循证护理

循证护理，助力护理科研。用一张思维导图告诉你如何写系统综述，喜欢的小伙伴可以点个赞哦！

循证护理

定义及基本要素

护员在计划其活动过程中，审慎地、明确地、明智地将科研结论与临床经验、患者意愿相结合，获取证据，作为临床护理决策的依据的过程。

基本要素

1.最佳证据：不是所有的研究结论都可能成为循证护理证据，在循证实践，证据是经过严格界定和筛选获得的最新最佳证据。 2.护理人员的专业判断：在循证实践中，护士凭借自己丰富的临床经验，敏锐地察觉到临床问题，意识到引入最佳证据解决该临床问题的必要性，并具备应用最佳证据的实践技能。 3.患者的需求：现代护理观强调为患者提供个性化、体现人关怀的护理，循证护理需要结合患者多样化的需求，寻找满足其需求的最佳方式。 4.应用证据的临床情镜：循证实践不是单纯的证据的照搬硬套，而是考虑临床现实：组织是否为学习型、变革型、学术与实践间的联系，循证护理文化，成员的教育水平等。

实施科学VS循证护理

实施科学（Implementation science）：研究如何在实践中促进研究结果被采纳、应用、转化一门科学，以弥合理论与行动、证据与实践之间的差距。是研究如何促进研究结果以及基于证据的干预措施整合到卫生政策和卫生保健实践中的科学。

定义：

二者关系：循证护理是一种实施科学，是在循证护理的理论指导下，通过实施研究探索如何将基于证据的干预在狐狸的真实情景中落实和应用。

临床证据

定义：临床证据指经过研究及临床应用后，证明可信、有效，能够有力地促进医疗或护理结局向积极方向改变的措施、方法。

特征

等级性

1级

系统性综述和Meta分析

随机对照试验

2级

队列研究

3级

病例对照研究

病例报道

4级

临床经验

5级

动物试验/体外试验/细胞试验

多元性

指南、实践方案、集束化方案

系统评价

原始研究

专家共识

专家意见

情景相关性

证据的形成与所处的情景密切相关

动态变化性

步骤

第一步：构建循证问题PIOCs

经典的循证问题：PICOs P（population）研究对象 I（Intervention） 干预方法 C（control） 对照组 O(outcome) 结局 S(study design) 研究设计

第二步：系统检索文献

第三步：评价文献质量

第四步：综合同类研究

第五步：证据传播

第六步：证据应用

证据应用模式

JBI循证卫生保健中心的“证据的临床应用”模式

JBI（澳大利亚的）在2016年更新了循证卫生保健模式 循证实践的内涵: 一个宗旨：全球健康 四个核心：证据、病人需要和偏好、临床情景、专业判断 四个环节：证据生成、证据综合、证据传播、证据应用 六个步骤：PICO、文献检索、评价文献质量、证据整合、证据传播、证据应用化 JBI信息平台 JBI EVENIS 发布JBI相关信息 JBI SUMARI 评估、综述 JBI LIBRARY JBI CONNECT+

Lowa的循证实践模式

Stetler的研究应用模式

KTA知识转化模式

PARIHS促进研究应用模式

重要技能

系统综述

系统综述（Systematic review）：“。。。的系统评价” 包括：摘要、背景、方法、结果（Meta分析森林图）、结论、讨论 系统综述分类 1.定性的系统综述（non-quantitative systematic review） 用描述性方法，对单个原始研究的结果进行综合总结的过程。 2.定量的系统综述（quantitative systematic review） 用定量合成的方法对原始研究进行统计学处理，分析评价及其合并效应量的过程，即Meta分析（Meta analysis） 系统综述的特征 1.明确的临床研究问题（前景PICO问题） 2.采用综合检索策略（最全面的检索） 3.明确的研究入选和排除标准（针对研究问题） 4.清楚记录文献处理过程（每步的数字、排除的理由等） 5.列举纳入文献研究临床特征 6.对纳入研究进行方法学质量评价 7.如果可以，就使用Meta分析合并合格研究的结果，若做不到，就单独描述每一篇文献的结果。 8.如果有必要，对合成的结果进行敏感性分析（研究结果的稳健性） 9.采用GRADE方法评价汇总证据的质量 传统综述 VS 系统综述 问题 涉及面较广泛 通常为临床需要解决的某一个具体问题 文献来源和收集 不系统、全面，可能存在偏倚 收集全面，有规定的步骤和策略 筛选文献 没有统一标准，常存在偏倚 根据统一标准筛选文献 质量评价 常无 规范的评价标准 资料综合 常为定性的归纳、描述 可有定量综合，如meta分析 推论（结论） 有时是在证据基础上得出 要求在证据基础上得出 结果更新 不明确要求更新 依据新试验定期更新

选题原则

.抓住临床相关的问题

病因

危险因素

预后

筛查

诊断

预防

治疗（护理常用）

康复

研究可以回答的问题

已经存在/发表了大量研究但结果不一致

完整框架

1.研究背景（撰写之初弄完）明确说出目的，用一句话

相关概念

该研究系统综述发表情况

研究进展和情况

研究的必要性

2.研究方案

检索策略和方法

数据库：pubmed，知网等

文献纳入和排除标准

研究类型

涉及治疗：随机对照试验或半随机对照试验

研究对象

年龄、性别等不限制

比较组的类型

步局限于现有文献，要在临床中产生

结局指标

资料搜集分析

文献筛选

1.将从各个数据库检索到的文献导入文献管理软件，合并各数据库的检索结果，并删除重复文献

2.初筛（两人）：通过浏览标题和摘要，删除明显不相关的文献

3.获取初筛后纳入的文献全文

4.阅读文献全文，判断是否符合纳入标准（每一篇都要跟踪记录它被纳入或是被排除的结果，被排除的一定要记录被排除的理由，because 投稿时会被要求提供被排除文献清单和理由总结表）

5.实在无法判断是否能纳入，可联系原文作者获取更多信息，以确定是否符合纳入标准

资料提取

在资料提取阶段，考虑到循证医学不仅依赖于证据的可得性，同时也要证据的易读性，本研究将设计EXCLE资料提取表，将任何一个研究的信息纳入其中，包括这个研究的PICO，具体的研究方法，结果，结论，出版物和研究者等。

P（population）研究对象 I（Intervention） 干预方法 C（control） 对照组 O(outcome) 结局 S(study design) 研究设计

使用Cochrane风险评估工具中的条目来收集信息，RoB评价量表里着重考虑：随机序列生成、分配序列隐藏、盲法、结局数据不完整和选择性报告结局，每个条目需要描述纳入研究中发生了什么，可能需要从研究报告中逐字引用，以便下一步评估工作的进行。

由于Cochrane操作太过麻烦

用PROSPERO系统评价代替

网址： https://www.crd.york.ac.uk/PROSPERO/

使用步骤

注：与健康有关的都可以注册，但是范围综述和文献综述不在注册范围内

最好应该在文献筛选之前注册。

资料分析

定性分析

定量分析

meta分析

Meta分析是应用定量方法汇总多个研究结果的系统评价方法。 一、meta分析的作用 1.提高统计学检验效能 2.解决临床分歧意见 二、meta分析的条件 1.两个及以上的研究 2.各研究之间的特性有较好的相似性（临床、设计、统计学）

软件：RevMan软件 版本5.3.5

计量资料

计算均值差（MD。计算均数+/-标准差，获取P值及95%可信度）

计数资料

用相对危险度来表示，计算事件发生率，获取P值及各自的95%可信度区间。异质性采用I2（I的平方）。I2>30%或<0.10时用随机效应模型（random effect model），否则用固定效应模型（fixed-effect model）

分析

亚组分析

对主要结局，当meta分析结果存在明显异质性时，以干预措施、病情、疗程等进行亚组分析

敏感性分析

对重要阳性意义的主要结局，当文献条件满足的前提下，根据文献方法学质量比较随机方法明确/步明确，双盲使用与否；当合并结果处于临界状态且异质性较小时，比较随机效应模型与固定效应模型的结果。

证据评价

meta分析之后

GRADEpro在线软件

内容

1.偏倚风险

2.不一致性（异质性）

3.间接性（indirectness）

4.不精确性（imprecision）

5.发表偏倚（publication bias）

定义：如果一个结局的一个meta分析中纳入足够的文献（>10篇），本研究将用漏斗图直观地检查发表偏倚的风险，明显不对称的漏斗图提示存在发表偏倚的风险。

3..结果

表一：纳入研究基本特征表

图一：文献筛选流程图

meta分析森林图、漏斗图

4.讨论

meta分析

统计指标

例数（计数资料）

risk：风险 odd：比值 RR：relative risk 相对危险度 RRR：relative risk reduction 相对危险度降低 ARR：absolute risk reduction 绝对危险降低 NNT：number needed to treat 需治人数 OR：odds ratio比值比

数个数

有单位的指标值（连续变量）

Mean 均数 SD标准差 MD均差

概率的体现

P值 95%CI

森林图