生殖内分泌疾病

妇科生殖内分泌疾病知识总结，包括子宫异常出血（功能失调性子宫出血）、闭经、绝经综合征的定义、病理、临床等等。

妇科生殖内分泌疾病

• 子宫异常出血（功能失调性子宫出血）
  • 由于下丘脑-垂体-卵巢轴功能失调所致（简称功血）
  • 分类
    • 无排卵性功血——单相体温
      • 病因
        • 青春期：下丘脑-垂体-卵巢轴的反馈调节功能不健全，正负反馈反应异常，无排卵发生，无孕激素分泌
        • 绝经过度期：卵巢功能衰退，对垂体促性腺激素反应低下，卵巢不排卵
      • 病生
        • 雌激素撤退性出血——单一雌激素刺激无孕激素对抗
        • 雌激素突破性出血
          • 雌激素维持在阈值水平
          • 雌激素维持在高水平
        • 子宫内膜出血自限机制缺陷有关
          • 组织脆性增加，子宫内膜脱落不全引起修复困难，血管结构与功能异常，凝血与纤溶异常，血管舒缩因子异常等
      • 病理
        • 增生期变化：青春期多见
        • 萎缩性变化：绝经过度期多见
      • 临表
        • 月经周期乱，经期长短不一，经量多少不定
          • 三乱
      • 辅检
        • 诊断性刮宫（已婚首选）：增生期变化
        • 超声
        • 基础体温测定：单相型无高温相
        • 激素测定
      • 鉴别诊断：引起子宫异常出血疾病
      • 治疗
        • 支持治疗：加强营养，补充铁剂，维C和蛋白质等
        • 药物
          • 青春期——止血（大量雌激素），调整周期（雌孕激素序贯疗法即人工周期）
          • 生育期：止血，调整周期，促排卵
          • 绝经过度期：止血（刮宫），调整周期，减少出血
    • 有排卵性出血——双相体温
      • 病因
        • 黄体功能不足
          • 周期缩短，月经频发
          • 基础体温双相，但高温相持续时间短
          • 常有不孕或流产
          • 诊断性刮宫：月经前一日见分泌反应落后2日，分泌不良
          • 治疗：补充孕激素，hcG促进黄体功能，复方短小口服避孕药
        • 子宫内膜不规则脱落（黄体萎缩不全）
          • 周期正常，经期延长
          • 基础体温双相，但下降缓慢
          • 诊断性刮宫：月经第5-6日刮宫，仍能见到呈分泌期一或增生与分泌并存的子宫内膜
          • 治疗：补充孕激素，hcG促黄体功能，复方短效口服避孕药
    • 总结
• 闭经
  • 为妇科症状，表现为无或停
  • 定义
    • 原发性闭经
      • 有第二性征发育，但是16岁仍无月经
      • 年龄超过14岁无第二性征发育
    • 继发性闭经：指以往月经规律，但因某种原因月经停止6月以上，或停止3个周期以上者
  • 病因
    • 下丘脑性（最多见）：颅咽管瘤等
    • 垂体性闭经
      • 希恩综合征（产后出血休克致垂体功能减退）
      • 闭经溢乳综合征
      • 空蝶鞍综合征
    • 子宫性闭经：Asherman综合征（最常见）
    • 卵巢性闭经：多囊卵，特纳综合征
  • 实验
    • 孕激素试验
      • 阳性：（出血）——子宫内膜正常（I度闭经），体内有一定水平雌激素
      • 阴性：（不出血）——雌孕激素序贯实验
        • 阳性（出血）——子宫内膜正常（II度闭经），雌激素水平低
          • 血清FSH,LH测量
            • 高于正常值——卵巢性闭经
            • 低于正常值
              • 垂体兴奋实验——GNRH刺激实验
                • 高于正常值
                  • 卵巢性闭经
                • LH升高
                  • 下丘脑性闭经
                • LH无变化
                  • 垂体性闭经
        • 阴性（不出血）子宫性闭经
      • 标注
  • 诊断
    • 药物撤退性实验（见上实验）
    • 卵巢功能检查
      • 基础体温测量，血甾体激素检测
      • 垂体功能检查（FSH,LH,PRL）
        • PRL升高：高催乳素血症，垂体泌乳素肿瘤
        • FSH>40U/L:提示卵巢功能减退
        • FSH/LH均<50U/L：提示希恩综合征
        • LH/FSH>=2-3:高度怀疑多囊卵巢综合征
      • GnRH试验（垂体兴奋试验）
        • LH值无升高或升高不明显，提示病变部位在垂体
      • 其它：盆腔超声、染色体核型分析等
  • 治疗
    • 全身治疗
      • 积极治疗全身性疾病
    • 内分泌治疗
      • 性激素替代治疗
      • 诱发排卵：主要治疗药物有枸橼酸氯米芬（CC）
      • 溴隐亭：适用于垂体微腺瘤
      • 希恩综合征 ：肾上腺糖皮质激素等
    • 手术治疗
      • 生殖器畸形：手术矫治
      • Asherman综合征：宫腔扩张术并放置宫内节育器，术后给予雌、孕激素序贯治疗
      • 肿瘤：选择合适手术治疗
  • 多囊卵巢综合征
    • 以持续性无排卵、高雄激素、高胰岛素血症及胰岛素抵抗为特征
    • 内分泌特征：雄激素多，雌酮过多，胰岛素过多，LH/FSH>=2
    • 病生
      • LH与FSH分泌失常
        • 下丘脑-垂体-卵巢轴功能异常
          • LH/FSH比值升高：LH/FSH>=2~3
          • 雄激素过多：持续无排卵、卵巢多囊样改变
      • 高雄激素血症：毛发旺盛、出现痤疮
      • 雌酮、雌二酮比例倒置
        • E1明显升高
        • 卵泡不能发育成熟，E2仅相当于卵泡早、中期水平
        • E1>E2,高于正常
    • 病理
      • 卵巢变化：双侧卵巢增大，白膜增厚，囊性卵泡>=12个
      • 子宫内膜变化：呈增生期，子宫内膜可增生过长，甚至为癌。
    • 临表
      • 月经失调（最主症状）
        • 雌激素少-月经量少-稀发-继发性闭经
      • 不孕：无排卵——不孕
      • 多毛，痤疮
      • 肥胖
      • 黑棘皮症
    • 诊断
      • 标准
        • 稀发排卵或无排卵
        • 高雄激素临表和（或）高雄激素血症
        • 卵巢多囊改变：超声提示一侧或双侧卵巢直径2-9mm的卵泡>=12个，和（或）卵巢体积10cm3；
        • 以上3项满足2，且排其它高雄激素病因
      • 内分泌检查
        • LH/FSH>=2-3
        • 雌激素：E1升高、E1>E2
        • 雄激素过高
      • 腹腔镜：卵巢大、无排卵孔
      • B超：卵巢呈项链状改变
    • 治疗
      • 原则：减肥，调整月经周期（口服避孕药），对抗雄激素，急症代谢紊乱，促进排卵（氯米芬，防止卵巢过度刺激综合征）
• 绝经综合征
  • 卵巢功能减退使性激素波动或减少
  • 内分泌变化
    • 绝经过渡期
      • 雌激素水平、孕激素水平下降
      • 垂体释放促性腺素水平升高
    • 绝经后
      • 雌激素主由雄激素经周围组织转化而来
      • 抑制素减少
      • 促性腺素水平升高（FSH/LH>1）
    • 绝经后2-3年
      • 促性腺素达最高水平
      • 雌激素稳定于低水平
  • 临表
    • 月经紊乱
    • 雌激素下降有关症状
      • 血管舒缩症状：潮热，特征性症状
      • 精神神经症状——情绪、记忆、认知功能障碍
      • 自主神经失调症状——心肌、眩晕、头痛、失眠等
      • 泌尿生殖道症状
      • 冠状动脉及脑血管病变
      • 骨质疏松
      • 阿尔兹海默病
  • 诊断
    • 病史，临表
    • 辅检
      • FSH>10U/L，提示卵巢储备功能下降
      • FSH>40U/L,E2<10-20pg/ml，提示卵巢功能衰竭
  • 治疗
    • 一般治疗
    • 性激素治疗（HRT)
      • 生理性补充，个体化处理，最小量达最好结果，使用E有致癌风险