经免疫荧光试验或脑组织内基小体检查方能确诊。
  • 预防
    • 【预防】管理传染源、伤口处理（重点，彻底清洗、不能包扎）、预防接种
  • 诊断
    • 依据有被病兽咬伤、抓伤史及典型的临床表现，即可做出临床诊断。但在疾病早期、儿童及咬伤不明确者易误诊。确诊有赖于病原学检査或尸检发现脑组织中的内基小体。
• 伤寒临床表现，并发症
  • 典型伤寒的临床表现 1、初期  最早出现发热，热度呈阶梯形上升，还伴有全身疲倦、乏力、头痛、恶心、呕吐等表现。 2、极期   （1）持续发热：呈稽留热型 （2）神经系统中毒症状：表情淡漠、呆滞、反应迟钝，严重者出现谵妄、颈项强直，甚至昏迷。 （3）相对缓脉 （4）玫瑰疹：胸、腹及肩背部多见。 （5）消化系统症状：右下腹腹部隐痛，便秘多见，少数见腹泻 （6）肝脾大 3、缓解期：体温逐步下降，神经 、消化系统症状减轻。还有可能出现肠出血、肠穿孔等并发症 4、恢复期：恢复正常
  • 肥达反应
    • 又称伤寒血清凝集试验： 采用伤寒沙门菌菌体抗原（O）、鞭毛抗原（H）、副伤寒甲、乙、丙沙门菌鞭毛抗原共五种，采用凝集法分别测定患者血清中相应抗体的凝集效价。评价结果：当O抗体效价≥1:80，H抗体效价≥1:160；或者急性期和恢复期双份血清抗体效价有4倍以上的升高，才有辅助诊断意义。
  • 并发症
    • 肠出血-最常见；肠穿孔-最严重 中毒性肝炎、中毒性心肌炎
• 疟疾诊断、治疗P263
  • 治疗
    • 对症，支持治疗
      • 高热
        • 物理降温；联合对乙酰氨基酚，布洛芬
      • 超高热
        • 短期应用糖皮质激素
      • 及时更换衣物
        • 避免着凉
      • 维持水电解质平衡
      • 贫血者补充铁剂
      • 脑水肿昏迷者
        • 甘露醇脱水
    • 病原治疗（抗疟原虫）
      • 氯喹-控制症状首选/目前非耐药疟疾的首选物
      • 伯氨喹
        • 预防复发首选
      • 青蒿琥酯片
      • 复方青蒿素片
      • 双氢青蒿素哌喹片
      • 治疗恶性疟
        • 青蒿素药物为基础的联合治疗策略，避免单一用药引起青蒿素耐药
  • 诊断
    • 流行病学资料
      • 有疟疾流行区生活或居住史，或有既往疟疾病史，或近2周有输血史等。
    • 临床表现
      • 典型疟疾的临床表现是间歇性寒战、发热、大量出汗，反复发作可出现贫血和脾大。间歇发作的周期有一定规律性，但应注意在发病初期及恶性疟，其发作常不规则。脑型疟多在疟疾发作时出现神志不清、抽搐和昏迷。
    • 实验室检查
      • 周血涂片或骨髓涂片找到疟原虫是确诊疟疾的主要依据。血常规表现为红细胞计数减少，血红蛋白降低。