肺癌

肺癌的胸外表现：指肺癌非转移性的胸外表现。可出现在肺癌发现的前、后，称之为副癌综合征。（以SCLC多见）、抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH）。

肺癌

• 概述
  • 也称原发性支气管癌或原发性支气管肺癌
  • WHO定义为起源于呼吸上皮细胞（支气管、细支气管和肺泡）的恶性肿瘤，是最常见的肺部原发性恶性肿瘤。
  • 发病高峰：55～65岁，男性对于女性，男女比约为2.1:1
  • 临床症状多隐匿，以咳嗽、咳痰、咯血和消瘦等为主要表现， X线影像学检查主要表现为肺部结节、肿块影等。
• 流行病学
• 病因和发病机制
  • （一）吸烟
    • 是引起肺癌最常见的原因
  • （二）职业致癌因子
  • （三）空气污染
    • 1、室外大环境污染
    • 2、室内小环境污染
  • （四）电离辐射
  • （五）饮食与体力活动
  • （六）遗传和基因改变
  • （七）其他因素
    • 结核为肺癌的发病因素之一，其罹患肺癌的危险性是正常人的10倍，主要组织学类型为腺癌。
• 分类
  • （一）按解剖学部位分类
    • 1、中央型肺癌
      • 发生在段及以上支气管的肺癌，以鳞状上皮细胞癌和小细胞肺癌较多见。
    • 2、周围型肺癌
      • 发生在段支气管以下的肺癌，以腺癌较多见。
  • （二）按组织病理学分类
    • 1、非小细胞癌（NSCLC）
      • （1）鳞状上皮细胞癌（鳞癌）
        • 目前分为：
          • 1）角化型
            • 典型的鳞癌显示来源于支气管上皮的鳞状上皮细胞化生，常有细胞角化和（或）细胞间桥
          • 2）非角化型
            • 非角化型鳞癌因缺乏细胞角化和（或）细胞间桥，常需免疫组化证实存在鳞状分化
          • 3）基底细胞样型鳞癌
            • 其基底细胞样癌细胞成分至少>50%
        • 鳞癌多起源于段或亚段的支气管黏膜，并有向管腔内生长的倾向，早期常引起支气管狭窄，导致肺不张或阻塞性肺炎。
        • 癌组织易变性、坏死，形成空洞或癌型肺脓肿。
        • 常见于老年男性。
        • 一般生长较慢，转移晚，手术切除机会较多，5年生存率较高，但对化疗和放疗敏感性不如小细胞肺癌。
      • （2）腺癌
        • 分为：
          • 1）原位腺癌
          • 2）微浸润性腺癌
          • 3）浸润性腺癌
          • 4）浸润性腺癌变异型
        • 腺癌是肺癌最常见的类型，女性多见，主要起源于支气管黏液腺，可发生于细小支气管或中央气道，临床多表现为周围型。
        • 腺癌可在气管外生长，也可循肺泡壁蔓延，常在肺边缘部形成直径2～4cm的结节或肿块。
        • 由于腺癌富含血管，局部浸润和血行转移较早，易累及胸膜引起胸腔积液。
      • （3）大细胞癌
        • 是一种未分化的非小细胞癌，较少见，占肺癌的10%以下，其在细胞学和组织结构及免疫表型等方面缺乏小细胞癌、腺癌或鳞癌的特征。
        • 诊断大细胞癌只用手术切除的标本，不适用小活检和细胞学标本。
        • 免疫组化及黏液染色鳞状上皮样及腺样分化标志物阴性。
        • 大细胞癌的转移较晚，手术切除机会大。
      • （4）其他
    • 2、小细胞肺癌（SCLC）
      • • 肺神经内分泌肿瘤包括类癌、非典型类癌、小细胞癌和大细胞神经内分泌癌。 SCLC是一种低分化的神经内分泌肿瘤，包括小细胞癌和复合性小细胞癌。
        • 小细胞癌细胞小，圆形或卵圆形，胞质少，细胞边缘不清。核呈细颗粒状或深染，核仁缺乏或不明显，核分裂常见。
        • 小细胞肺癌细胞质内含有神经内分泌颗粒，具有内分泌和化学受体功能，能分泌5-羟色胺、儿茶酚胺、钻、激肽等物质，可引起类癌综合征。
      • • SCLC以增值快速和早期广泛转移为特征，初次确诊时60%～88%已有脑、肝、骨或肾上腺等转移，只有1/3病人局限于胸内。
        • SCLC多位中央型，典型表现为肺门肿块和肿大的纵隔淋巴结引起的咳嗽和呼吸困难。
        • SCLC对化疗和放疗敏感。
• 临床表现
  • 临床表现与肿瘤大小、类型、发展阶段、所在部位、有无并发症或转移有密切关系。 5%～15%的病人无症状，仅在常规体检、胸部影像学检查时发现。 其余病人或多或少地表现与肺癌有关的症状与体征。
  • （一）原发肿瘤引起的症状和体征
    • 1、咳嗽
      • 刺激性干咳
    • 2、痰血或咯血
      • 多见于中央型肺癌
      • 肿瘤向管腔内生长者可有间隙或持续性痰中带血
      • 如果表面糜烂严重侵蚀大血管，则可引起大咯血
    • 3、气短或喘鸣
    • 4、胸痛
      • 可有胸部隐痛，与肿瘤的转移或直接侵犯胸壁有关。
    • 5、发热
      • 肿瘤组织坏死可引起发热。 多数发热的原因是由于肿瘤引起的阻塞性肺炎所致，抗生素治疗效果不佳。
    • 6、消瘦
  • （二）肿瘤局部扩展引起的症状和体征
    • 1、胸痛
      • 肿瘤侵犯胸膜或胸壁时，产生不规则的钝痛或隐痛，或剧痛，在呼吸、咳嗽时加重。
      • 肋骨、脊柱受侵犯时可有压痛点。
      • 肿瘤压迫肋间神经，胸痛可累及其分布区域。
    • 2、声音嘶哑
      • 肿瘤直接或转移至纵隔淋巴结后压迫喉返神经（多见左侧）使声带麻痹，导致声音嘶哑。
    • 3、吞咽困难
      • 肿瘤侵犯或压迫食管，引起吞咽困难，尚可引起气管-食管瘘，导致纵隔或肺部感染。
    • 4、胸腔积液
      • 肿瘤转移累及胸膜或肺淋巴回流受阻，可引起胸腔积液。
    • 5、心包积液
      • 肿瘤可通过直接蔓延侵犯心包，亦可阻塞心脏的淋巴引流导致心包积液。 迅速产生或者大量的心包积液可有心脏压塞症状。
    • 6、上腔静脉阻塞综合征
      • 引起静脉回流受阻原因：
        • 1）肿瘤直接侵犯纵隔
        • 2）转移的肿大淋巴结压迫上腔静脉
        • 3）腔静脉内癌栓阻塞
      • 表现上肢、颈面部水肿和胸壁静脉曲张。 严重者皮肤呈暗紫色，眼结膜充血，视物模糊，头晕、头痛。
    • 7、Horner综合征
      • 肺上沟瘤（Pancoast tumor）是肺尖部肺癌，可压迫颈交感神经，引起病侧上睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷，同侧额部与胸壁少汗或无汗，称为Horner 综合征。
  • （三）肿瘤远处转移引起的症状和体征
    • 1、中枢神经系统转移
      • 脑转移可引起头痛、恶心、呕吐等颅内压增高的症状，也可表现眩晕、共济失调、复试、性格改变、癫痫发作，或一侧肢体无力甚至偏瘫等症状。
      • 脊髓束受压迫，出现背痛、下肢无力、感觉异常，膀胱或肠道功能失控。
    • 2、骨骼转移
      • 表现为局部疼痛和压痛，也可出现病理性骨折。
      • 常见部位为肋骨、脊椎、骨盆和四肢长骨。多为溶骨性病变。
    • 3、腹部转移
      • 可转移至肝脏、胰脏、胃肠道，表现为食欲减退、肝区疼痛或腹痛、黄疸、肝大、腹腔积液及胰腺炎症状。肾上腺转移亦常见。
    • 4、淋巴结转移
      • 锁骨上窝淋巴结是常见部位，多位于胸锁乳突肌附着处的后下方，可单个、多个，固定质硬，逐渐增大、增多，可以融合，多无疼痛及压痛。
      • 腹膜后淋巴结转移也较常见。
  • （四）肺癌的胸外表现
    • 指肺癌非转移性的胸外表现。可出现在肺癌发现的前、后，称之为副癌综合征。（以SCLC多见）
    • 1、内分泌综合征
      • （1）抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH）
        • 表现为低钠血症和低渗透压血症，出现厌食、恶心、呕吐等水中毒症状，还可伴有逐渐加重的嗜睡、易激动、定向障碍、癫痫样发作或昏迷等神经系统症状。
        • 低钠血症还可以由于异位心钠肽（ANP）分泌增多引起。
        • 大多数病人的症状可在初始化疗后1～4周内缓解。
      • （2）异位（ACTH）综合征
        • 表现为库欣综合征，如色素沉着、水肿、肌萎缩、低钾血症、代谢性钾中毒、高血糖或高血压等，但表现多不典型，向心性肥胖和紫纹罕见。
        • 由SCLC或类癌引起。
      • （3）高钙血症
        • 轻症者表现口渴和多尿；
        • 重症者可有恶心、呕吐、腹痛、便秘，甚或嗜睡、昏迷，是恶性肿瘤最常见的威胁生命的代谢并发症。
        • 切除肿瘤后血钙水平可恢复正常。
        • 常见于鳞癌病人
      • （4）其他
        • 异位分泌促性腺激素
          • 主要表现为男性轻度乳房发育，常伴有肥大性肺性骨关节病，多见于大细胞癌。
        • 5-羟色胺分泌过多
          • 引起类癌综合征，表现为喘息、皮肤潮红、水样腹泻、阵发性心动过速等，多见于SCLC和腺癌。
    • 2、骨骼-结缔组织综合征
    • 3、血液血异常及其他
• 影像学及其他检查
  • （一）影像学检查
    • 1、X线胸片
      • 是发现肺癌最常用的方法之一
      • （1）中央型肺癌
        • 1⃣️直接征象
          • 向管腔内生长可引起支气管阻塞征象。
          • 多为一侧肺门类圆形阴影，边缘毛糙，可有分叶或切迹，与肺不张换回来阻塞性肺炎并存时，下缘可表现为倒S状影像，是右上叶中央型肺癌的典型征象。
        • 2⃣️间接征象
          • 由于肿瘤在支气管内生长，可使支气管部分或完全阻塞，形成局限性肺气肿、肺不张、阻塞性肺炎和继发性肺脓肿等征象
      • （2）周围型肺癌
        • 早期多呈局限性小斑片状阴影，边缘不清，密度较淡，也可呈结节、球状、网状阴影或磨玻璃影，易误诊为炎症或结核。
        • 随着肿瘤增大，阴影逐渐增大，密度增高，呈圆形或类圆形，边缘常呈分叶状，伴有脐凹征或细毛刺，常有胸膜牵拉。
          • 如肿瘤向肺门淋巴结转移，可见引流淋巴管增粗成条索状阴影伴肺门淋巴结增大。
          • 癌组织坏死与支气管想通后，表现为厚壁，偏心，内缘凹凸不平的癌型空洞。
          • 继发感染时，空洞内可出现液平。
          • 腺癌经支气管播散后，可表现为类似支气管肺炎的斑片装浸润阴影。
          • 侵犯胸膜时引起胸腔积液。
          • 侵犯肋骨则引起骨质破坏。
    • 2、胸部电子计算机体层扫描（CT）
      • 增强CT
        • 有助于肺癌的临床分期。
      • 低剂量CT
        • 可以有效发现早期肺癌
    • 3、磁共振显像（MRI）
      • 明确肿瘤与大血管之间的关系
    • 4、核素闪烁显像
  • （二）获得病理学诊断的检查
    • 1、痰脱落细胞学检查
      • 重要诊断方法之一。
      • 至少送检3次以上。敏感性<70%，但特异性高。
    • 2、胸腔积液细胞学检查
    • 3、呼吸内镜检查
      • （1）支气管镜
        • 诊断肺癌的主要方法之一
        • 中央型肺癌首选
      • （2）胸腔镜
      • （3）纵隔镜
    • 4、针吸活检
    • 5、开胸肺活检
  • （三）肿瘤标志物检测
  • （四）肺癌的基因诊断及其他
• 诊断与鉴别诊断
  • （一）诊断
    • 1、CT确定部位
    • 2、组织病理学诊断
    • 3、分子病理学诊断
  • （二）鉴别诊断
    • 1、肺结核
      • （1）肺结核球
      • （2）肺门淋巴结结核
      • （3）急性粟粒型肺结核
    • 2、肺炎
    • 3、肺脓肿
    • 4、结核性胸膜炎
    • 5、飞蛾隐球菌病
    • 6、其他
• 肺癌临床分期
• 治疗
  • （一）手术治疗
  • （二）药物治疗
  • （三）放射治疗（放疗）
  • （四）介入治疗
  • （五）中医药治疗