心

系统解剖学脉管系统-心-思维导图，心是一个中空的肌性纤维性器官，形似倒置的、前后稍扁的圆锥体，周围裹以心包，斜位于胸腔的中纵隔内。

心

• 位置
  • 心是一个中空的肌性纤维性器官，形似倒置的、前后稍扁的圆锥体，周围裹以心包，斜位于胸腔的中纵隔内。国人成年男性正常心重约(284±50)g，女性约(258±49)g，但心重可因年龄、身高、体重和体力活动等因素不同而有差异。 心约2/3位于正中线的左侧，1/3位于正中线的右侧(图11-3)，前方对向胸骨体和第2~6肋软骨；后方平对第5~8胸椎；两侧与胸膜腔和肺相邻；上方连接出入心的大血管；下方邻膈。心的长轴自右肩斜向左肋下区，与身体正中线构成45°角。心底部被出入心的大血管根部和心包返折缘所固定，心室部分则较活动。
• 外形
• 心腔
• 心的构造
  • 心纤维性支架
  • 心壁
  • 心间隔
  • 心传导系
  • 心的血管
    • 心的血液供应来自左、右冠状动脉；回流的静脉血，绝大部分经冠状窦汇入右心房，一部分直接流入右心房；极少部分流入左心房和左、右心室。心本身的循环称为冠状循环。虽然心仅占体重的约0.5%，而总的冠脉血流量占心输出量的4%~5%。因此，冠状循环具有十分重要的地位。
    • 冠状动脉
      • 左冠状动脉left coronary artery起于主动脉的主动脉左窦(图11-8)，主干很短，约5~10mm，向左行于左心耳与肺动脉干之间，然后分为前室间支和旋支(见图11-4、图11-5)。左冠状动脉主干的分叉处常发出对角支，向左下斜行，分布于左心室前壁，粗大者也可至前乳头肌。
        • 前室间支anterior interventricular branch：也称前降支，可视为左冠状动脉的直接延续，沿前室间沟下行(见图11-4)，其末梢多数绕过心尖切迹止于后室间沟下1/3，部分止于中1/3或心尖切迹，可与后室间支末梢吻合。前室间支及其分支分布于左室前壁、前乳头肌、心尖、右室前壁的一小部分、室间隔的前2/3以及心传导系的右束支和左束支的前半。 前室间支的主要分支有：
          • 左室前支：3~5支者多见，主要分布于左室前壁、左室前乳头肌和心尖部
          • 右室前支：短小，分布于右心室前壁靠近前纵沟区域。右室前支的第1支往往在近肺动脉瓣水平处发出，分布至肺动脉圆锥，称为左圆锥支。此支与右冠状动脉右圆锥支互相吻合形成动脉环，称为Vieussens环(见图11-4)，是常见的侧支循环。③室间隔前支：以12~17支多见，起自前室间支的深面，穿入室间隔内，分布于室间隔的前2/3。
        • 旋支 circumflex branch：也称左旋支。由左冠状动脉主干发出后即行走于左侧冠状沟内(见图11-4、图11-5)，绕心左缘至左心室膈面，多在心左缘与后室间沟之间的中点附近分支而终。旋支及其分支分布于左房、左室前壁一小部分、左室侧壁、左室后壁的一部或大部，甚至可达左室后乳头肌，约40%的人分支至窦房结。 旋支的主要分支有：
          • ①左缘支较恒定粗大，分支供应心左缘及邻近的左室壁；
          • ②左室后支多数为l支，分布于左室膈面的外侧部
          • 左房旋支起于旋支近侧段，分布于左房后壁。
          • 窦房结支约40%起于旋支的起始段，向上至上腔静脉口，多以逆时针方向从上腔静脉口后方绕至前面，从窦房结尾端穿入窦房结
      • 右冠状动脉right coronary artery起于主动脉的冠状动脉右窦(见图11-8)，行于右心耳与肺动脉干之间，再沿冠状沟右行，绕心锐缘至膈面的冠状沟内(见图11-4、图11-5)。一般在房室交点附近或右侧，分为后室间支和右旋支。右冠状动脉一般分布于右房、右室前壁大部分、右室侧壁和后壁的全部，左室后壁的一部分和室间隔后1/3，包括左束支的后半以及房室结和窦房结。右冠状动脉的分支有：
        • 旋支）右旋支right circumflex branch：为右冠状动脉的另一终支，止于房室交点与心左缘之间，也可有细支与旋支（左旋支）吻合。
          • 窦房结支branch of simuatial node：约60%起于旋支的起始段，向上经右心房内侧壁至上腔静脉口，多以逆时针方向，或以顺时针方向绕上腔静脉口穿入窦房结。
            • 子主题
          • )房室结支branch of atrioventricular node：约93%的人起于右冠状动脉。右冠状动脉的右旋支经过房室交点时，常形成倒U形弯曲，房室结支多起于该弯曲的顶端，向深部进入Koch三角的深面，其末端穿入房室结，供应房室结和房室束的近侧段。该支还向下分出细小分支供应室间隔上缘的小部分。右冠状动脉的U形弯曲，出现率为69%，这是右冠状动脉造影的辨认标志。
        • 后室间支posterior interventricular branch：亦称后降支，约94%的人该支起于右冠状动脉，其余者起于左旋支，沿后室间沟下行，多数止于后室间沟下1/3，小部分止于中1/3或心尖切迹，可与前室间支的末梢吻合。该支除分支供应后室间沟附近的左、右室壁外，还发7~12支室间隔后支，穿入室间隔，供应室间隔后1/3。
        • 右缘支right marginal branch：较粗大恒定，分布至附近心室壁。左、右缘支都较粗大、恒定，冠状动脉造影时可作为确定心缘的标志。
      • 冠状动脉的分布类型，以后室间沟为标准
        • 右优势型(65.7%)：右冠状动脉在心室膈面的分布范围，除右室膈面外，还越过房室交点和后室间沟，分布于左室膈面的一部或全部。后室间支来自右冠状动脉。
        • 均衡型(28.7%)：左、右心室的膈面各由本侧的冠状动脉供应，互不越过房室交点。后室间支为左或右冠状动脉的终末支，或同时来自左、右冠状动脉。
        • 左优势型(5.6%)：左冠状动脉较大，除发分支分布于左室膈面外，还越过房室交点和后室间沟分布于右室膈面的一部分，后室间支和房室结动脉均发自左冠状动脉
        • 概要
    • 心的静脉
      • 心的静脉可分为浅静脉和深静脉两个系统。浅静脉起于心肌各部，在心外膜下汇合成网、干，最后大部分静脉血由冠状窦收集汇入右心房。冠状窦的主要属支有心大、中、小静脉，此外冠状窦还收集一些零星的小静脉属支；亦有些小静脉可以直接注入心腔(图11-20)。深静脉也起于心肌层，直接汇入心腔，以回流至右心房者居多。
        • 冠状窦及其属支冠状窦coronary sinus位于心膈面，左心房与左心室之间的冠状沟内，从左房斜静脉与心大静脉汇合处作为其起点，最终注入右心房的冠状窦口，冠状窦口常有一个半月形瓣膜。冠状窦起始部的壁较薄，而大部分冠状窦壁远比一般静脉壁厚，其表面由左右心房来的薄层肌束覆盖，有类似瓣膜的作用。当心房收缩时，肌束的收缩能阻止血液流入右心房；当心舒张时，可使血液流入右心房。冠状窦的主要属支有
          • 心大静脉great cardiac vein：在前室间沟，伴左冠状动脉前室间支上行，斜向左上进入冠状沟，绕心左缘至心膈面，于左房斜静脉注入处移行为冠状窦。心大静脉借其属支，收纳左心室前面，右室前壁的小部，心左缘、左心房前外侧壁、室间隔前部、左心耳及大动脉根部的静脉血。
          • 心中静脉middle cardiac vein：起于心尖部，伴右冠状动脉的后室间支上行，注入冠状窦的末端。心中静脉收纳左、右心室后壁、室间隔后部、心尖部和部分心室前壁的静脉血
          • ③心小静脉small cardiae vein；起于下缘，接受锐缘及部分右室前、后壁的静脉血，在冠状沟内，伴右冠状动脉向左注入冠状窦右端或心中静脉。
        • .心前静脉anterior cardiac vein起于右室前壁，可有1~4支，向上越过冠状沟直接注入右心房。有些心前静脉与心小静脉吻合
        • 心最小静脉smallest cardiac vein又称Thebesius静脉，是位于心壁内的小静脉，由心壁肌层的毛细血管丛开始，直接开口于心房或心室腔，直径约1mm。心最小静脉没有瓣膜。冠状动脉阻塞时，心最小静脉可成为心肌从心腔获得血液供应的一个途径，对心肌内层具有一定的保护作用(图11-21)。
    • 冠状血管的侧支循环
      • 冠状动脉侧支循环的途径概括起来，可分为壁内侧副血管、冠状动脉分支间吻合以及冠状动脉与心外动脉的吻合。
        • 壁内侧副血管是心壁内特殊血管与心 腔之间的交通(图11-21)，包括：①心最小静脉； ②动脉心腔血管：是冠状动脉与心腔之间直接交通的血管，直径 200 -1000μm，组织结构上与动、静脉吻合一致；③心肌窦状隙：呈不规则的网状，由小动脉分支和毛细血管分出的薄壁血管构成。心肌窦状隙之间可有吻合管互相连接。心壁中的小动脉可以通过心肌窦状隙与心腔相通。
        • 冠状动脉分支间的吻合在人心的各部分均得到证实，最主要的是位于肌性室间隔和房间隔。此外，在室间沟附近的室壁、房室交点和左、右房壁等处也存在这种吻合。
        • 状动脉与心外动脉的吻合冠状动脉主要通过升主动脉壁动脉网、肺动脉壁动脉网和心房动脉网的直接吻合，或通过心包动脉网间接与心外动脉吻合。
  • 心包
    • 心包 pericardium (图11-22)是包裹心和出入心的大血管根部的圆锥形纤维浆膜囊，分内、外两层，外层是纤维心包，内层为浆膜心包。
    • 纤维心包fibrous pericardium 由坚韧的纤维性结缔组织构成，上方包裹出人心的升主动脉、肺动脉干、上腔静脉和肺静脉的根部，并与这些大血管的外膜相延续。下方与膈的中心腱愈着。
    • 浆膜心包serous pericardium 位于心包囊的内层，又分脏、壁两层。壁层衬贴于纤维性心包的内面，与纤维心包紧密相贴。脏层包于心肌的表面，形成心外膜。脏、壁两层在出入心的大血管的根部互相移行，两层之间的潜在性腔隙称心包腔 pericardial cavity,内含少量浆液起润滑作用。在心包腔内，浆膜心包脏、壁两层反折处的间隙，称心包窦(图11-22)，主要有
      • 心包横窦 transverse pericardial sinus为心包腔在主动脉、肺动脉后方与上腔静脉、左心房前壁前方之间的间隙。当心直视手术需阻断主动脉和肺动脉血流时，可在横窦前后钳夹这两大血管
      • 心包斜窦oblique pericardial sinus为位于左心房后壁，左右肺静脉、下腔静脉与心包后壁之间的心包腔。形状似口向下的盲囊，上端闭锁，下端为连于心包腔本部的开口，稍偏左
      • 心包前下窦anterior inferior sinus of pericardium 位于心包腔的前下部，心包前壁与膈之间的交角处，由心包前壁移行至下整所形成。人体直立时，该处位置最低，心包积液常存于此窦中，是心包穿刺的比较安全部位。从剑突与左侧第7肋软骨交角处进行心包穿刺，恰可进入该窦
  • 心的体表投影
    • 心外形体表投影的个体差异较大，也可因体位而有变化，通常采用四点连线法来确定：①左上点：于左侧第2肋软骨的下缘，距胸骨侧缘约1.2cm处；②右上点：于右侧第3肋软骨上缘，距胸骨侧缘约1cm处；③右下点；于右侧第7胸肋关节处；④左下点；于左侧第5肋间隙，距前正中线约7~9cm。左右上点连线为心的上界。左右下点连线为心的下界。右上点与右下点之间微向右凸的弧形连线为心的右界，左上点与左下点之间微向左凸的弧形连线为心的左界(图11-23)。
• 浮动主题
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心

• 位置
  • 心是一个中空的肌性纤维性器官，形似倒置的、前后稍扁的圆锥体，周围裹以心包，斜位于胸腔的中纵隔内。国人成年男性正常心重约(284±50)g，女性约(258±49)g，但心重可因年龄、身高、体重和体力活动等因素不同而有差异。 心约2/3位于正中线的左侧，1/3位于正中线的右侧(图11-3)，前方对向胸骨体和第2~6肋软骨；后方平对第5~8胸椎；两侧与胸膜腔和肺相邻；上方连接出入心的大血管；下方邻膈。心的长轴自右肩斜向左肋下区，与身体正中线构成45°角。心底部被出入心的大血管根部和心包返折缘所固定，心室部分则较活动。
• 外形
• 心腔
• 心的构造
  • 心纤维性支架
  • 心壁
  • 心间隔
  • 心传导系
  • 心的血管
    • 心的血液供应来自左、右冠状动脉；回流的静脉血，绝大部分经冠状窦汇入右心房，一部分直接流入右心房；极少部分流入左心房和左、右心室。心本身的循环称为冠状循环。虽然心仅占体重的约0.5%，而总的冠脉血流量占心输出量的4%~5%。因此，冠状循环具有十分重要的地位。
    • 冠状动脉
      • 左冠状动脉left coronary artery起于主动脉的主动脉左窦(图11-8)，主干很短，约5~10mm，向左行于左心耳与肺动脉干之间，然后分为前室间支和旋支(见图11-4、图11-5)。左冠状动脉主干的分叉处常发出对角支，向左下斜行，分布于左心室前壁，粗大者也可至前乳头肌。
        • 前室间支anterior interventricular branch：也称前降支，可视为左冠状动脉的直接延续，沿前室间沟下行(见图11-4)，其末梢多数绕过心尖切迹止于后室间沟下1/3，部分止于中1/3或心尖切迹，可与后室间支末梢吻合。前室间支及其分支分布于左室前壁、前乳头肌、心尖、右室前壁的一小部分、室间隔的前2/3以及心传导系的右束支和左束支的前半。 前室间支的主要分支有：
          • 左室前支：3~5支者多见，主要分布于左室前壁、左室前乳头肌和心尖部
          • 右室前支：短小，分布于右心室前壁靠近前纵沟区域。右室前支的第1支往往在近肺动脉瓣水平处发出，分布至肺动脉圆锥，称为左圆锥支。此支与右冠状动脉右圆锥支互相吻合形成动脉环，称为Vieussens环(见图11-4)，是常见的侧支循环。③室间隔前支：以12~17支多见，起自前室间支的深面，穿入室间隔内，分布于室间隔的前2/3。
        • 旋支 circumflex branch：也称左旋支。由左冠状动脉主干发出后即行走于左侧冠状沟内(见图11-4、图11-5)，绕心左缘至左心室膈面，多在心左缘与后室间沟之间的中点附近分支而终。旋支及其分支分布于左房、左室前壁一小部分、左室侧壁、左室后壁的一部或大部，甚至可达左室后乳头肌，约40%的人分支至窦房结。 旋支的主要分支有：
          • ①左缘支较恒定粗大，分支供应心左缘及邻近的左室壁；
          • ②左室后支多数为l支，分布于左室膈面的外侧部
          • 左房旋支起于旋支近侧段，分布于左房后壁。
          • 窦房结支约40%起于旋支的起始段，向上至上腔静脉口，多以逆时针方向从上腔静脉口后方绕至前面，从窦房结尾端穿入窦房结
      • 右冠状动脉right coronary artery起于主动脉的冠状动脉右窦(见图11-8)，行于右心耳与肺动脉干之间，再沿冠状沟右行，绕心锐缘至膈面的冠状沟内(见图11-4、图11-5)。一般在房室交点附近或右侧，分为后室间支和右旋支。右冠状动脉一般分布于右房、右室前壁大部分、右室侧壁和后壁的全部，左室后壁的一部分和室间隔后1/3，包括左束支的后半以及房室结和窦房结。右冠状动脉的分支有：
        • 旋支）右旋支right circumflex branch：为右冠状动脉的另一终支，止于房室交点与心左缘之间，也可有细支与旋支（左旋支）吻合。
          • 窦房结支branch of simuatial node：约60%起于旋支的起始段，向上经右心房内侧壁至上腔静脉口，多以逆时针方向，或以顺时针方向绕上腔静脉口穿入窦房结。
            • 子主题
          • )房室结支branch of atrioventricular node：约93%的人起于右冠状动脉。右冠状动脉的右旋支经过房室交点时，常形成倒U形弯曲，房室结支多起于该弯曲的顶端，向深部进入Koch三角的深面，其末端穿入房室结，供应房室结和房室束的近侧段。该支还向下分出细小分支供应室间隔上缘的小部分。右冠状动脉的U形弯曲，出现率为69%，这是右冠状动脉造影的辨认标志。
        • 后室间支posterior interventricular branch：亦称后降支，约94%的人该支起于右冠状动脉，其余者起于左旋支，沿后室间沟下行，多数止于后室间沟下1/3，小部分止于中1/3或心尖切迹，可与前室间支的末梢吻合。该支除分支供应后室间沟附近的左、右室壁外，还发7~12支室间隔后支，穿入室间隔，供应室间隔后1/3。
        • 右缘支right marginal branch：较粗大恒定，分布至附近心室壁。左、右缘支都较粗大、恒定，冠状动脉造影时可作为确定心缘的标志。
      • 冠状动脉的分布类型，以后室间沟为标准
        • 右优势型(65.7%)：右冠状动脉在心室膈面的分布范围，除右室膈面外，还越过房室交点和后室间沟，分布于左室膈面的一部或全部。后室间支来自右冠状动脉。
        • 均衡型(28.7%)：左、右心室的膈面各由本侧的冠状动脉供应，互不越过房室交点。后室间支为左或右冠状动脉的终末支，或同时来自左、右冠状动脉。
        • 左优势型(5.6%)：左冠状动脉较大，除发分支分布于左室膈面外，还越过房室交点和后室间沟分布于右室膈面的一部分，后室间支和房室结动脉均发自左冠状动脉
        • 概要
    • 心的静脉
      • 心的静脉可分为浅静脉和深静脉两个系统。浅静脉起于心肌各部，在心外膜下汇合成网、干，最后大部分静脉血由冠状窦收集汇入右心房。冠状窦的主要属支有心大、中、小静脉，此外冠状窦还收集一些零星的小静脉属支；亦有些小静脉可以直接注入心腔(图11-20)。深静脉也起于心肌层，直接汇入心腔，以回流至右心房者居多。
        • 冠状窦及其属支冠状窦coronary sinus位于心膈面，左心房与左心室之间的冠状沟内，从左房斜静脉与心大静脉汇合处作为其起点，最终注入右心房的冠状窦口，冠状窦口常有一个半月形瓣膜。冠状窦起始部的壁较薄，而大部分冠状窦壁远比一般静脉壁厚，其表面由左右心房来的薄层肌束覆盖，有类似瓣膜的作用。当心房收缩时，肌束的收缩能阻止血液流入右心房；当心舒张时，可使血液流入右心房。冠状窦的主要属支有
          • 心大静脉great cardiac vein：在前室间沟，伴左冠状动脉前室间支上行，斜向左上进入冠状沟，绕心左缘至心膈面，于左房斜静脉注入处移行为冠状窦。心大静脉借其属支，收纳左心室前面，右室前壁的小部，心左缘、左心房前外侧壁、室间隔前部、左心耳及大动脉根部的静脉血。
          • 心中静脉middle cardiac vein：起于心尖部，伴右冠状动脉的后室间支上行，注入冠状窦的末端。心中静脉收纳左、右心室后壁、室间隔后部、心尖部和部分心室前壁的静脉血
          • ③心小静脉small cardiae vein；起于下缘，接受锐缘及部分右室前、后壁的静脉血，在冠状沟内，伴右冠状动脉向左注入冠状窦右端或心中静脉。
        • .心前静脉anterior cardiac vein起于右室前壁，可有1~4支，向上越过冠状沟直接注入右心房。有些心前静脉与心小静脉吻合
        • 心最小静脉smallest cardiac vein又称Thebesius静脉，是位于心壁内的小静脉，由心壁肌层的毛细血管丛开始，直接开口于心房或心室腔，直径约1mm。心最小静脉没有瓣膜。冠状动脉阻塞时，心最小静脉可成为心肌从心腔获得血液供应的一个途径，对心肌内层具有一定的保护作用(图11-21)。
    • 冠状血管的侧支循环
      • 冠状动脉侧支循环的途径概括起来，可分为壁内侧副血管、冠状动脉分支间吻合以及冠状动脉与心外动脉的吻合。
        • 壁内侧副血管是心壁内特殊血管与心 腔之间的交通(图11-21)，包括：①心最小静脉； ②动脉心腔血管：是冠状动脉与心腔之间直接交通的血管，直径 200 -1000μm，组织结构上与动、静脉吻合一致；③心肌窦状隙：呈不规则的网状，由小动脉分支和毛细血管分出的薄壁血管构成。心肌窦状隙之间可有吻合管互相连接。心壁中的小动脉可以通过心肌窦状隙与心腔相通。
        • 冠状动脉分支间的吻合在人心的各部分均得到证实，最主要的是位于肌性室间隔和房间隔。此外，在室间沟附近的室壁、房室交点和左、右房壁等处也存在这种吻合。
        • 状动脉与心外动脉的吻合冠状动脉主要通过升主动脉壁动脉网、肺动脉壁动脉网和心房动脉网的直接吻合，或通过心包动脉网间接与心外动脉吻合。
  • 心包
    • 心包 pericardium (图11-22)是包裹心和出入心的大血管根部的圆锥形纤维浆膜囊，分内、外两层，外层是纤维心包，内层为浆膜心包。
    • 纤维心包fibrous pericardium 由坚韧的纤维性结缔组织构成，上方包裹出人心的升主动脉、肺动脉干、上腔静脉和肺静脉的根部，并与这些大血管的外膜相延续。下方与膈的中心腱愈着。
    • 浆膜心包serous pericardium 位于心包囊的内层，又分脏、壁两层。壁层衬贴于纤维性心包的内面，与纤维心包紧密相贴。脏层包于心肌的表面，形成心外膜。脏、壁两层在出入心的大血管的根部互相移行，两层之间的潜在性腔隙称心包腔 pericardial cavity,内含少量浆液起润滑作用。在心包腔内，浆膜心包脏、壁两层反折处的间隙，称心包窦(图11-22)，主要有
      • 心包横窦 transverse pericardial sinus为心包腔在主动脉、肺动脉后方与上腔静脉、左心房前壁前方之间的间隙。当心直视手术需阻断主动脉和肺动脉血流时，可在横窦前后钳夹这两大血管
      • 心包斜窦oblique pericardial sinus为位于左心房后壁，左右肺静脉、下腔静脉与心包后壁之间的心包腔。形状似口向下的盲囊，上端闭锁，下端为连于心包腔本部的开口，稍偏左
      • 心包前下窦anterior inferior sinus of pericardium 位于心包腔的前下部，心包前壁与膈之间的交角处，由心包前壁移行至下整所形成。人体直立时，该处位置最低，心包积液常存于此窦中，是心包穿刺的比较安全部位。从剑突与左侧第7肋软骨交角处进行心包穿刺，恰可进入该窦
  • 心的体表投影
    • 心外形体表投影的个体差异较大，也可因体位而有变化，通常采用四点连线法来确定：①左上点：于左侧第2肋软骨的下缘，距胸骨侧缘约1.2cm处；②右上点：于右侧第3肋软骨上缘，距胸骨侧缘约1cm处；③右下点；于右侧第7胸肋关节处；④左下点；于左侧第5肋间隙，距前正中线约7~9cm。左右上点连线为心的上界。左右下点连线为心的下界。右上点与右下点之间微向右凸的弧形连线为心的右界，左上点与左下点之间微向左凸的弧形连线为心的左界(图11-23)。
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