肝脏疾病

肝脏疾病的知识导图，讲述了肝癌、门静脉高压（13-24cmH20）、肝脏的解剖、肝脓肿等，希望对你有所帮助！

肝脏疾病

• 肝癌
  • 病因和病理
    • 病毒性肝炎（最主要），肝硬化，黄曲霉
    • 病理分类
      • 结节型
        • 最常见
        • 因肝细胞癌极易经 门静脉系统 在肝内传播，形成癌栓后阻塞门静脉主干，可引起门静脉高压
      • 巨块型
      • 弥漫型
    • 大小
      • 微小肝癌≤2cm
      • 小肝癌2-5
      • 大肝癌5-10
      • 巨大肝癌>10
    • 血行性肝外转移最多见于肺，其次为骨，脑等
      • 淋巴转移少见
  • 临床表现
    • 早期无特异性症状，肿到一定程度，引起刺激性症状
  • 诊断(1项即可)
    • 两种典型的影像学表现+病灶>2cm
    • 1项典型影像学表现+病灶>2+AFP>400
    • 肝穿刺活检
      • 最可靠的指标
  • ·检查
    • 实验室检查
      • AFP甲胎蛋白
        • 诊断肝癌的特异性标志物（阳性率约为70%）
          • 血清AFP浓度与肝癌大小呈正相关
        • 在排除妊娠，生殖腺胚胎瘤的基础上
          • AFP>400ug/L
          • AFP>200ug/L 持续8周
  • 治疗
    • 手术治疗（首选和最有效的方法）
      • 病人情况
        • 无明显心肺肾等重要脏器器质性疾病
        • Child-Pugh评分A/B级，或短期能恢复到A
        • 术后残留肝能维持功能
        • 有条件可做ICG
      • 肿瘤可剔除，无肝外多处转移
        • 如单发的肺转移可以切切掉
    • 局部治疗
      • 消融，无水酒精
        • 不适宜手术就做
      • TACE肝动脉栓塞
        • 中晚期大肝癌
        • 给手术创造机会，辅助治疗
    • 肝移植（米兰标准）
      • 无血管侵犯及肝外转移
        • 单个肿瘤＜5cm，3个肿瘤，直径均小于3cm
• 门静脉高压（13-24cmH20）
  • 解剖概要
    • 门静脉位于两个毛细血管之间
      • 门静脉主干由肠系膜上下，和脾静脉组成
      • 与肝动脉一起汇入肝窦
    • 门静脉没有静脉瓣
      • 门脉高压：首先出现脾淤血，再出现交通支扩张
    • 门静脉与肝动脉关系密切
      • 门静脉与肝动脉有许多交通支，仅在肝血流量增多时开放
    • 门静脉系与腔静脉系间的交通支
      • 胃，食管下段交通支
      • 直肠下段，肛管交通支
      • 前腹壁交通支
      • 腹膜后交通支/Retzius
  • 病因
    • 肝前型
      • 肝外门静脉血栓，压迫
    • 肝内型
      • 窦前阻塞
        • 血吸虫肝硬化
      • 窦中，窦后
        • 肝炎后肝硬化
    • 肝后型
      • 巴德-吉利亚综合症，心衰，心包炎等
  • 病理生理
    • 脾大，脾功能亢进
    • 交通支扩张
    • 腹水
  • 治疗
    • 食管出血
      • 非手术治疗（用于做不了手术，或术前准备）
        • 输液，补血
          • 维持血流动力学稳定 并使得血红蛋白维持在80g/L左右
        • 药物治疗
          • 止血
            • 加压素，生长抑素（奥曲肽），普萘洛尔长期口服预防出血（预防首次出血首选）
          • 预防感染
            • 广谱抗生素
          • 质子泵抑制剂预防一下肝性脑病
        • 内镜
          • 内镜下注硬化剂（鱼甘油酸钠）
            • 主要并发症:食管溃疡，穿孔
          • 内镜下套扎
            • 公认的控制急性出血的首选方法
        • 三腔二囊管
          • 放置时间不得超过24h
        • TIPs
          • 容易诱发肝性脑病
          • 药物无效，内镜无效或外科手术后再出血及等待肝移植时使用
      • 手术治疗
        • 手术时机
          • 急诊手术
            • 出血凶猛，内科48h止不住，止血后24h内再出血
          • 择期手术
            • 有过出血史
          • 预防性手术（能保守就保守，除非非常严重！！！）
            • 有明显脾大脾亢
            • 或重度曲张，特别是出现：红色征
        • 手术方式
          • 分流术
            • 优点
              • 降压好，再出血少
            • 缺点
              • 减少肝血供，不适用肝功能差者
              • 肝性脑病
              • 容易形成血栓
          • 断流术
            • 优点
              • 简单，血供好，肝差也能用
                • 最广泛应用的手术
            • 缺点
              • 压力还是高
            • 贲门周围血管
              • 冠状静脉
              • 胃后静脉
              • 胃短静脉
              • 左隔下静脉
          • 复合手术
          • 肝移植
            • 根治手段
        • 手术适应症
          • 出血风险极大，一般情况可，childA，B
            • Child C不做
    • 脾大，脾亢；顽固性腹水；原发性肝病
      • 脾切，腹腔静脉转流，肝移植
• 肝脏的解剖
  • 肝帝
    • 肝12指肠韧带内，包含门静脉，肝动脉，淋巴管，淋巴结，神经的结构
  • 肝门
    • 第一肝门
      • 门静脉，肝动脉，肝总管在肝脏面的横沟处各自分出左右干进入肝实质内
    • 第二肝门
      • 在肝后上方的静脉窝内，肝左右中静脉进入下腔静脉
    • 第三肝门
      • 小部分肝血液经数支肝短静脉汇入后方的下腔静脉
  • Glisson鞘
    • 门静脉 肝动脉，肝内胆管走行大致一致，包裹在内
  • 肝的血供
    • 血流量
      • 门静脉为主，肝动脉为辅
    • 供氧量
      • 门静脉和肝动脉旗鼓相当
  • 每日分泌800-1000ml胆汁，3/4由肝细胞分泌
• 肝脓肿
  • 诊断
    • 有感染史（大多为革兰阴性杆菌）
      • 胆道逆行感染是最主要的途径
      • 还可以通过门静脉，肝动脉，直接扩散，开放性损伤
      • 大肠，金葡菌，厌氧
    • 典型临床表现
      • 大多为寒战，高热等炎症反应
      • 恶心呕吐，肝痛等局部压迫症状，溃破
    • 检查
      • 首选B超
        • 诊断性穿刺，治疗
      • CT可发现多发小脓肿
  • 鉴别
    • 一般年龄>50
    • 症状急骤，全身中毒症状明显
    • 脓液多为黄白色
    • 常为多发性小脓肿
  • 治疗
    • 经皮肝穿刺脓肿置管引流术
      • 适用于单个3-5cm脓肿
    • 手术治疗（切开引流）
      • 适应症：分隔多；穿破胸腹腔；慢性肝脓肿
        • 慢性肝脓肿，往往需要进行肝叶切除
    • 全身支持治疗，抗生素
• 注意
  • 黄疸主要是肝功能异常的表现
• 注意
  • 肝炎：AFP;ALT同步升高
  • 肝癌：AFP升高，ALT不明显
  • 影像学检查
    • CT平扫多为低密度占位，大部分肝癌中央有坏死（晕圈征）。动脉造影，密度先高后低（快进快出）
    • B超（筛查首选方法）（能检测出直径>1cm的肝占位性病变），增强CT，MRI,选择性肝动脉造影