小儿呼吸系统

儿童呼吸系统的常见疾病主要包括咳嗽、哮喘、支气管炎、扁桃体炎、肺炎或者是上呼吸道感染等。特别是对小儿而言，身体的抵抗力水平相对比较低下，一旦受到外界病菌或者细菌的感染，就容易出现咽喉方面的炎症反应。

儿科呼吸系统

• 呼吸系统解剖生理特点
  • 环状软骨为界限
    • 上呼吸道
      • 鼻
        • 鼻腔小，鼻道窄容易引起呼吸困难
        • 缺乏鼻毛
      • 鼻窦
        • 额窦和蝶窦发育较晚
          • 婴幼儿很少发生鼻窦炎
        • 较大儿鼻窦口相对较大
          • 容易患鼻窦炎（预测考点）
      • 咽
        • 咽鼓管
          • 宽、直、短呈水平位（2019考点）-鼻咽炎容易导致中耳炎
      • 会厌
      • 喉
        • 漏斗型，声门相对较窄，声门裂较小
          • 轻微炎症容易引起声音嘶哑和呼气相呼吸困难（预测考点）
      • 扁桃体
        • 多见于年长儿，幼儿少见
          • 容易引起睡眠呼吸暂停综合征（预测考点）
    • 下呼吸道
      • 气管
        • 较短较窄，软骨较软，缺乏弹性组织，支撑作用差
          • 容易充血、水肿
        • 异物容易进入右支气管（预测考点）
        • 分泌黏液不足
          • 干燥，容易感染
      • 支气管
      • 细支气管
      • 呼吸性细支气管
      • 肺泡管和肺泡
        • 较少面积较小，含血多而含气少
          • 容易引起肺气肿和肺不张（预测考点）
    • 年龄越小呼吸频率越快
      • 新生儿（40-44次/分）
        • 可出现呼吸深浅不一，节律不齐，间歇暂停
      • 1岁30次/分
      • 7岁22次/分
      • 18岁16次/分
    • 呼吸肌（预测考点）
      • 呼吸肌肌力较弱，容易疲劳，引起呼吸衰竭（预测考点）
      • 主要呈现膈式呼吸（预测考点）
      • 随着年龄增长逐渐转为胸腹式呼吸
    • 呼吸免疫
      • 非特异和特异免疫均较差，随着年龄增长，逐渐加强
    • 呼吸功能特点（预测考点）
      • 肺活量50-70ml/kg
      • 潮气量年龄越小，潮气量越小（预测考点）
      • 每分钟通气量等同于成人，但是儿童气道阻力高于成人，导致儿童的氧分压、二氧化碳分压较成人低（预测考点）
  • 急性上呼吸道感染（2018考点）
    • 病因（2016考点）
      • 多为病毒感染，后可继发细菌感染
    • 多见感染菌及病毒（2019、2015考点）
      • 腺病毒
        • 眼结膜热
          • 夏春季
            • 需要与川崎病鉴别
              • 川崎病5天以上反复高烧皮疹，眼红，嘴红，草莓舌，淋巴结肿大，手脚硬肿，后期脱皮
              • 阿司匹林，丙球
        • 腺病毒3、7型感染引起
        • 发热+咽炎+结膜炎（滤泡样）+耳后淋巴结肿大
      • 科萨奇A组病毒
        • 疱疹性咽颊炎
          • 夏秋季高发
        • 咽部充血，软腭有2-4mm大小疱疹，周围有红晕，疱疹破溃后形成小溃疡
      • 不需要抗生素治疗，对症治疗，病程1周左右
      • 感染章节科萨奇A还可导致手足口病（轻型）
        • 手足口（重型）EV71病毒（预测考点）
        • 手、口周、肛门忽疼忽痒、留疤
      • 鉴别流感
        • 全身症状为主，局部症状不明显，反复高热，明显流行病史
      • 继发溶血性链球菌
        • 急性肾小球肾炎
        • 风湿热
        • 青霉素
      • 并发症（与上呼吸道相同的管道都涉及）
        • 局部
          • 中耳炎（平移）
          • 鼻窦炎、扁桃体炎（向上）
          • 咽喉壁脓肿（后行）
          • 喉炎、气管炎、肺炎（向下）
        • 全身
          • 热性惊厥
            • 抽搐时间30s-1分钟不等，抽搐后恢复正常，经常有家族史（预测考点）
        • 与病毒感染相关
          • 心肌炎
  • 哮喘
    • 支气管哮喘（同成人）
      • 多种细胞构成气道高反应性，可逆性的慢性炎症（预测考点）
      • 咳嗽+喘息+夜间或者清晨加剧
      • 重症
        • 端坐呼吸，大汗淋漓，面色苍白
      • 考试题眼（预测考点）
        • 喘息、气促，夜间或清晨发作
        • 呼气延长，哮鸣音
        • 雾化治疗，自行缓解
      • 实验
        • 支气管激发实验或者运动激发实验、支气管舒张实验（预测考点）
    • 特殊哮喘类型（考点预测）
      • 变异型哮喘-干咳为主，发作＞1个月（考点预测），无感染征象（无发热，流涕，就是咳嗽），长期抗生素无效
      • 支气管激发实验+
    • 分期（很少考）
      • 急性发作期
        • 喘息为主
      • 慢性持续期
        • 喘息，咳嗽长时间
      • 临床缓解期
        • 症状消失，肺功能（FEV，PEF≥80%）预计值，并且持续3个月以上
    • 哮喘危重状态
      • 呼吸困难，喘息发作，大汗淋漓，端坐呼吸，口唇发绀，意识障碍（预测考点）
    • 鉴别诊断
      • 喘息性支气管炎，毛细支气管炎，一次性突然喘息，缓解后不再发作，而哮喘是一个反反复复发作的慢性炎症性疾病（预测考点）
      • 肺结核-盗汗、低热，传染病史
      • 支气管异物
      • 咳嗽变异哮喘
        • 反流
    • 用药
      • 急性期用药
        • 打开痉挛支气管
          • 首选短效β2受体激动剂2018年
            • 沙丁胺醇、特布他林
          • 抗胆碱药物
            • 异丙托溴铵
          • 短效氨茶碱
            • 是一种呼吸兴奋剂，不能单独应用与哮喘（考点预测）
        • 病情严重(2019）-哮喘危重状态
          • 吸氧（高溶度吸氧）纠正酸中毒
          • 全身静脉、早期糖皮质激素
            • 甲强龙、泼尼龙、氢化可的松
            • 一般使用1-7天
          • 支气管扩张剂
            • 首选短效β2受体激动剂2018年
              • 沙丁胺醇、特布他林
          • 镇静剂
            • 地西泮、安定
          • 抗生素酌情使用，无感染不使用
          • 呼吸机使用情况(预测考点）
            • 严重持续呼吸困难，意识障碍、呼吸衰竭，低氧发绀
            • 寂静胸
      • 控制类药物（慢性持续期）
        • 首选吸入性糖皮质激素（布地奈德、丙酸氟替卡松、丙酸倍氯米松）2016年
          • +
            • 长效β2受体激动剂
          • 长时间抗炎，平喘
        • 白三烯调节剂
          • 孟鲁司特钠、扎鲁司特
        • 缓释茶碱（ICS）
        • 长效β2受体激动剂（福莫特罗、沙美特罗、丙卡特罗）
        • 肥大细胞稳定剂（色甘酸钠）
          • 常用于运动引发的哮喘
• 肺炎的分类
  • 病理分类
    • 支气管炎肺炎（最常见2016考点）、大叶性肺炎、间质性肺炎
  • 病因分类
    • 病毒性（呼吸道合胞病毒-首位）、细菌性、支原体性、衣原体性、真菌性、非感染性
  • 病程分类
    • 急性（＜1个月）；迁延性（1-3个月）；慢性（＞3个月）
  • 病情分类
    • 轻型肺炎
      • 以呼吸性症状为主，全身无中毒症状
    • 重症肺炎
      • 呼吸症状+全身中毒症状
  • 临床表现
    • 典型
      • 肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎杆菌、流感嗜血菌、大肠杆菌
    • 非典型
      • 肺炎支原体，肺炎衣原体，军团菌，病毒，新冠肺炎
  • 发生地点分类（2014考点）
    • 社区性肺炎(CAP)
      • 健康儿童在院外获得的肺炎
    • 医院获得性肺炎(HAP)
      • 入院48小时后-出院48小时内发生的肺炎
      • 金黄色葡萄球菌
  • 感染人群分类
    • 新生儿肺炎
• 小儿支气管肺炎
  • 支气管肺炎临床表现（2019考点）
    • 病毒也可以细菌也可以
    • 主要症状
      • 发热
        • 不规则热(可高可低）
    • 咳嗽
      • 频繁，早期刺激性干咳，恢复期有痰
        • 干咳-湿咳
      • 新生儿和早产儿咳嗽能力弱但是有口吐白沫表现
      • 气促
        • 40-80次/分呼吸频率
          • 呻吟、鼻翼煽动、三凹征，点头征
    • 缺氧
      • 发绀
        • 口周，指趾末端
    • 体征
      • 固定湿啰音（题眼）
      • 肺部可出现实变
    • 重症肺炎（2018考点）出现其他系统的异常
      • 呼吸加快（＞60次/分）、心率加快（＞180次/分）、发绀（第一基础）
        • 呼吸衰竭
          • 机械通气
      • 心血管（心衰、心肌炎）
        • 心音低钝、奔马音、颈静脉怒张
        • 肝脏迅速增大
        • 心电图
          • ST压低，T波低平，倒置
      • 泌尿
        • 少尿、无尿、眼睑下肢水肿
      • 神经（预测考点）
        • 中毒性脑病
          • 瞳孔改变、脑膜刺激征+
          • 脑脊液压力高，其余均正常（继发而非原发）
          • 昏迷、昏睡、烦躁
      • 消化
        • 食欲减退、呕吐，中毒性肠麻痹（腹胀，肠鸣音消失）
      • 抗利尿激素异常分泌综合征（SIADH）预测考点
        • 血钠≤130mmol/l，尿钠＞20mmol/l
        • 血渗透压＜275mmol/l
        • 临床上无血容量不足、皮肤弹性正常
        • 尿渗透压高于血渗透压
        • 肾功能正常（继发非原发）
        • 血ADH升高，若不升高为稀释性低钠血症
        • 治疗原则
          • 限制水入量、补充高渗盐水
    • 鉴别诊断
      • 支气管肺炎
        • 啰音固定
      • 毛细支气管炎
        • 啰音不固定
      • 支气管异物
        • 病史，呛咳病史
    • 并发症
      • 脓胸
        • 累及一侧胸膜+高热+呼吸困难+患侧胸部活动受限、语音震颤减弱
        • X线：肋膈角变钝，呈反抛物线阴影，穿刺脓液流出
      • 脓气胸
        • 突然呼吸加重+剧烈咳嗽+烦躁不安+面色苍白
        • X线见气液平面
      • 肺大疱
        • 一个或者多个，薄壁空洞，无液平面
          • 气体进得多出的少
      • 及时穿刺引流，并发张力性气胸，中毒症状-胸腔闭式引流，培养穿刺液找病原体
    • 治疗药物选择（历年考点）
      • 肺炎链球菌
        • 首选青霉素或者阿莫西林
      • 金黄色葡萄球菌
        • 甲氧西林敏感者首选苯唑西林钠、氟氧西林钠、氨苄西林
        • 耐甲氧西林者首选万古霉素或者联用利福平
      • 大肠杆菌肺炎
        • 首选头孢曲松钠或者头孢噻肟
      • 流感嗜血菌
        • 首选阿莫西林加克拉维酸
      • 铜绿假单胞菌
        • 首选替卡西林加克拉维酸
      • 肺炎支原体和衣原体
        • 首先红霉素、罗红霉素、阿奇霉素
      • 病原学检查
        • 痰涂片、痰培养、冷凝集实验、胸腔积液培养，抗原抗体检测
    • 抗生素治疗时间
      • 一般持续到体温正常后的5-7天
      • 停药时间
        • 临床症状都消失后的3天（2018）
      • 支原体肺炎用药时间
        • 至少用药2-3周
      • 金黄色葡萄球菌用药
        • 疗程长，一般体温正常后继续2-3周后停药，总疗程≥6周
    • 糖皮质激素使用情况（预测考点）-氢化可的松、地塞米松
      • 全身中毒症状明显，炎症喘憋或者呼吸衰竭，合并感染性休克，中毒性脑病，胸腔积液较大渗出
    • 合并症
      • 肺炎合并心衰
        • 镇静、吸氧、强心、利尿、扩血管
      • 肺炎合并中毒脑病
        • 脱水（甘露醇）、改善通气、扩血管（酚妥拉明）、解痉（地西泮）糖皮质激素、促进脑神经恢复药（胞磷胆碱，ATP）
• 病毒所致肺炎
  • 呼吸道合胞病毒（最常见）
    • 多见于1岁以内婴幼儿
    • 呼吸困难+喘憋+鼻翼煽动+三凹征
    • 肺部多处闻及中、细湿啰音(产生大量分泌物）
    • 胸片小点状、斑片状阴影，患儿不同程度肺气肿（1岁以内婴儿呼吸储备差，肺活量小，所以容易引起肺气肿）
  • 腺病毒（ADV）
    • 3、7型最多见
    • 多见于6-24个月小儿，冬春季多发
    • 持续高热+中毒症状重（嗜睡与烦躁交替）+咳嗽剧烈、频咳、阵发性喘憋、呼吸困难
    • 肺部湿啰音
    • 容易合并心肌炎（死亡率高——心力衰竭）
    • 胸片表现比肺部症状出现早，早发现早拍片
      • 大小不等片状阴影或者融合成大的病灶
      • 吸收较慢，需要数月甚至数周
• 细菌引起肺炎（2018）
  • 金黄色葡萄球菌
    • 致病力强，呼吸或者血行传播，多见于新生儿或者婴幼儿
    • 病理特点
      • 组织出血性坏死
      • 多发小脓肿
    • 容易形成肺脓肿，脓胸，肺大疱，皮下气肿，纵膈气肿
    • 临床表现
      • 起病急
        • 多张驰热，婴儿可呈稽留热（反反复复高热——题眼）
        • 全身中毒症状明显
        • 肺部体征较早，双肺闻及中、湿啰音，可合并循环，消化功能异常
        • 病程进展迅速，易变性（这个地方好了又跑到另外一个地方去了）是金黄色葡萄球菌的特点（预测考点）
      • 皮肤
        • 常见猩红热样或者荨麻疹样皮疹
      • x线
        • 多发肺脓肿，肺大疱和脓胸，脓气胸（胸片中突然出行气液平面）等
  • 支原体肺炎
    • 儿童+刺激性咳嗽+无痰
    • 疾病特点（2017）
      • 儿童症状重（反复咳嗽，反复发热，刺激性咳嗽）
        • 但是
          • 肺部体征轻，无啰音只能感觉呼吸音比平常更粗糙些
      • X线
        • 支气管肺炎改变或者大叶性肺炎改变
      • 临床重、体征轻、胸片重
  • 流感嗜血杆菌
    • 大叶性（多见）或者小叶性
    • 多见于＜4岁小儿
    • 起病缓，亚急性
      • 全身症状重
        • 发热，痉挛，呼吸困难，发绀，鼻翼煽动，三凹征
    • 肺部体检
      • 实变或者啰音
      • 胸片（多种多样）常伴胸腔积液征
        • 支气管肺炎表现
        • 大叶性肺炎表现
  • 衣原体
    • 沙眼衣原体
      • 1-3个月婴儿为主
        • 母亲有沙眼衣原体阴道炎，出生婴儿在产道被感染
      • 多半有结膜炎，无发热
      • 起病缓慢、一般无发热，现有鼻塞、流涕后出现频繁咳嗽和气促
      • 肺部胸片
        • 间质性间质过度充气，有片状影
    • 肺炎衣原体
      • ＞5岁为主
      • 上呼吸道感染，感冒好了但是咳嗽越来越重
      • 胸片
        • 单侧下肺叶浸润
• 总结
  • 病毒性肺炎（淋巴细胞增加，白细胞不高）
    • 呼吸道合胞病毒
      • 1岁以内多见，喘憋，哮鸣音，三凹征，X-肺气肿
    • 腺病毒
      • 6-24月多见，高热不退+频咳+全身中毒症状
      • X线出现早，肺部体征出现晚（湿啰音）
  • 细菌性肺炎（白细胞增高，核左移，CRP增高）
    • 金黄色葡萄球菌
      • 弛张热+皮疹+透亮区+X线多变（间隔几个小时再排就不一样表现），短时间脓性、脓气胸、肺大疱，透亮区
    • 流感嗜血菌
      • 起病缓、病情重，肺部有湿啰音实变征，病变多呈大叶性分布，胸片见实变
  • 支原体肺炎（白细胞不高或者轻度增高）
    • 热型不定
    • 刺激性咳嗽，肺部体征轻，临床表现、胸片（云雾状）呈多样化，表现重
    • 冷凝集实验确诊