呼吸困难

这是一个关于呼吸困难的思维导图，肺组织弹性减弱及小支气管痉挛、狭窄，呼气时气流在肺泡和细支气管的阻力增大

呼吸困难

• 定义
  • 主观上感到空气不足，呼吸费力
  • 客观上表现为呼吸频率、节律与深度的异常，严重时出现鼻翼扇动、发绀、端坐呼吸、辅助呼吸肌参与呼吸活动
  • 是呼吸功能不全、心功能不全的重要症状
  • 由于通气不足、通气/血流比例失调、气体交换障碍、肺淤血等所引起
• 病因
  • 1.呼吸系统
    • （1）肺部疾病∶如肺炎链球菌性肺炎、肺淤血、肺水肿、肺不张、肺栓塞、特发性肺间质纤维化、细支气管肺泡癌
    • （2）呼吸道梗阻∶如喉部炎症、水肿、肿瘤或异物所致的上呼吸道狭窄或梗阻、支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿所致下呼吸道痉挛或狭窄
    • （3）胸廓活动障碍∶如严重胸廓脊柱畸形、气胸、大量胸腔积液、胸廓外伤
    • （4）神经肌肉疾病∶如脊髓灰质炎病变累及颈髓、急性多发性神经根炎、重症肌无力累及呼吸肌、药物（如氨基糖苷类）导致呼吸肌麻痹
    • （5）膈肌运动受限：如膈麻痹、高度鼓肠、大量腹水、腹腔巨大肿瘤、胃扩张、妊娠末期
  • 2.心血管系统
    • 重度心力衰竭，左心衰竭、心包填塞、原发性肺动脉高压
  • 3.中毒
    • 尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、吗啡中毒、巴比妥类中毒、亚硝酸盐中毒、有机磷中毒、一氧化碳中毒
  • 4.血液病
    • 重度贫血、高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白血症
  • 5.神经精神因素
    • 中枢神经系统病变，如脑出血、脑肿瘤压迫、脑外伤、脑炎、脑膜脑炎、二氧化碳潴留
    • 精神因素所致呼吸困难，如癔症
• 机制
  • 通气障碍
    • 气道阻塞性疾病
      • 吸气性呼吸困难
        • 吸气时气道内压明显低于大气压，导致气道狭窄加重
        • 呼气时则因气道内压大于大气压，使阻塞减轻
        • 上呼吸道梗阻，如喉头水肿、喉头异物、喉头肿瘤
      • 呼气性呼吸困难
        • 吸气时由于胸膜腔内压降低，气道内压大于胸膜腔内压，故使阻塞减轻
        • 用力呼气时由于胸膜腔内压升高而压迫气道，使气道狭窄加重
        • 下呼吸道梗阻，如慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘
    • 胸壁、胸膜疾病
      • 限制了肺的扩张，引起限制性通气不足
      • 如肋骨骨折、气胸、渗出性胸膜炎
    • 中枢损害或抑制
      • 脑血管病变、脑炎、脑外伤、药物中毒等直接或间接抑制呼吸中枢
      • 脊髓灰质炎、多发性神经炎以及重症肌无力等导致呼吸肌疲劳
      • 限制性通气不足
  • 换气功能障碍
    • 弥散障碍
      • 各种累及肺泡和（或）肺间质的病变
      • 肺炎、重症肺结核、肺气肿、弥漫性肺纤维化、肺水肿、急性呼吸窘迫综合征
      • 参与呼吸的肺泡减少，有效弥散面积减少，出现弥散障碍，导致缺氧或合并二氧化碳潴留
    • 通气/血流比例失调
      • 肺动脉栓塞等引起通气/血流比例失调
      • 部分肺动脉内的静脉血未经过氧合作用而直接流入肺静脉、发生低氧血症
• 临床表现
  • 肺源性呼吸困难
    • 吸气性呼吸困难
      • 三凹征
        • 吸气显著困难，气道高度狭窄时呼吸肌极度紧张，胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙在吸气时明显凹陷
      • 常伴有频繁干咳、高调的吸气性喘鸣音
      • 见于各种原因引起的喉、气管、大支气管的狭窄与梗阻
        • ①喉部疾患，如急性喉炎、喉水肿、喉痉挛、白喉、喉癌
        • ②气管疾病，如气管异物、支气管肿瘤、气管受压（甲状腺肿大、淋巴结肿大或主动脉瘤压迫）
    • 呼气性呼吸困难
      • 呼气显著费力，呼气时间延长而缓慢，伴有广泛哮鸣音
      • 肺组织弹性减弱及小支气管痉挛、狭窄，呼气时气流在肺泡和细支气管的阻力增大
      • 见于支气管哮喘、喘息性慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病
    • 混合性呼吸困难
      • 吸气与呼气均感费力，呼吸频率浅而快，常伴有呼吸音异常（减弱或消失），可有病理性呼吸音
      • 肺部病变广泛，呼吸面积减少，影响换气功能
      • 见于重症肺炎、重症肺结核、大面积肺不张、大块肺梗死、大量胸腔积液和气胸等
  • 心源性呼吸困难（左心衰）
    • 机制
      • ①肺淤血使气体弥散功能降低
      • ②肺泡张力增高，刺激牵张感受器，通过迷走神经反射兴奋呼吸中枢
      • ③肺泡弹性减弱，扩张与收缩能力降低，肺活量减少
      • ④肺循环压力升高，对呼吸中枢的反射性刺激
      • 肺淤血、肺泡弹性降低，导致左心衰
    • 表现形式
      • （1）劳力性呼吸困难
        • 呼吸困难在体力活动时出现或加重，休息时减轻或缓解
        • 机制
          • 回心血量增多，加重肺淤血，造成肺毛细血管压力升高，肺顺应性降低，气道阻力增大
          • 心率加快，耗氧量增加，舒张期缩短，左心室充盈减少，加重肺淤血
          • 需氧量增加，因缺氧、二氧化碳潴留刺激呼吸中枢，发生呼吸困难
      • （2）端坐呼吸
        • 常表现为平卧时加重，端坐位时减轻，故被迫采取端坐位或半卧位以减轻呼吸困难的程度
        • 机制
          • ①平卧时，机体下半身的血液回流到右心增多，加重肺淤血、肺水肿；而坐位时血液由于重力作用，部分（可达15%）移至腹腔和下肢，使回心血量减少，减轻肺淤血
          • ②坐位时膈肌下移，胸腔容积变大，肺活量增加，减轻呼吸困难
          • ③坐位时因下垂性水肿，组织液回流减少，减轻肺淤血
          • 体位对心输出量的影响
      • （3）夜间阵发性呼吸困难
        • 左心衰竭时，因急性肺淤血常出现阵发性呼吸困难，多在夜间入睡后感到气闷而被憋醒
        • 心源性哮喘
          • 发作时，患者被迫坐起喘气和咳嗽，轻者数十分钟后症状消失，重者表现为面色青紫、大汗、呼吸有哮鸣声，咳浆液性粉红色泡沫样痰，查体两肺底有湿啰音，心率增快，可出现奔马律
        • 见于高血压性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、风湿性心瓣膜病、心肌炎
        • 机制
          • ①患者平卧位时静脉血回流增多，且在白天因重力关系积聚在下垂部位组织间隙的水肿液吸收入血增多，使肺淤血、肺水肿加重
          • ②卧位时膈肌上移，肺活量减少，发生呼吸困难
          • ③入睡后迷走神经兴奋性相对升高，冠状动脉痉挛，支气管收缩，气道阻力增大
          • ④入睡后中枢神经系统处于抑制状态，神经反射的敏感性降低，只有肺淤血比较严重、PaO2降到一定水平时，才足以刺激呼吸中枢，使患者突感呼吸困难而憋醒
  • 中毒性呼吸困难
    • （1）代谢性酸中毒
      • 血中酸性代谢产物增多，强烈刺激呼吸中枢，出现深大而规则的呼吸，可伴有鼾声
      • 又称库斯莫尔呼吸，酸中毒大呼吸
    • （2）呼吸抑制药物
      • 呼吸中枢抑制、呼吸道痉挛及分泌物增加等，致呼吸减慢，也可呈潮式呼吸
      • 如吗啡、巴比妥类、有机磷农药中毒
    • （3）急性感染
      • 各种原因引起的高热，由于机体代谢增加、体温增高及毒性代谢产物刺激呼吸中枢使呼吸加快
      • 急性传染病如败血症、急性中毒性痢疾
    • （4）某些毒物
      • 一氧化碳中毒时，一氧化碳与血红蛋白结合成碳氧血红蛋白
      • 亚硝酸盐和苯胺类中毒时，使血红蛋白转变为高铁血红蛋白，而失去携氧能力
      • 氰化物中毒时，氰离子抑制细胞色素氧化酶的活性，影响细胞的呼吸作用
  • 中枢性呼吸困难
    • 重症颅脑疾病（如脑出血、颅内压增高、颅脑外伤）
    • 呼吸中枢因受增高的颅内压和供血减少的刺激，使呼吸变慢而深
    • 常伴有呼吸节律的异常，如呼吸遏止（呼吸突然停止）、双吸气（抽泣样呼吸）
  • 精神或心理因素呼吸困难
    • 癔症
  • 其它
    • 重度贫血、急性大失血、休克
• 问诊要点
  • 发病情况
    • 吸气性or呼气性；突发or渐进；药物、毒物摄入；外伤
  • 诱因
    • 劳累、体位
  • 伴随症状
    • 发热；咳嗽、脓痰；粉红色泡沫样痰；大量咯血；心悸、下肢水肿；窒息感；胸痛；昏迷
• 检查要点
  • 呼吸频率、节律、深度
  • 重点检查胸肺、心脏