康复评定学

康复评定学知识大纲，包括康复评定的方法、内容和实施，神经系统反射的评定，心肺功能的评定，感觉功能的评定等等。

康复评定学

• 第一章 总论
  • 第一节 概述
    • 一、基本概念
      • （一）康复评定的定义
        • 康复评定是对伤、病、残患者的功能状况及其水平进行定性和定量描述，并对其结果做出合理解释的过程。 康复评定是是通过收集患者的病史和相关信息，客观地、准确地评定功能障碍的种类、性质、部位、范围、严重程度、预后以及制定康复治疗计划和评定疗效的过程。 康复评定是临床的，功能和障碍的，综合性的，多专业的评定。
      • （二）与临床检查的区别
    • 二、康复评定的对象
      • （一）残损、残疾和残障
        • 1.残损（impairment）心理上、生理上或解剖的结构或功能 上的任何丧失或异常。被认为是一种器官水平上的障碍。
        • 2.残疾(disability)由于残损的原因使人的能力受限或缺 乏以至于不能再正常范围内和以正常方式进行活动。被认为 是一种在个体水平上的障碍。
        • 3.残障（handicap）由于残损或残疾、限制或阻碍一个人充 当正常社会角色（按照年龄、性别、社会和文化的因素）并 使之处于不利的地位。被认为是一种环境和社会水平上的障 碍。
      • （二）损失、活动受限和参与限制
        • ICF是以活动和参与为主线来进行功能、残疾和健康分类的，强 调环境与个人因素以及各部分之间的双向作用。“残疾”不再被 分为残损、残疾、残障三个层次，而是被定义为：是对损伤、活 动受限和参与限制的一个概括性术语。
        • 损伤（impairment）身体功能或结构问题，有显著差异或丧失。
        • 活动受限（activitylimitation）个体在进行活动时可能遇到 的困难，活动指个体执行一项任务或行动。
        • 参与限制（participationrestriction）个体投入到生活情景 中可能经历到的问题。
    • 三、康复评定的意义和作用
      • （一）康复评定的意义（目的）
        • 1.从患者角度看（1）增强信心（2）提高对治疗的积极 性（3）主动地参与治疗。
        • 2.从康复医生和治疗师的角度看（1）可弥补病史和一般 临床检查的不足（2）掌握患者的病情和功能变化。
        • 3.从社会角度看（1）发现在社会康复方面存在的问题 （2）为社会对残疾人提供帮助提供依据。
      • （二）康复评定的作用
        • 1.掌握功能障碍的情况（1）了解功能障碍的性质（2）了解功 能障碍的范围（3）了解功能障碍的程度
        • 2.制定康复治疗计划
        • 3.评定治疗效果
        • 4.帮助判断预后
        • 5.分析卫生资源的使用效率通过使用功能独立性测量（FIM） 量表。作用：（1）有针对性的选择康复方案（2）确定住院时 间（3）节约康复费用。
  • 第二节 康复评定的方法
    • 一、康复评定方法的分类
      • （一）定性评论
        • （1）定性评定是一种从整体上分析评定对象特征的描述性分析，主要是解决评定对象“有没有”或者“是不是”的问题，适用于个案分析和比较分析中的差异性描述。它反映事物的质的规律性的描述性资料，而不是量的资料。 （2）特点：不仅可以从不同的事例中寻找出共性的特点，而且可以发现不同事物的特殊性。 （3）方法：交谈、问卷调查和肉眼观察 （4）优点：不受设备、场地限制，简便、快捷。定性评定为进一步进行定量评定限定了范围，提高了评定的针对性。 （5）缺点：评定结果容易受评定者和被评定者主观因素的影响，即具有一定的主观性，对准确性有影响。
      • （二）定量评定
        • 1.等级资料的量化评定 等级资料的量化评定是将定性评定中 所描述的内容分等级进行量化，即将等级赋予分值的方法。 如临床上通常采用的标准化量表,如徒手肌力检查的六级分法。 2.计量资料的评定 计量资料的评定是通过测量获得资料、分析量化结果的方法。 优点：将障碍的程度进行量化，结论客观、精确、可靠。便 于治疗前后的疗效比较。 缺点：需要一定的仪器、设备和场地。 方法：用仪器、设备测量，将障碍的程度用数字来表示
      • 关系
        • 定性与定量评定的关系： 定性评定和定量评定是统一、互补的； 定性评定是定量评定的前提，没有定性的定量是一种 盲目的、毫无价值的定量； 定量评定使定性评定更加科学、准确，是检测和提高 康复医疗质量、评定康复疗效的最主要的手段。
    • 三、康复评定方法的质量要求
      • （一）信度
        • 1.定义：信度又称可靠性，是指不同评定者使用同一评定 量表的一致性水平，用以反映相同条件下重复测定结果的 近似程度。指评定方法稳定性、可重复性和精确性。
        • 2. 分类 （1）组内信度：是指同一对象不同时期反复测定的一致性。 （2）组间信度：是指多个评定者对同一对象评定的一致性。
      • （二）效度
        • 效度又称有效性。指测量的真实性和准确性。效度越高，表示 测量结果越能显示出所要测量的对象的特征。 1.内容效度：是指量表中涉及的条目是否能够反映评定的要素 2.标准效度：是量表测量结果与标准测量之间的接近程度。 3.结构效度：所涉及量表的评定结果与预期的假设是否一致。
      • （三）敏感度
        • 敏感度又称反应度，是指在内、外环境变化时，若受试对象也 有所变化，则测量结果对此变化做出反应的敏感程度。
  • 第三节 康复评定的内容
    • 内容
      • 目前普遍采用的是SOAP法
      • （1）S（subjectivedata,主观资料）主要指患者详细 的病史，包括患者个人的主诉及其他的临床症状。
      • （2）O(objectivedate,客观资料）体格检查发现的客 观体征和功能表现。
      • （3）A（assessment,功能评定）对上述资料进行整理和 分析。
      • （4）P(plan,制定康复治疗计划）拟定处理计划，包括 有关的进一步检查、会诊、诊断、康复治疗和处理等。
  • 第四节 康复评定的实施
    • 二、康复评定的过程
      • 实施康复评定的过程： 1.采集病史 康复病史不仅为评定提供了依据，作为制定康复治疗计划的基础，还能为相关的社会问题和可能的职业康复提供线索。 2.检测功能 目的是为了对患者的伤病和障碍情况进行科学和客 观的了解，其内容和手段多种多样。 3.记录结果 将病史和检查测定结果以及各项资料进行系统的记录是现代医学实践中的一项基本要求。 4.分析处理 将病史和观察所得，结合检测结果进行科学的综合、 比较、分析和解释，这也是评定过程中不可忽略的重要内容。
• 第三章 神经系统反射的评定
  • 第一节 概述
    • 一、反射发育的过程和基本特点
      • •反射（reflex）是指在中枢神经系统参与下，机体对内外环境刺 激所做的规律性应答。它是以反射弧作为形态学基础，是神经 系统活动的基本形式。 •发育是指生命体根据自身的遗传信息，适应自己所处的环境， 获得已成熟的个体行动方式的过程。中枢神经系统的成熟过程 是：从脊髓开始向脑干、大脑发育，即从低级向高级中枢发育 的过程。
    • 二、反射产生的结构基础
    • 三、反射的分类及评定的目的
      • （一）反射的分类 •1.按生理功能分类防御反射、摄食反射、姿势反 射。 •2.按感受器分类外感受器反射、内感受器反射。 •3.按反射的发育分类脊髓水平的反射、脑干水平 的反射、中脑水平及大脑皮质水平的反射。 •4.按刺激部位分类浅反射、深反射
      • （二）反射评定的目的 判断中枢神经系统的损害状况 判断中枢神经系统的发育状况 为制定康复治疗方案提供依据
  • 第二节 神经反射发育评定
    • 一、脊髓水平
      • （一）屈肌收缩反射
      • （二）伸肌伸展反射
      • （三）第一种交叉伸展反射
      • （四）第二种交叉伸展反射
    • 二、脑干水平
      • （一）不对称性紧张性颈反射
      • （二）第一种对称性紧张性颈反射
      • （三）第二种对称性紧张性颈反射
      • （四）仰卧位紧张性迷路反射
      • （五）俯卧位紧张性迷路反射
      • （六）联合反射
      • （七）阳性支持反射
      • （八）阴性支持反射
    • 三、中脑水平
      • （一）调正反射
        • 1.颈调正反射
        • 2.身体调正反射
        • 3.第一种头部迷路调正反射
        • 4.第二种头部迷路调正反射
        • 5.第三种头部迷路调正反射
        • 6.第四种对称性紧张性颈反射
        • 7.第一种视觉调正反射
        • 8.第二种视觉调正反射
        • 9.第三种视觉调正反射
        • 10.第四种视觉调正反射
        • 11.两栖动物反射
      • （二）自动运动反应
        • 1.拥抱反射
        • 2.抬躯反射
        • 3.保护性伸展反射
    • 四、大脑皮质水平
      • （一）仰卧位平衡反应
      • （二）俯卧位平衡反应
      • （三）膝手四点位平衡反应
      • （四）坐位平衡反应
      • （五）双膝立位平衡反应
      • （六）第一种跨步及跳跃反应
      • （七）第二种跨步及跳跃反应
      • （八）第三种跨步及跳跃反应
      • （九）足背屈平衡反应
      • （十）跷跷板平衡反应
      • （十一）猿位平衡反应
    • 五、其他常用的神经反射
      • 浅反射
      • 深反射
      • 病理反射
• 第四章 心肺功能的评定
  • 第一节 心功能评定
    • 常用的心功能评定方法
      • 1.体力活动的主观感觉分类（如心脏功能分级、自觉用力 程度分级）
      • 2.超声心动图
      • 3.心脏负荷试验（如心电运动试验、超声心动图运动试验、 核素运动试验、6分钟步行试验）等。心脏负荷试验中常 用的是心电运动试验。
    • 一、心功能分级
      • p76
    • 二、心电运动试验
      • （一）心电运动试验的目的
        • 1.评定心功能、体力活动能力和残疾程度，为制定运动处方提 供依据 2.冠心病的早期诊断，呼吸困难或胸闷性质的鉴别 3.判定冠状动脉病变的严重程度及预后 •4.发现潜在的心律失常和鉴别良性及器质性心律失常 •6.评定运动锻炼和康复治疗的效果 •5.确定患者进行运动的危险性 •7.其他：根据运动试验的反应,选择手术适应证, •8.协助选择必要的临床治疗，使患者感受实际活动能力， 增强参加日常生活的信心。
      • （二）心电运动试验的种类
        • 1按所用设备分类
          • （1）活动平板试验
            • ①又称跑台试验，其是让受检者按预先设计的运动方案，在能自 动调节坡度和速度的活动平板上，随着活动平板坡度和速度（运 动强度）的提高进行走-跑的运动，以逐渐增加心率和心脏负荷， 最后达到预期运动目标。 • ②优点：有很好的标准化，诊断的特异性和敏感性高。 • 适用人群：由于易于提高运动强度，更适于年轻人、健康人。 • 缺点：价格昂贵，超重、神经系统疾患、下肢关节炎及疼者可能达不到预期运动水平。
          • （2）踏车试验
            • 坐位和卧位踏车试验等为下肢用力的试验，用于下肢运 动障碍者的手摇功率计（臂功率计）试验为上肢试验。 • 采用机械的或电动的方式逐渐增加踏车的阻力，以逐步 加大受试者的运动负荷，直至达到预期的运动目标。 • 优点：价格较便宜、噪音小、占用空间小，由于运动中 躯干及上肢相对固定而使血压测定比较容易、心电图记 录不易受运动动作的干扰，因而伪差少、无恐惧心理。 缺点：对某些体力较好的人（如优秀运动员）往往不能 达到最大心脏负荷，因下肢易疲劳等原因运动时有的人 易因意志力差而提前中止运动，不会骑车者下肢易疲劳。 • 特点：踏车运动耗氧量受体重影响，同级运动每千克体 重耗氧量随体重增加而减少。
          • （3）台阶试验
        • 2.按终止试验的运动强度分类
          • • （1）极量运动试验：运动强度逐渐递增直至受试者感到 筋疲力尽、或心率、摄氧量继续运动时不再增加为止，即 达到生理极限。由于极量运动试验有一定的危险性，适用 于健康人。极量运动试验可按性别和年龄推算的预计最大 心率（220-年龄）作为终止试验的标准。
          • • （2）亚（次）极量运动试验：运动至心率达到亚极量心 率，即按年龄预计最大心率（220-年龄）的85%或达到 （195-年龄）时结束试验。可用于测定非心脏病患者的心 功能和体力活动能力
          • • （3）症状限制运动试验【心功能运功试验停止的指征（19上体 615）】：运动进行至出现必须停止运动的指标为止。①出现呼吸 急促或困难、胸闷、头晕、恶心等症状和体征；②收缩压不升高 反而下降，低于安静时收缩压1.33kPa以上（＞10mmHg）;收缩压 上升超过29.33~33.33kPa（＞220~250mmHg）;舒张压上升超过 14.7~16.0kPa（＞110~120mmHg）;或舒张压上升，超过安静时 2.00~2.67kPa（＞15~20mmHg）;③运动负荷不变或增加时，心率 不增加，甚至下降超过10次／分；④心电图显示ST段下降或上升 ≥1mm;出现严重心率失常。⑤患者要求停止运动。 • 症状限制性运动试验是临床上最常用的方法，用于冠心病诊断， 评定心功能和体力活动能力，制定运动处方
          • • （4）低水平运动试验：运动至特定的、低水平的靶心率、 血压和运动强度为止。即运动中最高心率达到130~140次 ／分，或与安静时比增加20次／分；最高血压达160mmHg, 或与安静时比增加20~40mmHg;运动强度达3~4METs作为终 止试验的标准。此法目的在于检测从事轻度活动及日常生 活活动的耐受能力。 • 低水平运动试验是临床上最常用的方法，适用于急性心肌 梗死后或心脏术后早期康复病例，以及其他病情较重者， 作为出院评价、决定运动处方、预告危险及用药的参考。
        • 3.按试验方案分类
          • • （1）单级运动试验：是指运动试验过程中运动强度始终 保持不变的运动试验，如台阶试验。
          • • （2）多级运动试验：是指运动试验过程中运动强度逐渐 增加的运动试验，如活动平板试验、踏车试验又称为分级 运动试验、递增负荷运动试验。
      • （三）运动试验的终止指征
        • 极量运动试验的终点为达到生理极限或预计最大 心率；亚极量运动试验的终点为达到亚极量心率 ；症状限制运动试验的终点为出现必须停止运动 的指征;低水平运动试验的终点为达到特定的靶心 率、血压和运动强度。
      • （四）运动试验方案
        • 1.平板运动试验方案
          • （1）Bruce方案
            • • ①同时增加速度和坡度（变速变斜率）来增加负荷，所以每级之间 耗氧量和运动负荷增量也较大，易于达到预定心率。 • ②缺点：运动负荷增加不规律，起始负荷较大，运动增量较大，老 年人和体力弱者往往不能耐受第一级负荷或负荷增量，难以完成试 验，因为每级之间运动负荷增量较大，不易精确确定缺血阈值。 • ③特点：该方案是一种走-跑试验，在试验中开始是走，逐渐增加负 荷，并达到跑的速度。在走-跑速度临界时，受试者往往难以控制自己的节奏，心电图记录质量也难以得到保证。
          • （2）Balke方案
            • 系恒速变斜率方案，即运动速度保持 不变，仅依靠增加坡度来增加运动负荷。因为运动负荷 递增较均匀、缓慢、受试者比较容易适应。本方案适用 于心肌梗死后的早期、心力衰竭或体力活动增加较差的 患者检查。
          • （3）Naughton
            • Naughton方案的主要特点是运动 的起始负荷低。它的总做功量较小，对健康人或可疑冠 心病患者显得运动量较轻，需较长时间才能达到预期心 率。但重患者较易耐受，也能较精确的判定缺血阈值。
        • 2.踏车运动试验方案
          • 最常用的是WHO推荐方案。每级3分 钟，蹬车的速度一般选择50~60周／分。
        • 3.手摇功率计试验方案
          • 用于下肢功能障碍者 • ①患者情况选择不变的手摇速度。②一般可选择40~70转 ／分，运动起始负荷一般为12.5W，每级负荷增量为12.5W ，每级持续时间为2分钟。③逐渐增加负荷，直至疲劳至 级。
  • 第二节 肺功能评定
    • 二、肺容积与肺通气功能测定
      • （一）肺容积
        • 1.潮气量(TC)：为1次平静呼吸,进出肺内的气量。正常成人 约500ml。
        • 2.深吸气量(IC)：为平静呼气末尽力吸气所吸入的最大气量 ,即潮气容积加补吸气容积。正常男性约2600ml,女性约 1900ml。
        • 3.补呼气量(ERV)：为平静呼气末再用力呼气所呼出的气量 。正常男性约910ml,女性约560ml。
        • 4.肺活量(VC)：肺活量为潮气量、补吸气量和补呼气量之 和。正常男性约3470m，女性约2440ml。
        • 5.功能残气量(FRC)及残气量(RV)：功能残气量及残气量分 别是平静呼气后和最大深呼气后残留于肺内的气量。正常 FRC在男性约(2270±809)ml,女性约(1858土552）ml；RV在 男性约(1380士631)ml,女性约(1301士486)ml。
      • （二）通气功能
    • 三、运动气体代谢测定（常用指标及意义）
      • 1.摄氧量(oxygenuptake,VO2):摄氧量又称耗氧量、吸氧量,是指机体所摄取或消耗的氧量,是反映机体能量消耗和运动强度的指标,也反映机体摄取、利用氧的能力。
      • 2.代谢当量(metablicequivalent,MET):代谢当量是一种表示相对能量代谢水平和运动强度的重要指标。健康成年人坐位安静状态下耗氧量为3.5ml/(kg•min),将此定为1MET,根据其他活动时的耗氧量/(kg.min)可推算出其相应的METs值。不同的人在从事相同的活动时其METs值基本相等。METs值可用于表示运动强度、制订个体化运动处方、指导日常生活和职业活动、判定最大运动能力和心功能水平等。
      • 3.最大摄氧量(maximaloxygenuptake,VO2max): • 定义：最大摄氧量又称最大耗氧量、最大吸氧量或最大有氧能力,题 是指运动强度达到最大时机体所摄取并供组织细胞消耗的最大氧量, 是综合反映心肺功能状况和最大有氧运动能力的最好生生理指标。 • 影响因素：正常人最大摄氧量取决于心排出量和动静脉氧分压差,即 VO2=心排出量×(动脉氧分压一静脉氧分压),受心肺功能、血管功能 、血液携氧能力和肌肉细胞有氧代谢能力的影响。 • 判定达到最大摄氧量的标准：①分级运动中两级负荷的摄氧量差值 小于5%或小于每分钟每公斤体重2ml;②呼吸商大于1.1（成人）或 1.0（儿童）③继续运动时摄氧量开始降低；④受试者筋疲力尽或出 现其他停止运动试验的指征。
      • 4.无氧阈:无氧阈是指人体在逐级递增负荷运动中,有氧代谢已不能满足运动肌肉的能量需求,开始大量动用无氧代谢供能的临点此时,血乳酸含量、肺通气量、二氧化碳排出量急剧增加。无氧阈是测定有氧代谢能力的重要指标,无氧阈值越高,机体的有氧供能能力越强。
• 第七章感觉功能的评定
  • 第一节 概述
    • 定义
      • •感觉的定义： •感觉（sensation）：是指人脑对直接作用于感受 器的客观事物的个别属性的反应。个别属性有大 小、形状、颜色、坚实度、温度、味道、气味、 声音等。
    • 感觉
      • 躯体感觉
        • （一）浅感觉：浅感觉包括皮肤及粘膜的感觉、痛觉、温度觉和压觉。此类感觉是受外在环境的理化刺激而产生。浅感觉的感受器大多表浅，位于皮肤内。
        • （二）深感觉：深感觉是深部组织的感觉，包括运动觉、震动觉、位置觉，又名本体感觉。此类感觉是由于体内肌肉收缩，刺激了肌、腱、关节和骨膜等出的神经末梢，即本体感觉（肌腱、肌梭等）而产生的感觉。
        • （三）复合感觉：复合感觉包括皮肤定位感觉、两点辨别感觉、体表图形感觉、实体辨别觉。这些感觉是大脑综合分析、判断的结果，也称皮质感觉。
      • 内脏感觉
    • 感觉障碍分类
      • （一）刺激性症状
        • 1.感觉过敏
        • 2.感觉倒错
        • 3.感觉过度
        • 4.感觉异常
        • 5.感觉错位
        • 6.疼痛
      • （二）抑制性症状
        • 1.感觉缺失
        • 2.感觉减退
  • 第二节 感觉功能的评定
    • 二、评定方法
      • （一）浅感觉检查
        • 1.触觉
        • 2.痛觉
        • 3.温度觉
        • 4.压觉
      • （二）深感觉检查
        • 1.运动觉
        • 2.位置觉
        • 3.震动觉
      • （三）复合感觉检查
        • 1.皮肤定位觉
        • 2.两点辨别觉
        • 3.实体觉
        • 4.图形觉
    • 三、感觉检查和评定的注意事项
• 第八章 肌张力的评定
  • 第一节 概述
    • 一、定义
    • 二、异常肌张力
      • 1.肌张力低下
      • 2.肌张力增高
        • （1）痉挛
          • 痉挛和肌张力过高的区别
        • （2）僵硬
      • 3.肌张力障碍
    • 三、影响肌张力的因素
  • 第二节 肌张力的评定
    • 一、肌张力的检查方法
      • • （一）肌张力弛缓• 1.检查者拉伸患者肌群时几乎感受不到阻力。（被运无阻） 2.患者不能自己抬起肢体，或当肢体运动时可感到柔软、沉重感。（主运沉重） 3.当肢体下落时，肢体即向重力方向下落，无法保持原有的姿势。（肢体下落试验） 4.肌张力显著降低时，肌肉不能保持正常肌的外形与弹性，表现松弛软弱。（外形）• 5.腱反射减弱或消失。
      • • （二）肌张力增高• 1.肌腹丰满、硬度增加。（外形） 2.患者在肢体放松的状态下，检查者以不同的速度对患者的关节做被动运动时，感觉有明显阻力，甚至无法进行被动活动。（被运有阻） 3.检查者松开手时，肢体被拉向肌张力增高一侧。（检查方式） 4.长时间的肌张力增高可能会引起局部肌肉、肌腱的挛缩，影响肢体的活动（表现） 5.痉挛肢体的腱反射常表现为亢进。
    • 二、肌张力的评价标准
      • （一）正常肌张力评价标准
        • • 1.肌肉外观具有特定的形态。• 2.肌肉应具有中等硬度和一定的弹性。（形态） • 3.近端关节可以进行有效的主动肌与拮抗肌的同时收缩使关节固定。 • 4.具有完成抗肢体重力及外界阻力的运动能力。（抗重抗阻） • 5.将肢体被动地放在空间某一位置上，突然松手时，肢体有保持肢位不变的能力。 • 6.可以维持主动肌与拮抗肌的平衡。 • 7.具有随意使肢体由固定到运动和在运动过程中变为固定姿势的能力。 • 8.在需要的情况下，具有可以完成某肌群的协同动作，也可以完成某块肌肉的独立的运动功能的能力。
      • （二）异常肌张力评价标准
        • 1.迟缓性肌张力评价标准
        • 2.痉挛的评价标准Ashworrh
  • 钟摆实验
• 第九章 肌力的评定
  • 第一节 肌力概述
  • 第二节 评定的工具与方法
  • 第三节 主要肌肉的手法检查方法
  • 第四节 应用仪器评定肌力
• 第十一章 协调与平衡的评定
  • 第一节 协调功能的评定
    • 一、概述
    • 二、协调评定的目的、分级与内容
    • 三、协调评定方法
  • 第二节 平衡功能的评定
• 第十七章 常见神经疾病的评定
• 浮动主题
• 浮动主题