内科循环3、心律失常

本思维导图内容来自人民卫生出版社出版的第9版《内科学》教材。适用于课前预习、考试复习。欢迎进行对其二次创作。

循环3、心律失常

• 概述
  • 定义
    • 正常节律
      • 正常情况下，心脏以一定范围的频率发生有规律的搏动，这种搏动的冲动起源于窦房结（SAN），以一定的顺序和速率传导至心房和心室，协调心脏各部位同步收缩、形成一次心搏，周而复始，为正常节律。
    • 心律失常
      • 是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度或激动次序的异常
  • 发生机制
    • 冲动形成异常
      • 自律性异常
      • 触发活动
    • 冲动传导异常
      • 折返激动
        • 必备条件
          • 折返环路
          • 单向传导阻滞
          • 缓慢传导
      • 传导阻滞
      • 异常传导
  • 分类
    • 按机制分类
      • 冲动形成异常
        • 窦性心律失常
          • 窦性心动过速
          • 窦性心动过缓
          • 窦性心律不齐
          • 窦性停滞
        • 异位心律
          • 被动性异位心律
            • 逸搏及逸搏心率（房性、房室交界区性、室性）
          • 主动性异位心律
            • 期前收缩（房性、房室交界区性、室性）
            • 阵发性心动过速（房性、房室交界区性、房室折返性、室性）与非阵发性心动过速
            • 心房扑动、心房颤动
            • 心室扑动、心室颤动
      • 冲动传导异常
        • 干扰及干扰性房室分离
        • 心脏传导阻滞
          • 窦房阻滞
          • 房内阻滞
          • 房室阻滞（一度、二度、三度）
          • 室内阻滞（左束支、右束支、分支阻滞）
        • 折返性心律
          • 阵发性心动过速（房室结折返、房室折返、心室内折返）
        • 房室间传导途径异常
          • 预激综合征
      • 冲动形成异常与冲动传导异常并存
        • 反复心律、并行心率
      • 人工心脏起搏参与的心率
    • 临床分类
      • 按发生时心率的快慢分
        • 快速性心律失常
        • 缓慢性心律失常
      • 按心律失常发生原理分
        • 冲动形成异常
        • 冲动传导异常
  • 原因
    • 器质性心脏病
    • 电解质紊乱
    • 药物中毒
      • 化疗药物，抗心律失常药物
    • 心脏以外的疾病
      • 败血症、严重中毒、中毒性休克、颅脑外伤
    • 自主神经异常
      • 交感迷走兴奋改变
  • 症状主要取决于
    • 心率
    • 心律
    • 基础心脏病
    • 心律失常类型
    • 血流动力学
  • 诊断
    • 病史
    • 体格检查
    • 心电图检查
    • 长时间心电图记录、动态心电图
    • 食道心电图
      • 快速刺激夺获、获得较体表大而明显的电位
    • 临床心电生理检查
• 快速性心律失常
  • 期前收缩（早搏）
    • 分类
      • 房性
        • 定义
          • 是指起源于窦房结以外心房的任何部位的心房激动，是临床上常见的心律失常
        • 特征
          • 提前出现的P波，P-R间期＞0.12s
          • P'后QRS波群正常
          • 其后代偿间歇不完全
      • 房室交界区性
        • 特征
          • 提前出现的正常的QRS波群，其前面有逆行P'波（倒P），P'-R期＜0.12s
          • 其后代偿间歇不完全
      • 室性
        • 室性期前收缩最常见
        • 特征
          • 提前出现的增宽变形的QRS波群，其前无提前的P波
          • 有时呈联律
          • 其后代偿间歇完全
    • 主要临床标现：心悸
    • 治疗
      • 房性&交界区性
        • 临床意义不大，常无需治疗
        • 去除诱发因素
        • 镇静药物
        • 有症状：β阻断剂、钙通道阻滞剂
      • 室性
        • 无器质性心脏病
          • 无症状不必药物治疗
          • 症状明显者以消除症状为目的
          • 避免诱发因素：吸烟、咖啡、应激等
          • 药物：β受体阻滞剂
        • 急性心肌缺血
          • 急性心肌梗死发病开始的24h内
            • 频发性室性期前收缩（每分钟超过5次）
            • 多源（形）性室性期前收缩
            • 成对或连续出现的室性期前收缩
            • 室性期前收缩落在一个心搏的T波上（R on T）
          • 目前不主张预防用药
            • 窦速或期前收缩应用β-受体阻滞剂或胺碘酮
              • 胺碘酮可缓解症状
          • 慢性器质性心脏病
            • 治疗基础疾病（心肌梗死或心肌病等）
            • I类药物增加心肌梗死后总的死亡率和猝死风险
            • β-受体阻滞剂降低心肌梗死后猝死，再梗死和总死亡率
  • 心动过速
    • 窦性
      • 特征
        • 窦性P波规律出现
          • II、III、aVF导联直立，aVR导联倒立
        • 频率为100~160次/分
          • 正常：60~100
        • 频率加快，临床意义为伴发，以警惕原发疾病
    • 房性
      • 分类
        • 自律性房性心动过速
        • 折返性房性心动过速
        • 紊乱性房性心动过速
      • 常见于
        • 心肌梗死、慢性肺部疾病、心肌炎、各种代谢障碍、心脏手术疤痕
        • 自律性房性心动过速常见于洋地黄中毒
      • 特征
        • 短阵房速发作前或发作结束后可见窦性P波
        • 提早出现的P波，连续三次以上
          • 非窦性p波，p次波
        • P'-P'不等，部分不下传
      • 治疗
        • 洋地黄中毒者
          • 停用洋地黄、补充钾盐、应用β受体阻滞剂及Ia、Ic和III类抗心律失常药物
        • 非洋地黄中毒
          • 病因治疗
          • 减慢心室率：洋地黄、β受体阻滞剂、钙拮抗剂
            • 心室阻滞
          • 转复窦律：Ia、Ic和III类抗心律失常药物
            • 心律平、胺碘酮
          • 射频消融
    • 房室交界区性
    • 阵发性室上性心动过速
      • 机制：折返
      • 按折返部位分类
        • 窦房结折返性心动过速
        • 心房内折返性心动过速
        • 房室结内折返性心动过速（AVNRT）
          • 小折返
          • 机制：房室结双路径折返
          • 多数患者无器质性心脏病
          • 心脏电生理检查
            • 心房期前刺激可诱发与终止
            • 心动过速开始伴随着房室结传导延缓
            • 心房与心室不参与形成折返回路
            • 逆行激动顺序正常（向心性）
            • 了解
        • 房室折返性心动过速（AVRT）
          • 大折返
          • 发生机制：房室旁路折返
          • 房室旁路分类
            • 显性旁路（前传、逆传功能）
            • 隐匿性旁路（仅逆传）
            • 顺向性
          • 预激综合征
            • 特征
              • P-R间期缩短＜0.12s
              • QRS波起始部分粗钝（称delta波），终末部正常，QRS波群时限＞0.12s
              • ST-T呈继发性改变
            • 根据主波形态分类
              • A型
                • 心前区导联QRS主波均向上
              • B型
                • V1导联QRS主波向下，V5、V6导联向上
            • 表现：阵发性室上性心动过速心电图
              • 特征
                • P'波不能明视
                • 快速整齐的QRS波群为室上性，频率160~220次/分
            • 电生理检查
              • 程控刺激可诱发和终止，协助确定诊断
              • 确定旁路位置与数目
              • 确定旁路是否”旁观者“
              • 了解房颤或房扑时最高心室率
              • 治疗效果评价
        • 90%以上
      • 治疗
        • 刺激迷走神经的方法
          • 刺激呕吐、持续按压眼眶
        • 药物
          • 腺苷与钙拮抗剂（异搏定）
          • 洋地黄与β受体阻滞剂
          • 心律平
        • 食管心房调搏术
        • 直流电复律：忌用于已使用洋地黄者
        • 药物预防复发
        • 导管消融技术（可根治）
    • 室性
      • 概论
        • 自发的连续三个室性期前收缩称为室速
        • 分类
          • 非持续室速（发作时间短于30s，能自行终止）
          • 持续性室速
        • 按QRS波群形态分单行性室速和多形性室速
        • 室速属恶性心律失常，常引起血液动力学障碍或致死，需要处理
      • 病因
        • 各种器质性心脏病，最常见冠心病
        • 心肌病、心衰等
        • 其他：代谢疾病、电解质紊乱、长QT综合征等
        • 少数无器质性心脏病者（特发性室速）
      • 心电图特征
        • 3个或以上室性期前收缩连续出现
        • QRS宽大畸形，时限超过0.12s
        • 心室率100~250次/分，心率规则
        • P波与QRS波群无关系（室房分离）
        • 心室夺获与室性融合波
          • 确诊室速的重要依据
        • 通常发作突然开始
      • 治疗
        • 终止室速
          • 利多卡因或普鲁卡因酰胺、心律平、胺碘酮
          • 电复律（忌用于洋地黄中毒引起者）
          • 超速起搏
        • 预防复发
          • 诱发因素、可逆因素
          • β受体阻滞剂、胺碘酮
          • 植入式心脏复律除颤器（ICD）
          • 外科手术
          • 射频消融
  • 扑动、颤动
    • 房扑和房颤
      • 病因
        • 可见于无器质性心脏病
        • 风湿性心脏病、冠心病、高血压性心脏病、心肌病等
        • 甲亢、酒精中毒、心包炎等
      • 房扑
        • 心电图
          • P波消失，代之以大小、间隔相等的F波（或称锯齿波），频率为250~300次/分
          • 房室比例为2：1~4：1，心室律规则或偶有不规则
          • QRS波群形态：正常、增宽异常
        • 治疗
          • 心房内大折返环所致
            • 直流电复律：忌用于已使用大剂量洋地黄者
            • 超速抑制终止：食道心房调搏或心内电生理
            • 控制心室率：钙拮抗剂、β受体阻滞剂、洋地黄
            • 转复：Ia、Ic（忌用于冠心病、充血性心衰）、III类
              • 正性肌力作用，至心律失常
            • 预防：胺碘酮、Ia（奎尼丁）、Ic（心律平）
            • 射频消融
      • 房颤
        • 心电图
          • 特征
            • P波消失，代之以小而不规则基线波动、形态与振幅变化不定的f波，频率为350~600次/分
            • 心室率极不规则
              • R-R绝对不等
            • QRS波群形态：正常或增宽变形
          • 出现例外波形：合并预激综合征
            • 房颤经旁路前传
            • 易出现室颤
            • QRS波形态多样
            • 禁用：洋地黄、β受体阻滞剂、IV类
            • 减慢心室率：心律平、胺碘酮
            • 快速性房颤：心室率＞100次/分
            • 首选（终止）：电复律
            • 治愈：射频消融
        • 分类
          • 持续时间（3P分类法）
            • 阵发性：＜48h
            • 持久性：＞48h
            • 永久性：＞6个月
            • 病因：正常人、心脏与肺部疾病、心血管疾病、孤立性房颤等
          • 心室率快慢
          • 急性房颤
            • 初次发作房颤且在24~48h之内
          • 永久性房颤
            • 慢性房颤经复律与维持窦律治疗无效者
        • 发生机制
          • 折返机制
          • 主导环学说
          • 异位局灶自律性增高
          • 预激合并房颤
        • 房颤患者心室率变得规则
          • 恢复窦性心律
          • 转为房性心动过速
          • 转为房扑（固定的房室传导比例）
          • 房室交界性心动过速或室性心动过速
          • 慢而规则（30~60bpm）提示完全性房室传导阻滞
          • 洋地黄中毒
        • 治疗
          • 原发疾病和诱发因素治疗
          • 减慢快速的心室率
            • β受体阻滞剂、钙拮抗剂、洋地黄
          • 控制心室率目标
            • 安静时60~80次/分，轻微活动后不超过100次/分
          • 药物复律
            • Ia（奎尼丁）、Ic（心律平）、III类（胺碘酮）
          • 电复律
          • 预防复发：Ia、Ic、III类
          • 射频消融、外科手术、植入式心房除颤器等
          • 原则：控制心率，抗血栓
        • 栓塞的高危因素
          • 栓塞史、瓣膜病、高血压、糖尿病、老年患者、左心房扩大、冠心病
          • 抗凝治疗
            • 口服华法令，凝血酶原时间国际标准化比值（INR）：2.0~3.0
            • 不宜用华法令者改用阿司匹林，每日100~300mg
            • 紧急复律治疗可选用肝素或低分子肝素
    • 室扑和室颤
      • 概论
        • 常见于缺血性心脏病（病因同室速）
        • 为致命性心律失常
        • 临床表现
          • 突然意识丧失、抽搐、呼吸停顿甚至死亡，心音消失、脉搏触不到、无血压
        • 除颤、植入ICD
  • 频率加快：搏→速（3个早搏）→扑→颤
• 慢速性心律失常
  • 窦性缓慢性心律失常
    • 窦性心动过缓
      • 病因
        • 常见于健康的青年人，运动员及睡眠状态
        • 心外因素：颅内病变、严重缺氧、低温、甲减等
        • 心脏因素：窦房结病变、急性下壁心肌梗死
        • 药物因素：β受体阻滞剂、钙通道拮抗剂、胺碘酮、心律平
      • 特征
        • 窦性P波频率＜60次/分
        • 常伴有窦性心律不齐
          • R-R之间不均
    • 窦性停搏
      • 概论
        • 窦房结不能产生冲动
        • 迷走神经张力增高或颈动脉窦过敏可发生
        • 见于急性壁下AMI、窦房结变性与纤维化、脑血管意外及应用洋地黄、乙酰胆碱等药物
      • 特征
        • 在规律的窦性P-P中，突然有一长间歇无P波（常＞2s），长的P-P与短的P-P不成倍数关系
    • 病态窦房结综合征（SSS）
      • 定义
        • 是由窦房结病变所致功能减退，产生多种心律失常的综合表现
      • 临床上可出现一系列与心动过缓有关的心、脑等重要脏器供血不足的症状
      • 心电图特征
        • 持续而显著的窦性心动过缓（＜50次/分）
        • 窦性停搏、窦房传导阻滞
        • 窦房传导阻滞与房室传导阻滞同时并存
        • 心动过缓-心动过速综合征（慢-快综合征）
      • 诊断
        • 典型心电图结合临床症状
        • ECG、Holter
        • 阿托品试验（阳性：2mg iv，15min小于90次/分）
        • 固有心率测定（心得安0.2mg/kg 10min后阿托品0.04mg/kg）
        • 窦房结恢复时间：确诊SNRT＞2000ms
        • 窦房传导时间
  • 传导阻滞
    • 窦房传导阻滞
    • 房室传导阻滞
      • 是指房室交界区脱离了生理不应期后，心房冲动传导延迟或不能传导至心室
      • 可发生于房室结、希氏束、左右束支
      • 按严重程度分
        • 一度
          • 每个心房冲动传导至心室，但PR间期＞0.20s
          • 特征
            • PR间期超过正常最高值（正常PR间期长短与心率年龄有关），一般＞0.20s
        • 二度
          • 有部分心房激动不能传入心室
            • I型：长长脱，文氏
              • PR间期逐渐延长，直至脱落一个QRS波群后，PR间期缩短，随之又延长，周而复始
            • II型：成比例脱
              • PR间期固定，P波呈比例脱落，下传的QRS波群正常
        • 三度（完全性）
          • 全部心房冲动均不能传导至心室
            • P波与QRS波完全无关
          • 特征
            • PP间期相等，RR间期相等
            • P波与QRS波群无固定时间关系（PR间期不等）
            • 心房率快于心室率（PP间期＜RR间期）
              • 心室率可决定逸搏点的高低，逸搏点升高，病人安全度↑
            • QRS波群正常（提示心室起搏点在房室交界区）
        • 一长二脱三无关
      • 病因
        • 正常人或运动员，迷走神经张力增高
          • 一度、二度I型
        • 病理性
          • 心脏病
            • 心肌梗死、冠脉痉挛、病毒性心肌炎、心内膜炎、心肌病、急性风湿热等
          • 非心脏病
            • 药物中毒、电解质紊乱、胸外科手术、射频消融误伤等
          • 高度房室传导阻滞
      • 临床表现
        • 一度：S1减弱
        • 二度：心悸，间歇性心搏脱漏
        • 三度：疲倦乏力、头晕、晕厥、心绞痛、心衰、A-S综合征、猝死、大炮音
          • 高危
      • 治疗
        • 病因治疗
        • 药物治疗
          • 阿托品
            • 对抗迷走
          • 异丙肾上腺素
            • 兴奋交感
          • 氨茶碱
          • 糖皮质激素
            • 急性期充血水肿
        • 心脏起搏器
          • 适应症
            • 完全或高度房室传导阻滞
            • 间歇发生的二度II型房室传导阻滞
            • 病态窦房结综合征
            • 长RR间期＞3s
            • 颈动脉窦过敏伴有明确症状
            • 窦房结功能障碍或房室传导障碍必须减慢心率药物治疗者
          • 类型
            • 临时起搏器
            • 永久起搏器
    • 室内传导阻滞
  • 逸搏心率
    • 房性
    • 房室交界区性
    • 室性
• 治疗
  • 病因、病理治疗
  • 药物治疗
    • 抗心律失常药物分类
      • I类：阻滞Na+通道
        • Ia：奎尼丁（APD↑）
        • Ib：利多卡因、慢心律（APD↓）
          • 室性，不用来预防
        • Ic：心律平（APD→）
          • 室性、房性；心脏器质性病变禁用
      • II类：β受体阻滞剂
        • 唯一可以防止恶性心律失常猝死的药物
      • III类：K+通道阻滞剂（胺碘酮）
        • 广谱安全，副作用：肺纤维化
      • IV类：钙通道阻滞剂
        • 减缓病人快速性心律失常的心室率；延长房室结不应期，阻断一些快速性室上性心律失常
    • 其他又抗心律失常作用药物
      • 洋地黄
      • 腺苷、ATP
      • 硫酸镁
      • 氯化钾
  • 电复律/除颤
  • 外科手术
  • 射频消融
  • 起搏器