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临床医学
概述
学科分类
原因
人类的疾病繁多，诊断技术层出不穷，治疗方法复杂多样。临床医生对日益增长的知识和复杂的技术，难以全面掌握，因此形成各种临床专业学科
5种建立方式
按治疗手段
内科学（药物治疗）、外科学（手术治疗）、理疗学、放射治疗学、核医学、营养医学、心理医学等
按治疗对象
老年医学、围生医学、危重病医学、职业病学
围生医学又称围产医学，是20世纪70年代迅速发展的一门新兴医学，是研究在围生期内加强对围生儿及孕产妇的卫生保健，也就是研究胚胎的发育、胎儿的生理病理以及新生儿和孕产妇疾病的诊断与防治的科学。
按人体系统或解剖部位
神经病学、口腔医学、皮肤性病学、眼科学、耳鼻喉科学、心血管内科、呼吸内科、泌尿外科、胸外科等
按病种
结核病学、肿瘤学、精神病学
按诊断手段
临床病理学、医学检验学、放射诊断学、超声诊断学等
临床医学的专科化发展也带来了一系列问题
重治疗，轻预防
关注疾病而忽略患者
关注本专科的问题而忽略其他专科问题
难以提供连续性的照顾
医疗费用的急剧升高等
自20世纪中期，疾病谱的改变和老龄化，诞生了“全科医学”和“家庭医学”
1969年，“家庭医学”成为美国第20个医学专科
1993年，中国，中华医学会全科医学分会成立，全科医学成为一个临床医学专科
主要特征
临床医学研究和服务的对象是人
临床工作具有探索性（显著区别）
临床医学启动医学研究
临床医学建议医学成果
发展趋势
微观深入与宏观扩展
生物-心理-社会医学模式
学科体系分化与综合
围生医学
医学与高科技的结合日趋密切
诊断方面
计算机处理技术、医学光导纤维技术、人体基因谱分析
治疗方面
基因工程技术、内镜操作技术、基因治疗、基因重组和修补
循证医学
目前公认最为可靠的证据是来自“随机对照试验”的证据
目前循证医学的代表性成果，是大量“临床指南”的制订和实施
传统医学较少考虑卫生经济学，循证医学将“成本-效果分析”作为重要的内容列入
最佳证据，临床决策和病人价值三者的结合
现代医学主要诊断方式和技术
问诊和病史采集
采集病史是医生诊治患者的第一步
问诊内容（不包括教育程度）
患者一般情况
性别、年龄
主诉
患者感受：最痛苦或最明显症状
现病史
此患病后全过程
既往史
外伤手术、预防注射、过敏
个人史和家族史，女性还应包括月经史和生育史
体格检查
通过体格检查发现的客观改变即体征
基本方法
视诊
触诊
叩诊
听诊
实验诊断
主要内容
血液学检查
体液与排泄物检验
不包括微量元素
生化学检验
肝功能
肾功能
免疫学检验
主要包括免疫功能检查、临床血清学检查、肿瘤标志物等
单独发现肿瘤标志物升高，不能作为肿瘤诊断的依据
肿瘤发生时会升高，但正常组织和良性肿瘤也存在
肝癌
甲胎蛋白（AFP）升高
前列腺癌
前列腺特异性抗原（PSA）升高
病原学检验
病原体、细菌耐药性检查
临床应用和评价
正确选择实验室检查项目
意义
有的检查可以直接得到确定的诊断
白血病依靠骨髓检查
内分泌腺体疾病依靠内分泌功能检查
有的检查可有辅助诊断价值
如肝病或肾病进行肝、肾功能检查，医生不能单凭这些检查就做出诊断，必须结合临床资料综合分析后才能明确诊断
有的检查具有鉴别诊断的意义
如发热患者检验周血白细胞的变化，白细胞数量和中性粒细胞比值增高，考虑可能是由化脓感染所引起，而淋巴细胞增高则可能为病毒感染所致
常用诊断性实验的评价指标
诊断灵敏度
诊断特异性
诊断准确性
参考值范围的确定
参考值和参考范围都是应用统计学方法产生
参考值
指对抽样是个体进行某项目检测所得的值
参考范围
所有抽样组测的到的平均值加减两个标准差
某项检测时，各医疗单位因使用的方法和仪器的不同，又可有不尽一致的参考值
医学影像检查
X线成像
呼吸系统、循环系统、消化系统、骨关节系统
检查方法
普通检查
造影检查
数字X线成像和数字减影血管造影
疾病X线图像表现
疾病下X线图像改变
大小变化
心影增大
位置改变
如关节脱臼
形态改变
如各种呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿生殖系统、骨骼关节系统的发育异常、炎症、肿瘤、外伤等都产生形态结构变化
轮廓改变
如心脏病、心包病变、骨关节疾病的诊断就是靠这些器官外形轮廓的变化
密度改变
如肺内渗出、肿瘤致肺内异常密度增高，骨骼炎症、肿瘤致骨骼密度降低或破坏
功能改变
某些疾病发生功能改变，如心包积液心脏搏动减弱或消失等
CT检查
优点
人体组织断面像，密度分辨率优于X线，发现形态改变，组织密度变化
缺点
有射线
难发现功能变化
个别部位如颅底部骨伪影可影响后颅凹脑组织检查
不宜检查四肢小关节
难显示空腔器官黏膜变化
造影剂的不良反应
检查方法
平扫
CT造影强化扫描
CT造影扫描
CT 特殊检查技术
螺旋CT
CT血管造影
CT仿真内镜检查
定量CT检查
多层CT扫描
超声成像
种类
A型
超声示波诊断法（已被取代）
B型
二维超声显像诊断法
M型
超声光点扫描法
D型
多普勒超声诊法
特点
四种声学类型
无回声型
尿、胆汁、血液、胸水、腹水、心包积液、羊水等
液性暗区
低回声型
肝、脾、心肌
均匀细小中等强度光点
强回声型
心内膜、心瓣膜、肾包膜、胆囊壁
较强的密集光点回声
含气型
肺、胃肠道
强反射，界面后方的组织结构不能显示
用途
实质性脏器的大小、形态即物理特性
某些囊性器官，胆囊、胆道、膀胱、胃
检测心脏、大血管、外周血管的结构、功能及血流动力学状态
脏器内各种占位性病变的物理特性
积液
妊娠
进行穿刺或组织活检
核共振成像（MRI）
方法
平扫
强化扫描
MRI特殊成像技术
优点
无射线
多轴成像
无伪影
使用钆造影剂，无不良反应
缺点
成像时间长
患者置于磁体有恐惧感
小部位的成像开展不普及
费用高
其他临床辅助检查
心电图检测（非影像学）
反映心脏激动的电学活动，对心律失常和传导障碍的诊断分析有肯定价值
特征性的心电图改变和演变是诊断心机梗死可靠而实用的方法
核医学经检查
内镜
应用最广的是消化道和支气管
上消化道内镜（胃镜）包括食管、胃、十二指肠。是应用最早、进展最快的内镜检查
现代医学主要治疗方法
药物治疗
最常用和主要的方法，用于预防、治疗、诊断人的疾病
不包括保健品
给药途径
口服
舌下含片
吸入
外敷
直肠给药
注射（皮下、肌肉、静脉、动脉）
药物选择原则
疾病严重程度
药动学和药效学的特点选择药物
个体差异
价格或效应，即比较药物治疗的成本——效果
合理用药
药源性疾病
药物滥用和选药不当引起
分类
甲型
量效关系密切，与药物本身有关，多数可预测，发生率较高，死亡率较低
乙型
良效关系不密切，与药物本身无关，与个体的特异体质有关，难以预测，发生率较低，死亡率较高，主要包括变态反应（例：过敏）
长期用药致病型
催眠药——停用后出现焦虑、抗高血压药——停药后血压升高
药后效应型
恶行肿瘤、生殖毒性的发生，如抗生育、致畸或通过母乳导致婴儿过敏
包括致癌性激素类、某些抗生素、某些免疫抑制剂
抗生素的合理用药
只对细菌有用
当病情危重，根据患者感染部位、可能感染的菌群来选用抗菌谱较广的药物
病毒性感冒，无论严重程度，都不能用抗生素
手术治疗
不利影响
局部损伤
出血、组织破损、炎症及感染、瘢痕
全身各系统的影响
能量代谢增强、内分泌系统活跃、循环系统负担加重、消化系统或免疫系统受抑制
术后并发症
传统手术、显微外科手术、腔镜手术
手术后出血、切口感染或裂开、肺不张及感染、尿潴留及感染
介入治疗
指在医学影像或内镜导向下，利用经皮穿刺和导管技术，通过药物、物理、化学等手段直接消除或减轻局部病变，从而达到治疗目的
特点
微创、可重复性强、定位准确，对有些疾病，疗效优于传统内、外科治疗
技术
血管性介入技术
经导管血管栓塞术 经导管局部药物灌注术 经导管腔内血管形成术 经皮血管内支架放置术 经颈静脉肝内门腔分流术 经皮血管内异物和血栓取出术 经皮血管内导管药盒系统植入术 心脏瓣膜成形术 射频消融术 选择性血管造影术和药物性血管造影术等
非血管性介入技术
经皮针吸活检术 经皮穿刺内、外引流术 经皮椎间盘切割术 输卵管再通术 腹水-静脉流转术 脑积水腹腔或静脉流转术 内支架置放术 经皮胃造瘘术 结石处理术 “T”型管置换术
内镜下的介入技术
经胃镜食管曲张静脉硬化剂治疗 经胃镜食管癌支架术 经鼻腔镜辅助颅底肿瘤切除术 经皮肾镜下碎石术 经显微内镜腰椎间盘脱出治疗术
放射治疗
生物效应
直接损伤
DNA、细胞损伤
间接损伤
射线作用与体液中水分子 → 水分子电离或激活 → 产生各种自由基（不稳定）→含氧情况下形成氧化氢 → 细胞“氧中毒”→ 细胞分裂时死亡，
导致细胞死亡两种形式
细胞被大剂量射线照射时，发生分裂间期死亡，即细胞进行下一次分裂前死亡，此情况临床不易遇到
细胞受到较小剂量射线时，根据剂量大小，细胞经历一次或多次分裂，最后在分裂时死亡，常见的细胞增殖死亡
副作用
取决于不同细胞对射线的敏感度
全身反应
血液系统
白细胞、血小板降低
胃肠系统
食欲缺乏、厌食、恶心、呕吐
神经系统
乏力、嗜睡或失眠
物理疗法
电疗、超声波疗法、磁疗、生物发聩、音乐疗法、光疗、冷热治疗、水疗、高压氧疗法...
临床医学在健康管理中的应用
健康管理与临床医学的相互关系
临床医学是健康管理的学科基础
全面检测、健康体检
健康管理是临床医学的学科延申
临床医学
以病人为中心
服务内容
疾病检查、诊断、治疗、康复
服务手段
药品、诊疗设备、康复器械
重点关注
疾病的诊断和治疗
健康管理
以健康为中心
服务内容
健康检测、健康评估、健康干预、健康跟踪
服务手段
健康信息系统、生物医学技术、健康评估模型、健康干预技术、健康监测与移动可穿戴技术
重点关注
临床前后期的健康问题
健康管理与临床医学的融合并存
健康管理依靠临床医学的人才和技术开展工作
临床医学需要健康管理来弥补自身服务方面的缺陷和不足
健康管理与临床医学的区别
服务目的不同
临床医学
以病人为中心
重点
研究疾病的病因、诊断、治疗、预后
目的
提高治疗水平、缓解病人痛苦、促进疾病治愈或病情稳定
健康管理
以人的健康为中心
重点
健康风险因素检测预防或"零级预防"
目的
维护和促进个体或群体身心健康
服务对象不同
临床医学
各种疾病人群
健康管理
健康、亚健康、慢病风险和早期康复人群
服务模式不同
临床医学
病史采集、体格检查和辅助检测确诊后，药物、手术、介入、放射、物理疗法等技术和手段实施治疗
健康管理
全面检测、风险评估、有效干预、连续跟踪
临床医学在健康管理中实际应用
临床医学诊断方法在健康管理中的应用
临床医学用于诊断的问诊、体格检查、实验室检查、辅助检查为健康管理信息采集提供了基本方法
临床医学非药物疗法在健康管理中的应用
如针灸、推拿、康复理疗、营养治疗、运动疗法、心理干预
临床医学指南或共识的应用
临床医学思维方法在健康管理中的应用
临床思维是临床医生根据病情，理论联系实际进行分析、综合、类比、判断和鉴别诊断，并最终做出正确决策的处理问题方法