心力衰竭-基础联系

心力衰竭合基础串讲思维导图，介绍了： 考点一 前负荷 考点二 病因和诱因分类 考点三 心衰分类 考点四 心衰的评定 考点五 临床表现 考点六 辅助检查 考点七 治疗

心力衰竭结合基础串讲

• 考点一
  • 前负荷
    • 舒张末期的压力
    • 容量负荷增加
      • 二闭、主闭、三闭、动脉导管关闭不全
      • 室间隔缺损、房间隔缺损
    • 前负荷不足
      • 二尖瓣狭窄（最常见）、心包积液、缩窄性心包炎
    • 回心血量增多
      • 左心室扩大过度充盈-心脏消耗能量上升-心肌疲劳-高排量心衰
      • 动静脉瘘-两端通（一端通-窦道）-舒张压显著下降
      • 脚气病-缺乏维生素B1(a酮酸脱羧辅酶-丙酮酸脱羧-乙酰COA-三羧酸循环）-有氧氧化减弱、无氧氧化加强-酸性代偿-外周动脉扩张-外周阻力下降-舒张压显著下降
      • 贫血、围生期心肌病
        • 多射血代偿机体缺血
          • 搏出量增加导致收缩压显著增高
      • 甲亢
        • 组织耗氧无氧氧化增加-产生酸性代谢产物-舒张压下降，
        • 代偿性搏出量增加，收缩压显著增高
        • 年轻人
          • 回心血量增加，前负荷过重导致-高排量心衰-不会出现淤血、水肿
          • 长期前负荷过重-收缩力下降-收缩性左心衰
          • 心动过速不会出现-高排量心衰舒张期显著增加，心动过速-心排血量减少-舒张期显著缩短-心排量是减少的-不符合高排量心衰特点
        • 老年人
          • 心脏不能满足全身供血-低排量心衰-血液淤积在心脏-肺淤血肺水肿
          • 可以由左心衰发展为右心衰
        • 既有收缩压显著增高，又有舒张压显著下降
          • 脉压差增大
  • 后负荷
    • 左心室
      • 主动脉血压
        • 主动脉狭窄
        • 高血压（最常见）
    • 右心室
      • 肺动脉血压
        • 肺动脉狭窄
• 考点二、病因和诱因分类
  • 诱因
    • 血容量增加（诱因）-前负荷增加
    • 劳累，情绪激动
    • 治疗不当（停用降压药）
    • 冠心病【陈旧性心梗-结构问题-风湿性心脏病（病因）】-原有心脏病加重
    • 人工老龄化（第九版新增）
  • 病因
    • 感染
    • 心律失常（房颤最常见）
    • 冠心病（冠心病导致心衰）
• 考点三、心衰分类
  • 舒张性心衰（LVEF≥50%）
    • 缩窄性心包炎
    • 限制性心肌病
    • 限制了心脏的充盈，不影响收缩
    • 肥厚性心肌病-心肌收缩能力增强-顺应性下降-舒张速度下降-舒张末期容量减少-舒张末期压力增高
    • 舒张-心脏抽吸左右-舒张障碍-心脏回血减少-前负荷减小-异常调节-搏出量减小=搏出量/前负荷=射血分数（尚可维持在正常值）-失代偿射血分数降低-舒张性心衰发展为收缩性心脏-舒张性心衰早于收缩性心衰出现
    • 超声心动电图
      • E(快速充盈期）-减小/A（心房收缩期）-代偿轻度升高＜1.2
  • 收缩性心衰（LVEF＜40%）
    • 可与舒张性心衰同时出现，但不可能先出现收缩性心衰再出现舒张性心衰，＜40%是不可能发展为≥50%的
    • • 舒张性心衰-舒张末期容量减少-压力容积左移-容量减少、舒张末期压力增高
      • 生理学前负荷
        • 舒张末期容积或者舒张末期压力
      • 病生状态
        • 舒张末期容积不等于舒张末期压力
          • 容量下降
          • 压力增高
      • 机制
        • 心室主动舒张功能障碍
          • 冠心病早期-冠状动脉粥样硬化-缺血-缺能
          • 心肌舒张（生理）
            • 胞质钙离子回收到肌浆网（80%—90%）
            • Ca2+泵出细胞外（10%-20%）
            • 主动转运消耗ATP-导致心脏耗能增加-功能障碍
        • 顺应性减少
          • 肥厚的心肌细胞（高血压早期））-向心性肥大（病理）
        • 充盈减少
          • 严重心包积液、心脏压塞、体循环回流障碍、缩窄性心包炎（外面限制）、限制性心肌病（里面纤维化限制）
• 考点四、心衰的评定
  • 分期
    • A期
      • 无症状，无结构问题-有危险因素（高血压、冠心病）-预防重点
    • B期
      • 影响到了心脏结构（左心室肥厚，左心扩大-心尖搏动向左下移位-相对性二尖瓣关闭不全-心尖部收缩期杂音），但是可以代偿无临床症状，心功能不全（病生）
      • （生理）心衰心室腔变大，前负荷增加-搏出量增加-异常调节-代偿心排血量增加-但是射血分数下降（搏出量/前负荷）-射血分数比心排血量能更好地反应心脏泵血的功能
      • 射血分数下降-神经内分泌系统激活（RASS系统激活、交感神经系统激活）-代偿
    • C期
      • 临床心衰
    • D期
      • 心源性恶病质，体质下降，典型的干重减少
  • 分度（六分钟步行实验）
    • ＞450m轻度
    • 150-450中度
    • ＜150m重度
  • 分级（NYHA分级）-急性心梗导致的兴衰不能使用
    • 冠心病并发心梗后没有导致心衰，而是感染导致心衰，冠心病仅仅作为一种诱因，使用NYHA分级进行评定（陈旧性心梗导致心衰）
    • I级-无症状
    • II-轻度受限，在一般的活动下出现症状
    • III级明显受限-低于一般活动出现症状
    • IV完全受限-休息的时候出现症状
  • Killip分级（急性心梗导致心衰-泵衰竭）
    • 冠心病并发心梗导致心衰
    • I级-无症状
    • II级-肺部啰音＜50%
    • III级-肺部啰音＞50%
    • IV级-休克
• 考点五、临床表现（病理联系）
  • 淤血-静脉血充血*（被动）
  • 左心衰（混合性发绀）
    • 肺淤血
      • 急性-粉红色泡沫样痰
      • 交替脉（强弱交替）
        • 左心室收缩力呈现强弱交替，本来收缩力减弱-异常调节-增加心肌收缩力-强弱交替
      • 发绀（混合性发绀）
        • 心脏泵血减少-周围组织灌注不足
      • 呼吸困难（混合性）
        • 换气问题-心衰肺水肿-肺的换气障碍-中心性发绀
  • 右心衰
    • 体循环淤血
      • 毛细血管静水压增高-水肿（生理）
      • 消化系统问题
        • 恶心、呕吐-肝静脉回流征阳性、肝大伴有压痛（肋缘下触及肝脏）-鉴别COPD膈肌下移（不痛）
        • 双下肢水肿，踝部水肿(低垂部位，对称性水肿）
        • 肺心病（慢性肺心病）-下肢深静脉血栓形成病史，一般为单侧或者双侧不对称
        • 急性肺栓塞（急性肺心病）
        • 都可以出现双下肢水肿
        • 颈静脉怒张（非特异性）-回流到上腔静脉（解剖）
          • 心衰、心包炎、限制性心肌病
          • 气胸
          • 肺癌侵犯上腔静脉
      • 胸腔积液-胸膜毛细血管回流障碍
      • 右心扩大-心尖向左侧移位-相对性三尖瓣关闭不全-胸骨左缘四五肋间出现收缩期杂音-心衰都可以出现奔马律
      • 奇脉（吸气脉搏减弱甚至消失）
        • （严重）肺气肿、COPD、哮喘、胸腔积液
        • 右心衰、心脏压塞、缩窄性心包炎
  • 早期
    • 劳力性呼吸困难
      • 左右心衰，间质性肺病，COPD（非特异性）-活动后心悸气短
    • 端坐呼吸
      • 可以躺下去-NYHAIII级
      • 无法躺下-NYHAIV级
    • 夜间阵发性呼吸困难
      • 迷走神经兴奋性增高-支气管收缩-影响呼吸
      • 躺着-膈肌抬高-肺活量减少-影响呼吸
      • 回心血量增加-加重肺淤血
      • 呼吸中枢敏感性下降-轻微缺氧后不兴奋-严重缺氧后中枢才发出指令-导致喘气，端坐呼吸
• 考点六、辅助检查
  • 首选
    • 超声心动图
    • 心导管：右心漂浮导管—（右心房-右心室-肺小动脉末端压力）
      • 评定心功能金标准
      • 测定的是左心指标
        • 心排血量下降-CO＜5
        • 心指数（单位体表面积心排血量）下降-CI＜2.5
        • CVP＞12mmHg
        • 生理学
          • 中心静脉压反应-右心大静脉压力
      • 右心功能不全-肺动脉淤血-PAWP升高≥18mmHg
      • ARDS非心源性的肺水肿-PAWP≤18mmHg
  • 心衰相关排除方案（敏感性高，而特异性并不高）
    • BNP正常
      • 凡是室壁张力增加-BNP都可以增高
      • 排除心衰
        • BNP增高-室壁张力增高-增高程度和心衰的严重程度是相关的-预后和进程评定
      • 高血压心肌肥厚
      • 冠心病心肌缺血
    • D-2聚体正常
      • 排除肺栓塞
        • 诊断金标准肺动脉DSA
    • 抗核抗体阴性
      • 排除红斑狼疮
      • 类风湿
      • 干燥综合征
  • 胸片（二尖瓣狭窄）-肺水肿病理
    • 急性肺水肿
      • 肺门蝶翼征
      • 压力特别高-直接进入了肺泡-围绕这肺门呈现大面积肺水肿
    • 慢性肺水肿：kerleyB线-小叶间隔有积液
      • 淤血-毛细血管静水压增高-漏入肺间质-压力继续增高-漏入肺泡
      • 以间质肺水肿为主，肺泡内很少
    • 肺纹理增粗，上肺纹理增多
    • ARDS-非心源性-看不到肺门蝶翼征
      • 重力依赖型-集中于下肺野，偏向外带
• 考点七、治疗
  • 原则不同
    • 慢性心衰
      • 抗重构
    • 急性心衰
      • 救命
        • 不用
          • β1受体拮抗剂-负性肌力作用
          • ACEI、ARB起效慢不用
        • 用
          • 呋塞米-减轻前负荷
            • 高血压急症降压起始不用呋塞米-血容量下降-激活RASS系统-除非有心衰容量负荷明显增加的情况
            • 右心梗死导致的急性右心衰-泵衰竭-补液增加压力-血液进入肺部——减少一切减少回心血量的药物
          • 硝普钠-扩张动脉为主减轻后负荷（首先）、硝酸类-扩张静脉减轻前负荷
            • 右心梗死禁用一切减少回心血量的药物
          • 吗啡
            • 心肌梗死
            • 心衰
              • 吗啡-扩血管作用，镇静
          • BMR增高
            • 伴呼吸困难心脏病
          • 氨茶碱
            • 分不清支气管哮喘还是心源性哮喘使用
          • 强心苷
            • 短效使用（西地兰、毒毛花苷）-急性心衰24小时内禁用-容易导致心脏破裂
    • 生理
      • 功能障碍
        • 心排血量下降
          • RASS系统兴奋
            • 血管紧张素II
              • 血管收缩
                • 拮抗
                  • 扩血管药CCB
            • 血管紧张素增多
              • 拮抗
                • ACEI、ARB
              • 血管收缩-后负荷增加
            • 醛固酮增多
              • 水钠潴留
                • 血容量增加
                • 回心血量增加
                  • 加重前负荷
              • 拮抗
                • 利尿剂
          • 交感神经兴奋
            • 儿茶酚胺增多
              • 作用于心肌β1细胞-心肌β1受体脱敏
                • 心肌收缩力进一步下降
              • β1受体拮抗剂
          • 恶性循环
  • 心衰-一线用药
    • A
      • ACEI、ARB-抗重构、拮抗RASS系统（增加前后负荷）
        • 适用
          • +合并症：糖尿病（增敏胰岛素）、肾病（减少蛋白尿）、（高血压、急性冠脉综合征）-早期引起舒张性心衰
        • 不用
          • 醛固酮减少
            • 排钾功能降低
              • 高血钾＞5.5mmol/l
          • 双肾动脉狭窄
            • 收缩出球小动脉维持灌注压
            • ACEI-选择性舒张出球小动脉-进少出多-肾小球滤过下降-容易发生肾脏衰竭
          • 低血压
          • 血肌酐＞265，ACEI、ARB无法排出-蓄积
          • 妊娠
            • 锌离子下降-胎儿致畸
        • 药理
          • ACEI-血管紧张素转化酶抑制剂
            • 不仅抑制血管紧张素酶而且抑制缓激肽的降解
            • 缓激肽肺部蓄积-缓激肽（炎症介质）
              • 血管通透性增加-血管性水肿
              • 肺部蓄积-干咳
              • 更换ACEI为ARB
          • ARB-血管紧张素II受体拮抗剂-直接阻断受体
            • 痛风
              • ARB有促进尿酸排泄的作用-促进尿酸排泄首选ARB
          • ACEI和ARB不能合用
            • 不仅不能提高疗效，反而增加不良反应
          • 合并缓慢型心律失常
            • ACEI+保钾利尿剂
              • 螺内酯、依普利酮、阿米洛利、氨苯蝶啶
              • 血钾增高
                • 心脏骤停
    • B
      • β1受体拮抗剂
        • 扩张性心肌病
        • 减慢心率延长舒张期
        • 负性肌力作用（生理）
          • 不能单独使用，必须与其他药物配合使用
          • 需要保持体重的恒定+利尿剂
        • β1受体-抑制心肌重构
        • 应用范围
          • 急性心衰（不用）
            • （药理）由于β1受体的负性肌力作用，而未导致β1受体脱敏-不使用β1受体拮抗剂
          • 慢性心衰（可用）
            • 心衰-心排血量下降-交感神经兴奋-儿茶酚胺增高-导致β1受体脱敏-阻断β1受体-增敏
            • 冠心病-减慢心率，增加冠脉流量；预防室速、室颤发生，缓解疼痛
            • 肥厚性心肌病(首选β1受体拮抗剂，次选CCB)
              • （病生）减弱心肌收缩力-心腔压力减少-流出道的梗阻逐渐解除
            • 扩张性心肌病（首选β1受体拮抗剂，次选ACEI、ARB）
            • 高血压-一线用药
          • 严重缓慢心律失常（不用）
            • 禁忌
              • 病态窦房结综合征
              • 二度II型房室传导阻滞
              • III度传导阻滞
              • 选择性β1受体阻断剂对β2受体一样有作用（药理）
                • 雷洛综合征、支气管哮喘、变异型心绞痛（冠脉痉挛—阻断β2受体后加剧）
              • 心率＜50次/分
              • 左束支传导阻滞，右边还能用
              • 右束支传导阻滞，左边还能用
              • NYHA分级IV级-慎用-教材不可用，指南可用
    • C
      • 扩血管药CCB
        • 慢性心衰不重要
        • 肥厚性心脏病
          • （药理）硝酸甘油-冠脉扩张-回心血量减少-心腔容积更少-进一步加重流出道梗阻（收缩期3-4肋间杂音增强）
        • 硝普钠-主要扩张小动脉-减轻后负荷-增加射血分数
          • 二尖瓣狭窄-无血可射
          • 心率快，心绞痛-增加射血，反射性增加心率
        • 扩血管药仅伴心绞痛-硝酸甘油、高血压-氨氯地平时连用
        • 禁忌症
          • （药理）前列腺肥大-膀胱逼尿肌增加作用，Ca2+减少，肌肉舒张，降低尿道内括约肌-a受体拮抗剂（括约肌表达的是a1受体）哌唑嗪、特拉唑嗪
    • D
      • 利尿剂
        • 直接改善水钠潴留，必选项改善症状的基石，（ACEI、β1受体拮抗剂-抗重构-作用较慢）
        • 副作用
          • 电解质紊乱
            • 预防电解质紊乱-排钾利尿剂+保钾利尿剂合用
              • 保钾利尿剂
                • 螺内酯、依普利酮、氨苯蝶啶、阿米洛利
              • 排钾利尿剂
                • 呋塞米、氢氧噻嗪、吲达帕胺
            • Na+问题很少见
              • Na盐摄入量依旧需要限制
            • 低钠血症鉴别血钠＜135mmol/l
              • 缺少
                • 尿少，比重高
                  • 补钠、利尿剂选择-托伐普坦拮抗精氨酸加压素v2受体
              • 稀释性
                • 本质难治性水肿-不仅尿少，尿的比重低-严格限制入量
            • 使用利尿剂仍要严格限制钠
              • 水、钠相关的所以严格限制Na以后不需要严格限水
              • 特殊：稀释性低钠血症、需要严格限水-水排不出去
        • 慢性心衰
          • 首选氢氯噻嗪
          • 肾小球滤过率＜30，首选呋塞米（促进排尿）
        • 急性心衰
    • 洋
      • 强心苷类药物
        • 房颤首选
          • 快而不齐
        • 禁忌
          • 预激综合征，传导不通过房室结，绕过房室结提前激动心室-强心苷进一步抑制住房室结通路，导致小路的途径增加
          • 舒张性心力衰竭
            • 肥厚性心肌病、限制性心包炎、缩窄性心肌病、心脏压塞-强心苷增强收缩能力不能增强舒张能力
          • 单纯二尖瓣狭窄伴窦性心率
            • 强心苷-增加左心收缩能力-二尖瓣狭窄患者左心室没有多少血-加重缺血
            • 增加右心收缩能力-右心射入肺的血量增多-加重肺水肿
          • 急性心梗24小时内
            • 心脏收缩不协调，使用强心苷容易导致心脏破裂
          • 机制
            • （生理）抑制心肌细胞Na+-K+泵——继发性主动转运Na+-Ca2+交换减弱
            • （内科）
              • 心衰患者本身缺氧，抑制Na+-K+泵-使用强心苷后进一步抑制Na+-K+泵-细胞内Na+显著增多-细胞水肿甚至破裂-Na+-Ca2+交换增强【反向交换】，Ca2+内流心肌收缩能力增强-促进心脏射血-劲动脉窦+主动脉弓压力感受器反射-兴奋迷走神经
              • 强心苷抑制传导系统-抑制房室结-负性频率、负性传导作用
                • 适合于房颤
                • 严重缓慢心律失常不能使用
                • 病态窦房综合征、二度II型、III型-同β1受体拮抗剂
        • 不良反应
          • 恶心、呕吐（最常见）迷走神经主要分布在胃肠道-强心苷主要兴奋迷走神经
          • 心脏反应
            • 室性心律失常（最常见）
              • 血钾低-补钾
              • 血钾正常-苯妥英钠（首选）-（药理）与强心苷竞争心肌细胞Na+-K+泵-过量强心苷抑制过多心肌细胞Na+-K+泵、利多卡因-针对室性心律失常
            • III度房室传导阻滞(整齐变慢）
              • 强心苷-主要抑制房室交界区
              • 阿托品-起搏器-禁止补钾（心脏骤停）
            • 心电图S-T段鱼钩样改变
              • 并不是强心苷中毒的表现-洋地黄效应非中毒-不需要停用强心苷
          • 黄绿视觉
            • 中枢性抑制
  • 高血压-一线用药
    • A
      • ACEI、ARB
    • B
      • β1受体拮抗剂
    • C
      • 扩血管药CCB
    • D
      • 利尿剂
• 考点八、降低死亡率的措施
  • ACEI、ARB
  • β1受体拮抗剂
  • 醛固酮受体拮抗剂
  • 血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂
    • 脑啡肽酶抑制剂
      • 生化推理
        • 蛋白酶
          • 降解蛋白质
        • 脂肪酶
          • 降解脂肪
        • 核酸酶
          • 降解核酸
        • 葡萄糖6磷酸酶
          • 降解葡萄糖6磷酸
      • 肽酶
        • 降解肽
          • 利钠肽
            • 利尿
          • 缓激肽
            • 利尿扩血管
          • 血管紧张素II
      • 变相提高血管紧张素II
      • 血管紧张素受体拮抗剂ARB
      • 配合一个ARB解决脑啡肽升高血管紧张素II问题
  • CRT心脏的再同步化治疗
    • 心肌收缩不同步射血分数低
    • 完全性左束支传导阻滞患者
  • 选择性窦房结IF电流抑制剂
    • 伊伐布雷定
      • If电流受限-只影响窦房结
        • K+离子外流逐渐减少
          • 复极化延长
        • Na+和Ca2+内流逐渐增多
          • 平台期增加
      • 减慢窦性心律
        • 延长舒张期-有利于修复心肌
      • 不影响传导， 不同于现有的洋地黄、维拉帕米负性频率，负性传导，减慢心律同时，传导减低