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心电诊断
人卫诊断学心电诊断部分的思维导图，知识点有临床心电学的基本知识、心电图的测量和正常数据、心房肥大和心室肥厚等。
编辑于2022-05-09 08:05:47- 心电诊断
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心电诊断
临床心电学的基本知识
心电图
人体心脏在机械收缩前，先产生电激动。将心脏电激动过程的电位变化进行检测记录。即心电图。
包括
常规心电图
最常用，检测部位在体表
特殊心电图
不常用，在体表和体内的部位进行检检测，如食道、心内外膜、心腔、冠状血管等。
有运动心电图、监护心电图、食管心电图、动态心电图等
临床应用价值
对心律失常的诊断分析有重要价值，不可替代
对心梗诊断有很高价值
心肌受损、心肌供血不足、药物影响、电解质紊乱、心脏改变等会引起心电图变化
为其他检查提供时间标记，以判断心脏搏动周期
产生原理
单个心肌细胞的除极和复极
看膜外啊
除极：静息状态，外正内负（极化状态）。细胞膜受刺激时，膜内外电荷逆转，形成一对电偶，电源（正电荷）在前，电穴（负电荷）在后，直至整个心肌细胞除极完毕，外负内正。
三种检测电极放置位置：心肌细胞一端正对电源，心肌细胞一端背离电源，心肌细胞中间
复极：复极过程，与除极顺序一致，但电穴在前，电源在后。
心肌细胞一次激动包括除极和复极，产生的电位变化为动作电位。就单个细胞而言，检测电极对向电源产生向上的波形，背对电源产生向下的波形。故复极波与除极波相反。
整个心脏
心室除极方向从心内膜向心外膜，复极方向从心外膜向心内膜。机制不明
心电向量
由于心肌的传导性，一处心肌的激动可扩布到全部心肌，使全部心肌激动，发生一次除极和复极。心肌激动时的电位变化是有方向和大小的，称心电向量。箭头表示方向，长度表示电位强度（同数学）
由于心肌解剖结构和传导的不规则，心肌各处的心电向量大小方向均不同；应用物理合力原理，将各处心电向量总和起来，形成一个心电综合向量。
心脏在激动的过程中，每一时刻的心电综合向量称瞬时心电综合向量，每一刻都是不断变化的。
心电图各波段的组成和命名
P波
心房除极过程
PR段
反映心房复极和激动经房室结、希氏术、束支的传导过程
PR间期
反映心房除极开始到心室除极开始
截至到Q不是R,所以预激综合征是PR间期延长而不是QRS延长
QRS波群
心室除极全过程
ST段
心室缓慢复极
T波
心室快速复极
QT间期
心室开始除极到心室复极结束
Q（-）R（+）S（-）波群命名
大波用大写，小波用小写
第一出现正波叫R波
R前负波叫Q波，R后负波叫S波
S波后正向波叫R' R'波后负向波叫S'
QS波时，QRS波只有负波
rsR' 右束支传导阻滞
心电图导联体系
常规12导联体系（肢体导联 胸导联）
肢体导联（张氏导联操）
标准肢体导联Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ
双极肢体导联，反映两个肢体间的电位差变化
加压肢体导联aVR,aVL,aVF
单极导联，基本反映检测部位电位变化
每个肢体导联正负极之间可画出一条假想连线，称为导联轴
肢体导联心电图反映人体额面心电向量变化
胸导联
检测电极安放位置
红黄绿棕黑紫
V1
胸骨右缘第四肋间
V2
胸骨左缘第四肋间
V3
V2 V4连线中点
V4
左锁骨中线与第五肋间交点
V5
左腋前线与V4同一水平
V6
左腋中线与V4同一水平
反映人体水平面心电向量变化。
V1 V2 导联面对右室壁
V5 V6导联面对左室壁
V3 V4 介于两者之间
不同部位心肌的心电向量变化可在所面对导联的心电图中反映。观察各导联心电图的变化，有助于确定病变部位。
胸导联附加导联
检测左室后壁，右室的心电图
位置
V7
左腋后线V4水平
V8
左肩胛线V4水平
V9
左脊旁线V4水平
V3R-V6R
右胸部与V3-V6对称处
心电图的描记
右上肢红 左上肢黄 左下肢绿 右下肢黑 胸前区白线带吸球
题
心电图的测量和正常数据
心电图测量
总
1小格1mm，1大格5mm
走纸速度25mm/s时，宽度1mm为0.04秒；标准电压10mm/mV时，高度1mm为0.1mV
心率测量
心率规整
60/R-R（或P-P)
正常窦性心律为60-100次/分（小三大五-->3-5个大格为正常）
心率不规整
采取数个（>5)连续心动周期取平均值
振幅测量
P波测量以P波前水平线为基线
其他波段测量以QRS波起始部水平线为基线，如QRS波起始部为一斜段，以QRS波起点为参考点ST段抬高时，T波怎么测
ST段抬高时，T波怎么测？还是这样测，T波后边几乎与PR 段平
心电图的线是有宽度的
测正向波由基线上缘垂直测至波顶端
测负向波由基线下缘垂直测至波底端
各波段时间的测量
采用单导联心电图仪记录的测量方法：各波段测量由起点内源至终点内缘
P波、QRS波测各导联中最宽的
PR间期选择P波最宽且有Q波的导联测量
QT间期选QT间期最长的导联测量
12导联同步心电仪
P波和QRS波
测最早的波的起点，到，最晚的波的终点
PR间期
测量最早的P波的起点到最早的QRS波的起点
QT间期
测量最早的QRS波的起点至最晚的T波终点
平均心电轴
综
常指平均QRS心电轴
（考）是心室除极是全部瞬间向量的综合，通常检测其方向，常与最大心电向量的方向一致
是空间性的，心电图学中常指其在额面心电轴的投影
一般采用心电轴与Ⅰ导联左侧段之间的角度表示平均心电轴的偏移方向
P波，T波的心电轴测量同QRS波群
-30~90正常心电轴
-30~-90心电轴左偏
90~180心电轴右偏
-90~-180不确定电轴
测量方法
目测法
根据Ⅰ Ⅲ导联QRS主波方向，判断心电轴是否偏移
Ⅰ导联主波方向向上，在+Ⅰ导联轴作垂线
Ⅲ导联主波方向向上，在+Ⅲ导联轴作垂线
距离原点的距离，取决于主波振幅
相当于数学题：已知 心电轴在ⅠⅢ导联轴的分向量，求心电轴
大概判断两垂线的交点位于哪个区域
作图法
原理与上同，不过精确了点，加入了主波振幅作为距离原点的垂点的距离
注意大小的计算方法，QRS波振幅代数和，正负相加
查表法
临床意义
心电轴偏移对判断心脏位置变异、心室肥厚、左束支分支阻滞等有一定意义
心脏循长轴转位
自心尖部朝心底部观察（从脚向头看？），设想心脏循其长轴转位
正常
V3/V4导联R/S=1
顺钟向转位
V5/V6导联R/S=1
右心室肥厚
逆钟向转位
V1/V2导联R/S=1
左心室肥厚
正常人也可见到，有时是心电位的变化，不一定是解剖学变化
正常心电图波形特点和正常值
P波
形态
钝圆形，可有轻度切迹
Ⅰ，Ⅱ、aVF、V4-V6导联直立（左下，左，下方向）
aVR导联倒置（右上方向）
时间
<0.12s（3个小格）
振幅
肢导<0.25mV（2.5小格）
胸导<0.2mV（2小格）
PR间期
成人0.12-0.20秒（3-5小格）
幼儿，心动过速、预激综合征，相应缩短
老人，心动过缓，略延长，不超过0.22秒（五个半小格）
房室传导阻滞（心室除极时间变晚） 延长
QRS波群
时间
0.06-0.10s，不超过0.11s（不超过3个小格）
形态
肢导
Ⅰ Ⅱ aVF（书上没写aVF向上)主波向上（左，左下，下）
aVR主波向下（右上）
胸导
V1 V2
rS
V3 V4
R=S
V5 V6
qR qRs Rs R
振幅
肢导
Ⅰ导联的R波
<1.5mV
aVL的R波
<1.2mV
aVF
<2.0mV
aVR
<0.5mV
胸导
V1的R波
不超过1mV
V5
不超过2.5mV
底限值
正波绝对值+负波绝对值
肢导不应都低于0.5mV
心前区导联不应都低于0.8mV
否则就是低电压
R峰时间
QRS波群起点至R波顶点垂线的间距（室壁激动时间）
正常值
V1 V2 不超过0.03秒
V5 V6不超过0.05秒
最后一个没有R峰时间
见于心室肥大，预激综合征及心室内传导阻滞
Q波
时间
不超过0.03秒（Ⅲ aVR除外）
Ⅲ可0.04秒
振幅
<同导联R波的1/4（除aVR)
形态
窄而浅
aVR可呈较宽的Q波或QS波
V1 V2 不可有q波，但可呈QS波
J点
QRS波群终末与ST段起始的交点，应在等电位线上，随ST段的偏移而发生位移
ST段
正常
为一等电位线，可有轻微位移
下移
不超过0.05mV
上抬
V2-V3不超过0.3mV
V4-V6和肢导不超过0.1mV
早期复极
部分人可因局部心外膜心肌细胞提前复极，致J点上移、ST段呈凹面向上抬高，属正常变异
T波
方向
大多与QRS主波方向一致
Ⅰ Ⅱ V4-V6向上；aVR向下
其他导联可上下或双向
当V1向上，V2-V6必须向上
振幅
不小于同导联R波1/10
QT间期
长短与心率快慢有关：心率60-100次/分，QT间期0.32-0.44秒
校正QT间期：QTc=QT/
QT间期延长标准
男性：QTc不小于0.45秒
女性：不小于0.46秒
u波
在T波后0.02-0.04秒出现，机制不清
V2 -V4导联上明显
振幅小，<1/2T波
方向：与T 波方向一致
振幅显著增高--低钾血症
小儿心电图特点
小儿右心室厚于左室，右室占优势
心率快，PR间期短，QTc较成人略长
P波时限短于成人 <0.09秒
婴幼儿呈右室占优势的QRS波形
T波变异大
心房肥大和心室肥厚
心房肥大
主要表现为P波形态、时间、振幅的改变
窦房结激动传导，右房除极早于左房
肥大会导致相应部位除极时间延长
类型
右房肥大
心电图特征
P波高尖（肺型P波）
振幅不小于0.25mV（Ⅱ Ⅲ aVF）
V1导联P波直立时，振幅不小于0.15mV；双向时，算术和（最高到最低）不小于0.2mV
P波时间正常，<0.12秒
P波电轴右移超过75°
临床意义
右心房肥大
肺心病 房间隔缺损
其他
右房传导阻滞 右房负荷增加(肺栓塞） 心房梗死
左房肥大
心电图特征
P波时间>=0.12秒，双峰时间>=0.04秒（Ⅰ Ⅱ aVL）--二尖瓣型P波
PR段缩短，P波时间/PR段时间>1.6
V1导联P波正负双向，|Ptf V1|>=0.04mm*s
P波终末电势（Ptf)=V1负向P波时间*负向P波振幅
临床意义
左房肥大
二尖瓣狭窄 高血压
其他
心房传导阻滞 左房负荷增加（左心功能不全） 心房梗死
双房肥大
心电图特点
P波增宽>=0.12,振幅>=0.25mV,双峰
V1导联P波高大双向，上下振幅超过正常
心室肥厚
总
电压增高
纤维增粗，除极面增大
时间长
室壁肥厚，心肌变形，传导低下
ST-T改变
室壁肥厚，复极顺序改变
分类
左室肥厚
心电图特征
QRS波群电压增高
胸导联
RV5、RV6>2.5mv
RV5+SV1>4.0mV(男）/>3.5mV(女）
肢体导联
RⅠ>1.5mV;RaVL>1.2mV
RaVF>2.0mV;RⅠ+SⅢ>2.5mV
Cornell标准
RaVL+SV3>2.8mV(男）/2.0mV（女）
心电轴左偏
QRS波群时间延长至0.10-0.11秒
ST-T改变--继发性
以R波为主导联
ST下斜型压低>=0.05mv
T波低平、双向、倒置
以S波为主导联
T波直立
右室肥厚
右心室厚到一定程度时，才会使综合向量由左心室优势转换为右心室优势
使右心室面导联（V1,aVR）R波增高，而左心室面导联(Ⅰ aVL V5)S波加深
心电图特点
QRS形态
V1导联：R/S>=1,R型或Rs型
V5、V6导联：R/S<=1
aVR导联：R/q或R/S>=1
振幅
R V1+SV5>1.05mV(重症>1.2mV)
R aVR>0.5mV
R V1>1.0mV
心电轴右偏>=+90°（重症>+110°)
ST-T改变--继发性
V1 V2导联ST段压低，T波倒置
双室肥厚
心电图特征
“正常”心电图
程度轻，或增加的向量相互抵消
单侧心室肥大心电图
只表现一侧心室（左室多见）肥大，另一侧被掩盖
双侧心室肥大心电图
V1导联
R/S>=1,电轴右偏
V5导联
R/S>1,R V5>2.5mV
心肌缺血与ST-T改变
心肌缺血
总
供需失衡，供不应求
正常心肌动作电位特点
心外膜动作电位时程<心内膜
心肌除极：内膜-->外膜
心肌复极：外膜-->内膜
心肌缺血的心电图类型
缺血型心电图改变--T波
心内膜下缺血
内膜下心肌复极时间延迟--与外膜抗衡的向量减少--T波向量增加--高大T波
心外膜下缺血
外膜下心肌复极时间延迟--心肌复极顺序逆转--T波向量反向--倒置T波
冠状T波
冠心病病人心电图上出现倒置深尖、双肢对称（T波轴对称）的T波
动态改变的“冠状T”为急性心肌缺血表现，而持续不变的“冠状T”，可能为原发性慢性心肌缺血，也可能为继发性心肌缺血，如原发性心肌病，特别是心尖肥厚性心肌病的一种心电改变。
损伤型心电图改变--ST段
心肌损伤时，ST向量从正常心肌指向损伤心肌
类型
心内膜下损伤
ST向量从心外膜指向心内膜--ST段压低>=0.05mV（半个小格）
心外膜下损伤
ST向量从心内膜指向心外膜--ST段抬高>0.1-0.3mV（1-3个小格）
ST下移类型
上斜型
下斜型
水平型
鱼钩样
这个不是心肌缺血损伤型改变，是洋地黄效应
ST抬高类型
缺血型ST段抬高
非缺血型ST抬高
例子分析
与心肌梗死类似，也有与室壁的关系
Ⅰ aVL导联是一组（高侧壁），Ⅰ导联ST段略微压低，不明显，aVL QRS波群主波向下，这时候一般不去评价T波
Ⅱ Ⅲ aVF（下壁）向下，ST段压低，T波倒置明显
V1导联T波直立时，V2-V6T波直立，此处V3 T波倒置有意义
V5导联ST压低，T波倒置很明显
PS:V1 V2导联，ST段抬高比别的明显，因此允许轻度抬高，此处V1抬高小于3格，所以不属于ST-T异常
临床意义
典型心绞痛
ST段下移，T波倒置
变异型心绞痛
冠状血管痉挛引起
暂时性ST段抬高
高耸T波
症状恢复心电图正常
鉴别诊断
ST-T改变---心肌复极异常的共同表现
心肌缺血需要与以下疾病相鉴别
心脏：心肌病、心肌炎、瓣膜病、心包炎
心脏外：脑血管意外
全身：电解质紊乱（低钾、高钾）
医源性：药物（洋地黄、奎尼丁）
继发性：心室肥厚、束支传导阻滞、预激综合征
心肌梗死
基本图形及机制（基础）
机制
过程
缺血
冠状动脉血流被阻断
心肌细胞供氧减少
心肌细胞耗尽储存的氧
损伤
启动无氧代谢
引起酸中毒
坏死
增加细胞内有害代谢产物
细胞死亡
心肌梗死是时间和空间的双重改变
基本图形
“缺血型”改变（T）
最早出现
心内膜下--高大T波
心外膜下--倒置T波
“损伤型”改变（ST)
缺血时间延长、程度加重，出现“损伤型”改变--ST改变。ST段可呈弓背向上抬高，可与T波融合，形成单项曲线。
“坏死型”改变（Q）
异常Q波（病理性Q波）
时间>=0.03秒，振幅>=1/4R，或呈QS型
心肌梗死的演变及分期
超急性期（缺血损伤表现）
T高，ST抬高，R高；无异常Q
数分钟~数小时
高大T波
ST段上斜型/弓背向上抬高
急性损伤阻滞：R波增高、增宽
急性期（缺血损伤坏死表现）
T高/倒（非判断标准）；ST抬高或单曲；异Q
数小时~数日，可持续至数周
T波开始倒置，并逐渐加深
ST段弓背向上抬高，单项曲线
坏死Q波
亚急性期（近期）（损伤缺血表现）
数周~数月
T波逐渐变浅
ST段恢复基线
Q波持续存在
陈旧期（愈合期）
趋于恒定不变
数月后
T波恒定（正常/低平/倒置）
ST恢复正常
Q波残留，极少数消失
例子
急性期：有异常Q波，ST抬高，T波高尖
亚急性期：有异常Q波，T波倒置
陈旧期：难看
定位诊断及梗死相关血管判断
记住导联轴方向就行！
心梗分类和鉴别诊断
此处非重点，容后再议
Q波型和非Q波型心梗
ST段抬高型和非ST段抬高型心梗
心梗合并其他病变
鉴别诊断
电解质紊乱和药物影响（非重点）
病史，查离子
电解质紊乱
高血钾
>5.5mmol/L,QT间期缩短，T波高尖，基底部变窄（左右压缩）
>6.5mmol/L,QRS波群增宽，PR,QT间期延长，R波电压降低，S波加深，ST压低（左右拉开）
>7mmol/L，QRS波群进一步增宽，PR.QT间期进一步延长，P波增宽，振幅减低甚至消失
高血钾最后阶段，宽大的QRS波与T波融合呈正弦波，高血钾可以引起VT,VF,Vf,心脏停搏
低血钾
复极异常
细胞外低钾，典型改变
ST段压低
T波低平/倒置
u波增高（u波>0.1mV或u/T>1或T-u融合双峰）
QT间期正常或轻度延长，QT-u间期延长
明显低血钾：QRS时限延长、P波振幅增高
可引起房性心动过速、PVC、VT，室内阻滞、AVB各种心律失常
高血钙
ST段缩短/消失，QT间期缩短
严重时--引起窦静止、SAB、PVC、VT
低血钙
ST段明显延长，QT间期延长
直立T波变窄、低平、倒置
很少发生心律失常
药物影响
洋地黄
洋地黄效应
ST段下垂型压低，T波低平、双向、倒置
ST-T呈鱼钩型：T波初始部分倒置，终末直立变窄
QT间期缩短
洋地黄中毒
胃肠道和神经系统症状
各种心律失常时主要表现，常见的心律失常
二联律/三联率，多源性PVC,VT,Vf；交界心动过速伴房室脱节，房性心动过速伴不同比例AVB;AVB
严重中毒
Ⅱ°/Ⅲ°AVB，窦停博，SAB,AFL,AF
奎尼丁
治疗剂量
QT间期延长，T波低平/倒置，U波增高，P波增宽、有切迹，PR时间延长
中毒
QT间期明显延长，QRS时间明显延长，各种程度房室阻滞、窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞，各种心率失常，扭转性VT，Vf
其他药物
胺碘酮、索塔罗尔可以使QT间期延长
心律失常
概述
正常窦性心律
心电图特征
（节律规整）PR间距固定，同导联相差<0.12s
(窦房结频率）P波规律出现，频率60-100bpm
（窦性P波）P形态：钝圆形。ⅠⅡ aVF V4~V6导联直立，aVR倒置
PR间期0.12~0.20s
心律失常
定义：心脏激动的起源异常或（和）传导异常
分类
激动起源异常
窦性心律失常
异位心律
主动性
期前收缩
心动过速
扑动与颤动
被动性
逸搏
激动传导异常
生理性传导障碍
病理性传导障碍
窦房阻滞
房内阻滞
房室传导阻滞
室内阻滞
传导途径异常
预激综合征
类型
窦性心律失常
窦性心动过速
心电图特征
节律规整
频率>100bpm
具有窦性心律特点
PR间期、QT间期相应缩短
可伴有继发性ST-T改变
临床意义
生理性
运动 精神紧张
病理性
发烧 甲状腺功能亢进 贫血 某些药物
窦性心动过缓
心电图特征
节律规整
频率<60bpm
具有窦性心律特点
临床意义
生理性
老年人 运动员 睡眠
运动员心动过缓时，可以让他运动一下再检测心率，判断是否为病理性
病理性
高颅压 甲减 某些药物
窦性心律不齐
心电图特征
具有窦性心律特点
同导联PP间距差>0.12s（>3小格）
临床意义
青少年
呼吸影响
吸气时胸腔负压增加，回心血量增加，心率加快
窦性停搏
心电图特征
具有窦性心律特点
规律的PP间距中p波突然脱落
长PP间距与正常PP间距不成倍数关系（与窦房阻滞鉴别）
伴逸搏/逸搏心律（长间歇后出现的被动性心律）
临床意义
病理性
迷走神经张力过高
颈动脉窦按压
急性心梗
洋地黄过量
病态窦房结综合征
心电图特征（慢）
持续窦过缓，<50bpm，阿托品等药物不宜纠正
多发窦性停博/窦房阻滞
慢/快综合征：再都过缓、窦停博基础上，反复出现室上性快速心律失常
双结病变：累及房室结
临床意义
窦房结及其周围组织的器质性病变
期前收缩
房室交界就是单行道，房性可下传，室性不能上传
期前的含义，是异常波出现的位置，早于本应该的窦性心率位置
指起源于窦房结以外的异位起搏点提前发出的激动
机制
折返运动
触发活动
异位起搏点的兴奋性增高
分类（根据异位搏动发生的部位）
房性
交界性
室性（最常见）
诊断术语
联律间期
期前收缩与其前正常搏动的时距
代偿间期
期前收缩后出现的较长间歇
代偿间歇完全
早搏没干扰窦房结固有频率
代偿间歇不完全
早搏干扰了窦房结固有频率
偶发
早搏频率<5bpm
频发
早搏频率>5bpm
二联律
1正常窦性搏动+1早搏（S-P)
三联率
2正常窦性搏动+1早搏（S-S-P)
单源率
联律间期、形态均相同
多源率
联律间期、形态均不同
多形性
联律间期固定、形态各异
病重
类型
室性期前收缩
传不到窦房结，影响不了窦性频率，所以是完全性代偿间期
心电图特征
提前出现的QRS波群，前无相关P波
QRS波群宽大畸形，时间>0.12s
T波方向常与主波方向相反
完全性代偿间歇
其他
室性期前收缩二联律
心电图特征
具有室性期前收缩表现
出现频率：1正常窦性搏动+1早搏
频发多源性室早
心电图特征
具有室性期前收缩表现
联律间期、形态不同
插入性（间位性）室早
心电图特征
提前出现的QRS波群，前无相关p波
QRS波群宽大畸形，时间>0.12s
T波方向常与主波方向相反
无代偿间歇
心率慢，下一窦性激动向下传时，心室已脱离早搏不应期
R on T 现象
室早的QRS波群落到前一个心动周期的T波上
易引发室颤——危！！！
临床意义
生理性（偶发）
情绪激动 运动 劳累 失眠 烟酒
病理性（频发 多源）
器质性心脏病 甲亢 低钾血症 药物
房性期前收缩
可上传影响窦房结，可以形象窦房结固有频率，所以为不完全性代偿间歇
心电图特征
提前出现的异位P'波，形态与窦性P波不同
P'R间期>0.12s
QRS波形态多正常
从房室交界往下传正常时，QRS一般没问题。
多为不完全性代偿间歇
分类
根据异常p'波下传到房室交界及心室时，两处的传导系统处于的不应期类型
房性早搏（干扰性P'R间期延长）
心电图特征
房室结相对不应期（向下传的艰难——P'R间期延长）
提前出现的异位P'波，形态与窦性P波不同
P'R间期>0.20s
QRS波形态多正常
多为不完全性代偿间歇
房性早搏未下传
心电图特征
房室结绝对不应期（传不下去）
提前出现的异位P'波，形态与窦性P波不同
P'波后无QRS波群
不完全性代偿间歇
房早伴室内差异性传导
心电图特征
室内束支的不应期（室内传导异常——QRS异常）
提前出现的异位P'波，形态与窦性P波不同
P'R间期>0.12s
QRS波宽大畸形，呈rsR'（右束支传导阻滞）
V1 V2 的位置，左束支正常，右室由心肌缓慢除极，左向右（朝向v1 v2,故又出现一个高大正向波）
不完全性代偿间歇
交界性期前收缩
心电图特征
交界性激动，传到窦房结时影响很小，所以不影响窦性频率，所以为完全性代偿间歇
提前出现QRS波群，形态基本正常
QRS之前可见逆行P'波（P'R间期<0.12s） 或 QRS之后可见逆行P'波（P'R间期<0.20s 或 与QRS波群相重叠
完全性代偿间歇
逸搏和逸搏心律
没讲哈哈
就是窦房结不工作了，其他的替补上来吧
异位性心动过速
刁民妄想比朕更快 来谋朝篡位
异位节律点兴奋性增高或折返激动引起的快速
类型
阵发性室上性心动过速
室上性：包括房性和交界性
机制
折返
条件
折返环
环路的应答性/不应期不同
慢径路：传导慢，不应期短；快径路：传导快，不应期长
早搏传下来时，快径路处于不应期，所以从慢径路慢悠悠往下传，传到环下边时，快径路不应期结束，信号有的往下传，有点向上传到快径路。形成循环。
传导减慢，单项传导
心电图特点
突发突止（阵发性）
频率160-250bpm（过速）
节律快而规则
QRS波一般正常（室上性）
原因同房性期前收缩
临床意义
良性心动过速常见的类型
预激旁路引发的房室折返性心动过速（AVRT)
房室结双径路引发的房室结折返性心动过速（AVNRT)
可通过导管射频消融术根治（人文关怀）
器质性心脏病基础上的房性心动过速包括自律性房性心动过速和房内折返性心动过速
室性心动过速（VT)
心电图特点
（过速）频率多在140-200bpm，节律可稍不齐
QRS波群形态宽大畸形（室性），时限>0.12s
如能发现p波，且窦性P波频率慢于QRS波群，PR无固定关系（房室分离），可明确诊断
窦房结自己传自己的
偶尔心房激动夺获心室或发生室性融合波，支持室性心动过速的诊断
夺获（窦房结的胜利）：窦房结激动下传时，心室没有被折返波激动 室性融合波：窦性激动与折返波碰头了
房室分离
鉴别
宽QRS波群的心动过速
室性心动过速
室上速伴室内差异性传导
室上速伴原来存在的束支阻滞/室内传导延迟
室上性心律失常（房扑，房颤，房扑）经房室旁路前传
房室折返性心动过速经房室旁路前传
双向性室性心动过速
心电图特点
心动过速时，QRS波群的主波方向出现上下交替改变
常见疾病
洋地黄中毒，CAs敏感性多形性室性心动过速
扭转型室性心动过速（TDP)
发作时为一系列增宽变形的QRS波群
每3-10个心搏围绕基线不断扭转其主波的正负方向
每次发作持续数秒到数十秒而自行终止，易复发或转为室颤，临床上表现为反复发作的心源性晕厥或阿-斯综合征
病因
遗传性心律失常-先天性QT间期综合征
严重的房室阻滞
电解质紊乱（低钾低镁）
药物（奎尼丁，胺碘酮）
非阵发性心动过速
房性，交界性，室性。又称为加速的自主心律
发作时的特点：渐起渐止
发病机制
异位起搏点自律性增高，多发生于器质性心脏病
心电图特点
频率比逸搏心律快，比阵发性心动过速慢，交界性频率70-130bpm,室性频率60-100bpm
易发生干扰性房室脱节，并出现各种融合波、夺获心搏
扑动和颤动
心房扑动（AFL)
机制及特点
机制
房内大折返环路激动
特点
阵发性，少数持续性。常为转为房颤或窦率
治疗
射频消融三尖瓣环到下腔静脉口之间的峡部区域，阻断折返环，可根治
心电图特点
正常P波消失，代之连续的大锯齿状扑动波（F波），在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联清晰可见
F波特点：F波之间无等电位线（TP段/ST段），波幅大小一致（与房颤区别），间隔规则，F波频率240-350bpm，多不能全部下传
以固定房室比例下传（2：1/4：1），心室律规则
房室结过滤
房室传导比例不恒定或伴有文氏传导现象，心室律不规则
QRS形态多正常、时间一般不增宽
典型特点123
房扑1：1房室传导可致严重的血液动力学改变，及时处理
F波大小间距有差异，频率>350bpm，为不纯性心房扑动或非典型心房扑动
心房颤动（AF)
机制和特点
机制
至今未清，房内多个小折返；局灶触发机制（起源于肺静脉）
特点
阵发性或持续性
器质性心脏病基础（找患者的器质性病），心房扩大、心肌受损、心力衰竭有关
少部分：无器质性心脏病
临床意义
常见心律失常，心房失去协调一致的收缩，心排血量降低——形成附壁血栓（易在左心耳形成——封堵左心耳）
心电图特征
正常P波消失，代以大小不等、形状各异的颤动波（f波），V1导联最明显
f波可粗大，可细小；频率350-600bpm
心室律绝对不规则--RR绝对不齐
QRS一般不增宽
前一个RR间距偏长，与下一个QRS波相距较近时，QRS增宽变形，为AF伴室内差异性传导(一长一短）
持续性房颤者，如果RR绝对规则且心室率缓慢：AF&完全性房室阻滞
如果能传下去，RR不规则，除非传不下去
心室扑动（危）
机制及临床意义
机制
心室肌产生环形激动
形成条件
心肌明显受损、缺氧或代谢异常
异位激动落在易颤期
临床意义
是极严重的致死性心律失常
持续时间短暂，或很快恢复，或迅速转为室颤
心电图特征
无正常的QRS-T
代之以连续快速而相对规则的大振幅波动，频率200-250bpm
心室颤动（危）
机制及临床意义
机制
心脏出现多灶性局部兴奋，完全失去排血功能，是心脏停博前的短暂征象，也可因急性心肌缺血或心电紊乱而发生
临床意义
极严重的致死性心律失常
心电图特征
QRS-T完全消失
代之以大小不等、极不匀齐的低小波，频率200-500bpm
传导异常
病理性传导异常，生理性干扰脱节及传导途径异常
类型
传导阻滞
总
阻滞程度
一度
传导延迟
二度
部分激动传导发生中断
三度
传导完全中断
传导发生情况
永久性 暂时性 交替性 渐进性
传导部位
窦房阻滞
房内阻滞
房室阻滞
室内阻滞
房室阻滞
心房向心室异常
程度
Ⅰ度AVB
Ⅱ度AVB
Ⅰ型
Ⅱ型
Ⅲ度AVB
类型
一度房室传导阻滞
传的艰难但能传
心电图表现
P-R间期延长：成人P-R>0.20s（正常3-5小格），老人P-R>0.22s； 或两次检测结果比较，心率没有明显改变，P-R间期延长>0.04s（P-R间期随年龄、心率变化）
先看心律（窦性否？PP =？RR）
再看心率（正常否？）
其他正常否？（P QRS 波形时间，各间期时长）
二度房室传导阻滞
传的比较艰难，有的传不下去
心电图表现
部分P波后QRS波群脱漏，根据P波与QRS波群的关系是否恒定，分为二度Ⅰ型和二度Ⅱ型
二度Ⅰ型（MorbizⅠ型）
P波规律出现
P-R间期逐渐延长，直至P波下传受阻，脱漏一个QRS波群
脱漏后房室阻滞得到改善，PR间期趋于缩短，之后又复逐渐延长，如此周而复始出现，称为文氏现象
P波数与P波下传数的比例表示房室阻滞程度
二度Ⅱ型（MorbizⅡ型）
PR间期恒定（正常或延长）
部分P波QRS波群脱漏
三度房室传导阻滞
房室各玩各的
特点
所有P波后QRS波群脱漏
心房心室分别由两个起搏点激动，保持自身的节律
心房由窦性或房内异位起搏点激动
心室由阻滞部位以下的起搏点
心电图特征
P波与QRS波群无关（PR间期不固定）
心房率快于心室率，心房、心室保持自身的节律
起搏点越高，频率越快
心室由阻滞部位以下的潜在起搏点发放冲动：交接区逸搏心律（QRS形态异常，频率40-60bpm);室性逸搏心律（QRS形态宽大畸形，频率20-40bpm);以交界性逸搏心律多见
窦房阻滞
非重点，类似房室传导阻滞
一度SAB
常规心电图不能描记窦房结电位
因为常规心电图只能显示除极复极波，正常窦房结传过来是P，窦房结一度阻滞，也只是延长了P波出现的时间，看不出来什么
二度SAB（P-QRS-T漏搏）
二度Ⅰ型
PP间距逐渐缩短，直至出现漏搏，漏搏后PP间距又突然延长（文氏现象）
二度Ⅱ型
规律的窦性PP间距中，突然出现一个长间歇，长间歇等于正常窦性PP间距的倍数
房内阻滞（IAB)
心电图特点
不完全性房内阻滞多见。上房间束传导障碍，P波增宽>=0.12s，双峰：切迹>=0.04s
完全性房内阻滞少见。局部心房肌周围传入、传出阻滞，心房分离。窦性P波之外，异位P'、f、F，自成节律
室内阻滞（IVB)
室上性激动在心室内传导路径
希氏束
左束支
左前分支
左后分支
右束支
室上性激动在心室传导异常
QRS波群时限延长
QRS形态改变
传导时限的异常
长期恒定不变 暂时性 频率依赖性
束支阻滞分型
不完全型
完全型
完全型束支阻滞（两侧束支激动的传导时间差超过40ms——一小格）
类型
完全型右束支传导阻滞（CRBBB)
正常人可有
原理
心室除极始于室间隔中部（室间隔支），左向右除极，接着通过浦肯野纤维正常快速激动左心室，最后缓慢的心室肌传导激动右心室
V1分析（V5 /V6正好反）
室间隔支（左向右）朝向V1，向上的r
左心室除极，整体向左，背离V1，向下的s
右心室缓慢除极，向右，朝向V1，向上的R'
心电图特征
成人QRS波群时间>=0.12s
V1/V2呈rsR'或M型，Ⅰ V5 V6 S波（终末波）增宽有切迹，时限>=0.04s；aVR导联QR波，R波宽有切迹
V1导联R峰时间>0.05s
V1 V2 ST轻度压低，T 波倒置，Ⅰ V5 V6 T波与终末S波相反直立
不合并分支阻滞时，QRS心电轴在正常范围
完全型左束支阻滞（CLBBB)
器质性病变
原理
激动沿右束支下传至右心室前乳头肌根部才开始向不同方面扩布，因此心室除极顺序从开始就发生一系列改变。室间隔支方向反（向左），左心室除极靠心肌缓慢传导（心室初级方向主要向左后）
心电图特征
QRS时间>=0.12s
V1 V2呈rS(r波极小，S波明显深宽）或QS波；ⅠaVL V5 V6导联R波增宽、顶峰粗钝或有切迹
Ⅰ V5 V6导联q波消失
V5 V6 导联R峰时间>0.06s
ST-T波方向与QRS主波方向相反
心电轴可以正常、左偏、右偏
左前分支阻滞LAH/LAFB
下上，右左
QRS波群电轴左偏-45°~-90°
Ⅱ Ⅲ aVF呈rS（SⅢ>SⅡ）
Ⅰ aVL呈qR型（RaVL>RⅠ）
aVL导联R峰时间>=45ms
QRS时限轻度延长，<0.12s
Ⅱ Ⅲ aVF一组，向下
Ⅰ aVL一组，向右
左后分支阻滞LPH/LAFB
上下，左右
QRS波群心电轴右偏+90°~+180°
Ⅰ aVL呈rS型
Ⅲ aVF呈qR型，q波时限<0.04s
QRS时限轻度延长，但<0.12s
除外心电轴右偏的其他原因
干扰和脱节
预激综合征
个人认为：预激波的有无取决于向心室传的途径有一条或多条，LGL就相当于电路的短路（传了一条，所以没有预激波）
概念
传导途径异常---在正常房室结传导途径之外--沿房室环周围存在附加的房室传导束
分型
典型预激综合征（WPW)
和阵发性室上速机制相同 是不是第一个异常时快径路没有处于不应期，所以有预激综合征的图。之后的由于处于不应期，形成环路，导致阵发性室上速
解剖生理
房室环存在直接连接心房和心室的一束纤维（Kent束）
心电图特点
PR间期缩短<0.12s
QRS波增宽>=0.12s
QRS起始部有预激波（delta波）
PJ间期一般正常
心房除极开始 至 心室除极结束
继发性ST-T改变
定位
V1导联delta波极性+QRS主波方向
V1导联delta波正向+QRS主波方向R波为主
左侧旁路
V1导联delta波负向+QRS主波以负向波为主
右侧旁路
特殊：隐匿性旁路：没有向前传导，只有逆传功能；QRS起始部无delta波，PR 间期正常；反复发作房室折返性心动过速
LGL综合征
解剖生理
绕过房室结传导的旁路纤维James束
房室结较小，发育不全/房室结内一条传导异常快的通道引起房室结加速传导
心电图特点
PR间期<0.12s
QRS起始部无预激波
Mahaim综合征
解剖生理
位置
右心房与右束支远端或右心房与三尖瓣环下右心室
特点
类房室结样特征——传导缓慢，呈递减性传导。只能前传，不能逆传
心电图特点
PR正常或长于正常值
QRS起始部有预激波
临床意义
见于正常人
常引发房室折返性心动过速（阵发性室速的机制之一）
WPW合并心房颤动--心室颤动--室颤（严重的心律失常）
治疗：经导管射频消融术彻底根治
浮动主题
射频消融切断环路