第七章-脊柱关节炎

临床医学 风湿系统第七章-脊柱关节炎的思维导图，希望这份脑图会对你有所帮助。

第七章-脊柱关节炎

• 概述
  • 1）定义
    • 脊柱关节炎（SpA）是一类以累及脊柱、关节韧带和肌腱为主要表现的慢性炎症性风湿病的总称
  • 2）种类
    • a 强直性脊柱炎（AS）
      • 最常见
    • b 反应性关节炎（ReA）
    • c 银屑病关节炎（PsA）等
  • 3）SpA临床特征
    • a 最突出的特征是中轴关节（尤其是骶髂关节）炎症
    • b 炎症性外周关节炎最常累及下肢关节，并为不对称性
    • c 常见指／趾炎和附着点炎
    • d 与HLA-B27密切关联
    • e 阳性家族史
    • f 皮肤和生殖器病变、眼和肠道炎症、与先前或持续性感染性疾病相关
• 第一节 强直性脊柱炎
  • 【概念】
    • 1）强直性脊柱炎（AS）是以中轴关节受累为主的关节炎
    • 2）严重者可发生脊柱强直和畸形
  • 【流行病学】
    • 1）多是HLA-B27阳性
    • 2）家族聚集患病现象常见
  • 【临床特征】
    • 1）以累及中轴关节为主
      • 膝、髋、踝
    • 2）男性多见
      • 青年男性
    • 3）可影响外周关节及多个器官
    • 4）是血清阴性（RF阴性）脊柱关节病的原型
    • 5）HLA-B27阳性密切相关
  • 【病因和发病机制】
    • 1）主要易感基因是HLA-B27
    • 2）泌尿生殖道感染：克雷伯菌株、志贺菌、沙门菌等
  • 【病理】
    • 1）基本病变
      • 附着点病（炎）指肌腱、韧带和关节囊等附着于骨关节部位的非特异性炎症、纤维化乃至骨化
    • 2）骶髂关节是本病最早累及，病理表现为滑膜炎的部位
    • 3）典型晚期表现为锥体方形变、韧带钙化、脊柱呈“竹节样”变等
    • 4）也可累及关节外
      • 葡萄膜炎和虹膜炎
  • 【临床表现】
    • 特点
      • 1）多数起病缓慢而隐匿
      • 2）男性病情较重
      • 3）发病年龄多在20～30岁
      • 4）分型
        • a 16岁以前发病者称幼年型AS
        • b 40岁以后发病者称为晚发型AS
      • 5）对非甾体抗炎药反应良好
    • I 症状
      • 1）首发症状为炎性腰背痛伴晨僵
      • 2）肌腱、韧带骨附着点炎
      • 3）外周关节炎
      • 4）症状在夜间休息或久坐时较重，活动后可以减轻，一般持续大于3个月
      • 5）整个脊柱常自下而上发生强直
    • II 体征
      • 1）骶髂关节压痛
      • 2）脊柱前屈、后伸、侧弯和转动受限
      • 3）胸廓活动度减低
        • 胸椎活动受限
      • 4）枕墙距>0
        • 颈椎活动受限
      • 5）Patrick试验阳性
        • 骶髂关节活动受限
    • III 关节外病变
      • 1）全身症状
      • 2）可出现反复发作的葡萄膜炎或虹膜炎
      • 3）心血管病变
      • 4）肺部受累
      • 5）神经、肌肉症状
        • a 继发于骨折、脱位
        • b 尿便失禁、跟腱反射消失等
      • 6）肾损害
      • 7）前列腺炎等
  • 【实验室和影像学检查】
    • （一）实验室检查
      • 无特异性实验室检查指标
      • 1）RF阴性，HLA-B27阳性
      • 2）活动期可有血沉和C反应蛋白升高
      • 3）关节液呈炎性改变
      • 4）尿、便培养可发现感染证据
    • （二）影像学检查
      • 骶髂关节炎是诊断的关键
      • I 常规X线片
        • 1）骶髂关节炎性改变：不同程度的骨质硬化、破坏和融合改变
        • 2）外周关节病：软组织肿胀、骨质破坏
        • 3）肌腱端病变
        • 4）全脊柱尤其腰椎是脊柱最早受累的部位，主要观察有无韧带钙化、脊柱有无“竹节样”变等
        • 5）分级
          • 0级
            • 正常
          • 1级
            • 疑似改变
          • 2级
            • 轻度骶髂关节炎
            • 局部小区域出现侵蚀或硬化
            • 关节间隙宽度无改变
          • 3级
            • 明显异常，中度或晚期骶髂关节炎
            • 明显异常
            • 伴侵蚀、硬化征象、增宽、狭窄或部分关节强直
          • 4级
            • 严重异常，完全性关节强直
            • 严重异常
      • II CT检查
        • 有利于早期诊断
      • III MRI检查
        • 1）有利于早期诊断
        • 2）显示关节和骨髓的水肿
        • 3）脂肪变性
        • 4）韧带钙化
        • 5）骨赘形成
  • 【诊断与鉴别诊断】
    • I 诊断
      • 临床标准
        • 1）腰痛、晨僵3个月以上，活动改善，休息无改善
        • 2）腰椎额状面和矢状面活动受限
        • 3）胸廓活动度低于相应年龄、性别的正常人
      • 放射学标准
        • 双侧≧II 级或单侧III～IV 级骶髂关节炎
      • 诊断
        • 1）肯定AS：符合放射学标准和1项及以上临床标准者
        • 2）可疑AS
          • a 符合3项临床标准
          • b 符合放射学标准而不伴任何临床标准者
    • II 鉴别诊断
      • 1）类风湿关节炎
      • 2）椎间盘脱出
        • a 仅限于脊柱
        • b 无疲劳感、消瘦
        • c 血沉、CRP正常
      • 3）结核
      • 4）银屑病关节炎
      • 5）弥漫性特发性骨肥厚综合征等
  • 【治疗】
    • 治疗目标
      • 1）多学科联合治疗
      • 2）控制症状和炎症来最大限度地提高生活质量 ，避免远期关节畸形，保持社交能力
      • 3）在医生和病人共同决策下对病人进行最好的照顾
      • 4）同时兼顾药物和非药物治疗
    • I 非药物治疗
      • 1）病人教育
      • 2）规律的锻炼
      • 3）物理治疗
    • II 药物治疗
      • 用药原则
        • a 个体化
        • b 足量
        • c 不联合应用2种以上NSAIDs
        • d 2个月后减量
        • e 2～4周疗效不明显者，应改用其他NSAIDs
        • f 监测药物不良反应
      • 1）非甾体类抗炎药（NSAIDs）和抗TNF拮抗剂是治疗AS病人的一线用药
      • 2）对急性眼葡萄膜炎、肌肉关节的炎症可考虑局部直接注射糖皮质激素
    • III 外科治疗
      • 1）全髋关节置换术
      • 2）脊柱矫形术
      • 3）脊柱骨折的AS病人应进行脊柱手术治疗
  • 【预后】
    • 不影响寿命
• 第二节 脊柱关节炎