内科-内分泌系统-原醛症

内科-内分泌系统-原醛症思维导图：包含概述，病因分类，1. 醛固酮瘤，2.特发性醛固酮增多症，3. 糖皮质激素可治性醛固酮增多症，异位醛固酮分泌性腺瘤或腺癌，等等

原发性醛固酮增多症

• 概 述
  • 定义
    • 是由于肾上腺皮质病变，分泌过多的醛固酮（ALD），
    • 导致水钠储留、血容量增多、肾素－血管紧张素系统受抑制，
    • 继而出现以高血压、低血钾为主要表现的一种综合征，简称原醛症 。
  • 解剖
    • 
    • 肾上腺皮质
      • 球状带:盐皮质激素（醛固酮）,影响水盐代谢
      • 束状带:糖皮质激素（皮质醇）,影响糖代谢
      • 网状带: 少量性激素 脱氢异雄酮、少量雌二醇
    • 肾上腺髓质 ：儿茶酚胺（多巴胺、肾上腺素、去甲肾上腺素）
  • 生理
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    • 醛固酮合成与分泌的影响因素：
      • 1.肾素血管紧张素醛固酮轴（R-A-A）
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      • 2.促肾上腺皮质激素（ACTH）
      • 3.血浆钾浓度
    • 钠钾浓度与醛固酮关系
      • 低血钠、高血钾促进分泌
      • 血钾与醛固酮呈正比例关系：
      • 血钠通过改变细胞外液容量影响肾小球旁器分泌肾素，调节醛固酮分泌：
      • 高钠饮食— 醛固酮分泌较少
      • 低钠饮食--- 醛固酮分泌增多
    • RASS系统激活
      • 1. 低钠
      • 2. 低血压
      • 3. 交感神经兴奋
        • 动态试验就是建立在这个基础上
    • 醛固酮的生理作用
      • 细胞内钾降低 钠增高
        • 细胞内钾离子出来氢离子进去
      • 肾脏重吸收钠增加
        • 血钠增加
          • 渗透压增加、抗利尿激素增加
            • 细胞外液增加
      • 肾脏排出钾增加
        • 血钾降低
    • 原发性醛固酮增多症的发病机制
      • 
• 病因分类
  • 1. 醛固酮瘤
    • 又称Conn综合征
    • 最多见，60%--85%，大小1-2cm
    • 患者醛固酮浓度与ACTH的昼夜节律平行。而对血浆肾素的变化无明显影响
      • 可以理解为这个瘤子就是ACTH刺激产生的
  • 2.特发性醛固酮增多症
    • 15%--40%，双侧肾上腺小球带增生
      • 多为双侧球状带弥漫性增生，偶为局灶性增生。
    • 病因与血管紧张素II敏感性增强有关
      • 理解为对血管紧张素敏感性增高，稍微一有点就被刺激增生产生醛固酮
    • 少数结节样增生，对RASS系统无反应
  • 3. 糖皮质激素可治性醛固酮增多症（GRA）
    • 青少年起病，常染色体显性遗传
    • 肾上腺结节性增生，醛固酮浓度与ACTH节律平行
    • 糖皮质激素治疗数周后可恢复正常
    • 醛固酮合成酶在球状带表达。11β-羟化酶在束状带表达，GRA中两者编码基因融合，导致醛固酮合成酶在束状带也表达，不受RASS系统控制，受ACTH调控，故与ACTH节律平行
      • 用了糖皮质激素束状带就不分泌了，那么在束状带表达的醛固酮合成酶也就不表达了，醛固酮就不合成了，就达到了治疗的目的。负反馈抑制ACTH
  • 4.醛固酮癌
    • 少见，体积大，直径5cm以上
    • 分泌大量醛固酮，还可分泌糖皮质激素和雄激素
    • 切面常显示出血坏死，CT超声常见钙化
  • 5. 异位醛固酮分泌性腺瘤或腺癌
    • 可发生于肾内的肾上腺残余或卵巢、睾丸肿瘤。
• 病理生理
  • 醛固酮分泌多
  • 保钠排钾，钠水潴留
    • 钠离子浓度增大，机体启动排钠系统，近曲小管重吸收钠减少，心钠肽分泌增多，使钠代谢重新接近平衡，此种情况称为对盐皮质激素的逃逸现象
  • 高血压、低血钾
    • 除水钠潴留引起高血压外，醛固酮对儿茶酚胺作用于血管的允许作用大于皮质醇
  • 抑制肾素血管紧张素系统
  • （低肾素、高醛固酮 ）
• 临床表现
  • 阶段
    • 早期：高血压，无低血钾症状 醛固酮分泌↑，肾素系统↓
    • 高血压、轻度钾缺乏期：血钾间歇性降低 诱因下降低
    • 高血压、严重钾缺乏期：
  • 1.高血压
    • 最早、最常见缓慢发展、良性进程、中等程度
    • 对常用降压药物疗效不佳
    • 随病程持续进展 靶器官损伤
    • 机制：钠水储留
  • 4.心脏表现
    • 心律失常（阵发性室上性心动过速较常见）最严重时可发生心室颤动
      • 血钾刚下降，细胞内钾离子往外走，但为了防止钾离子过多流失，细胞膜降低钾离子通透性，钾离子出不去了即钾离子外流减少，细胞膜静息膜电位负值减小，兴奋性增高
    • 心功能改变：心电图低血钾改变（Q-T间期延长、U波明显，T波增宽、降低或倒置）；
      • 继续下降，细胞膜为了防止过度兴奋使得钠离子通道失活，兴奋性下降
  • 3.肾脏表现：
    • （1）慢性失钾导致肾小管上皮细胞空泡变性，浓缩功能下降——多尿、夜尿增多继发口渴多饮
      • 集合管上的水通道蛋白受损
    • （2）容易尿路感染（过多醛固酮使尿钙、尿酸排泄增多，易发生肾结石、尿路感染）
    • （3）尿蛋白增多，少数发生肾功能下降（长期继发高血压肾动脉硬化）蛋白对肾小球有破坏作用
  • 2.神经肌肉功能障碍
    • （1）肌无力和周期性瘫痪：低钾血症，多累及下肢，严重时呼吸、吞咽困难
      • 常见诱因：劳累、或服用氢氯噻嗪和呋塞米等排钾利尿剂
    • （2）肢端麻木，手足抽搦：严重低钾时由于神经肌肉兴奋性降低，可不明显，补钾后有时可更明显
      • 低钙导致
        • 一种蛋白要么结合氢离子要么结合钙离子当低钾时碱中毒氢离子浓度减低蛋白把钙离子都结合去了导致低钙
      • 补充钾后，神经肌肉兴奋性恢复
  • 5.其他：生长发育迟缓；糖耐量降低等（缺钾）
    • 碱血症
      • 大量醛固酮---细胞外液钾↓--细胞内钾相继逸出---细胞内钾降低----细胞外液的钠、H进入细胞内----细胞内酸中毒、细胞外碱血症
      • 大量醛固酮--肾小管钠钾交换仍↑，钠氢↓—-肾小管泌氢 ↓ ----尿呈碱性
    • 胰岛素会消耗钾离子。故低钾时胰岛素为防止进一步降低钾离子浓度，胰岛素分泌下降，糖耐量减低
    • 胰岛素与生长激素有协同作用可以影响生长发育
  • 有双侧肾上腺皮质增生，并可引发高血压低血钾的肾上腺疾病
    • 库欣病；束状带增生，弱醛固酮作用
      • 重度患者分泌巨大量的皮质醇才能造成将弱醛固酮作用变成了醛固酮作用
    • 原发性醛固酮增多症
    • 干扰项
      • 嗜铬细胞瘤：
        • CA促使钾进入细胞内（高代谢，钠泵活跃）及促进肾素、醛固酮分泌
        • 儿茶酚胺激活交感神经系统促进肾素和醛固酮分泌
        • 病变在髓质不在皮质！故没有双侧皮质增生
      • LIddle综合征
        • 只是远曲肾小管钠离子通道过度开放导致钠离子重吸收过量导致水钠潴留引起高血压，钾离子多度丢失引起低钾血症，病变在肾远曲小管，没有皮质的增生
      • Addison病：原发性慢性肾上腺皮质功能减退症
        • 双侧肾上腺绝大部分被毁所致
  • 能引起高血压和低血钾的肾上腺疾病
    • 库欣病；束状带增生，弱醛固酮作用
      • 重度患者分泌巨大量的皮质醇才能造成将弱醛固酮作用变成了醛固酮作用
    • 原发性醛固酮增多症
    • 嗜铬细胞瘤：
      • CA促使钾进入细胞内（高代谢，钠泵活跃）及促进肾素、醛固酮分泌
      • 儿茶酚胺激活交感神经系统促进肾素和醛固酮分泌
      • 病变在髓质不在皮质！故没有双侧皮质增生
    • 干扰项
      • LIddle综合征
        • 只是远曲肾小管钠离子通道过度开放导致钠离子重吸收过量导致水钠潴留引起高血压，钾离子多度丢失引起低钾血症，病变在肾远曲小管，没有皮质的增生
        • 病变在肾!不是肾上腺疾病！
• 实验室检查
  • 1、血尿生化检查：首选检查
    • （1）低血钾：大多数患者血钾低＜3.5
    • （2）高血钠：正常高限或略高
      • 醛固酮引起水钠潴留，机体其它机制通过肾脏排水正常，钠潴留比水潴留多
    • （3）高尿钾：>25mmol/24h
      • 在低血钾的条件下仍有高尿钾
    • 记忆:保钠排钾
    • （4）碱血症：血PH值和CO2结合力正常高限或高于正常
      • 低钾碱中毒
  • 2、尿液检查：
    • PH偏碱或中性
      • 钠钾交换增多，钠氢交换减少
    • 尿比重1.010-1.018之间
      • 正常1.015-1.025
    • 少数病人低渗尿
    • 部分有尿蛋白（±）
  • 3、醛固酮测定（血尿）
    • 是诊断的关键
    • 呈昼夜节律分泌清晨醒后最高；直立位、低钠时升高。
      • 早上八点一个高峰，下午四点一个小高峰
    • 原发性醛固酮增多症血尿醛固酮均高。
    • 影响因素：血钾太低时醛固酮常不高，需补钾后测定；
  • 4、血肾素、血管紧张素Ⅱ测定
    • 较基础值降低
    • 因血浆醛固酮水平增高而使肾素活性明显受抑制而降低，即使在低钠饮食、利尿剂、站立位等刺激因素下也不能明显增高。
    • 血醛固酮水平增高而肾素、血管紧张素降低为原醛症的特征
      • ARR比值醛固酮(ng/dl)/肾素活性ng/(ml.h)
        • ＞30提示原醛可能
        • ＞50具有诊断意义
        • 为原醛症的最佳检出试验
• 诊断
  • 高血压及低血钾
  • 高醛固酮：醛固酮分泌增加，且不被高钠负荷引起的血容量增加所抑制。
  • 低肾素：肾素分泌受抑制，且不因立位及低钠刺激而增加。
  • 正常皮质醇
    • 束状带没影响
  • ARR血浆醛固酮与肾素活性比值
  • 螺内酯可纠正电解质紊乱并降低血压
    • 螺内酯不仅仅是保钾利尿剂还有拮抗醛固酮的作用
• 病因诊断
  • 主要鉴别醛固酮瘤和特发性原醛症
    • 这个时候已经基本判断是原醛症了，就是来做个试验看看是啥病因，所以就算下面的血醛固酮浓度降低估计也是比正常人站着还高 醛固酮瘤受ACTH影响，特发性原醛症受RASS系统影响
  • 醛固酮瘤病情较重，瘤子肯定比增生严重
    • 低血钾碱中毒更明显、血尿醛固酮更高
  • 动态试验：
    • （体位刺激试验）方法：
      • 隔夜卧位，上午8时采血测醛固酮，卧位到中午12点，血醛固酮浓度下降，和ACTH及皮质醇节律一致；
      • 如取直立位4小时，则醛固酮上升。说明站立后肾素血管紧张素升高的作用超过ACTH影响。
        • 静息时醛固酮就只受ACTH影响，一旦活动起来，就额外在ACTH作用下加上RASS系统的作用
    • 特醛症患者增高明显，超过正常人（球状带特发性增生，对血管紧张素反应敏感）。
      • 特醛症患者受RASS系统控制，对RASS系统敏感程度高，即使RASS系统已经被过多的醛固酮抑制了，但是给它一个立位的刺激RASS系统稍微有点兴奋即可刺激特醛症病人大量释放醛固酮
    • 醛固酮瘤患者直立位后不升（只受ACTH调节）反而醛固酮下降（醛固酮肾素-血管紧张素被抑制）。
      • 醛固酮瘤患者受ACTH控制，这个是瘤子，特醛症是增生，瘤子分泌的量对RASS系统抑制更加严重，所以立位也无法兴奋起来，所以没有升高，按照正常ACTH节律8-12点醛固酮下降，故立位4小时醛固酮下降，这里的下降是中午12点相比较患者早上八点测的值的下降。
    • 那么正常人呢，立位四小时醛固酮应该是轻度升高，因为有RASS的激活，但是不会明显升高因为对血管紧张素没有那么敏感，并且还有ACTH的下降带来的下降
    • 试验前注意事项
      • 停服有可能影响试验的药物：停螺内酯和雌激素6周以上，赛庚啶（血清素拮抗剂）、利尿剂、吲哚美辛2周以上，扩血管药、CCB、拟交感神经药、肾上腺能阻断剂1周以上
      • 原醛症病人可无低血钾
  • 影像学检查
    • 肿瘤体积大直径达5cm或更大者提示肾上腺癌
    • 肾上腺B超：直径＞1.3cm；对肾上腺微小腺瘤和结节性增生的诊断误诊率和假阴性率偏高。
    • 肾上腺CT：分辨率优于B超，可检出直径5mm的肿瘤；对腺瘤的确诊率可达95%以上；对增生性病人的确诊率60-70%
    • 肾上腺MRI：敏感性较CT高但特异性较CT低
  • 肾上腺静脉血激素测定
    • 肾上腺静脉导管采双侧肾上腺静脉血测定醛固酮/皮质醇比值，鉴别单侧或双侧肾上腺醛固酮分泌增多。
      • 但是有创
    • 对诊断、治疗方式选择均较重要
• 鉴别诊断
  • 原发性高血压
  • 库欣综合症
  • 一、非醛固酮所致的盐皮质激素过多综合征
    • 鉴别点;肾素、血、尿醛固酮低,高的是其他盐皮质激素
    • 高血压、低血钾、碱中毒，RRA系统抑制，血、尿醛固酮不高
    • （一）真性盐皮质激素过多综合征：合成肾上腺皮质激素酶缺陷，导致具有盐皮质激素活性的类固醇增多
      • 其他途径不能进行，全部用来产生盐皮质激素导致真的盐皮质激素过多
      • （1）17-羟化酶缺陷：有以下特点
        • 
        • 性激素合成受阻
        • 糖皮质激素合成受阻
        • 盐皮质激素合成途径亢进（原料全部进入了这条途径）—保钠、排钾、高血压、高血容量、肾素—血管紧张素抑制、醛固酮合成减少
          • 高钠低钾高血压都是抑制RASS系统
      • （2）11-β羟化酶缺陷：
        • 血、尿皮质醇低、ACTH高 雄激素合成被兴奋
        • （去氧皮质酮）DOC合成增多，导致盐皮质激素过多
    • （二）表象性盐皮质激素过多综合征
      • 皮质醇不能被分解，表现出了盐皮质激素的作用，假的盐皮质激素（皮质醇）增多
      • 病因： 11β-羟类固醇脱氢酶缺陷（11B-HSD）缺陷，临床表现近似原醛症
      • 机制 ：糖皮质激素受体（GR）和盐皮质激素（MR）结构相似，正常时皮质醇被灭活，不能发挥盐皮质激素的作用本症由于酶的缺陷：皮质醇不能被降解为皮质素 → 与盐皮质激素受体结合发挥盐皮质激素作用-引起盐皮质激素分泌过多表现
        • 保钠、排钾、高血压、高血容量、肾素—血管紧张素抑制、醛固酮合成减少
          • 高钠低钾高血压都是抑制RASS系统
  • 二、Liddle综合征
    • 鉴别：醛固酮低
    • 常染色体显性遗传疾病
    • 肾小管上皮细胞钠通道基因突变，钠重吸收过多，体液容量过多
    • 高血压、肾素抑制、醛固酮低、因钠重吸收多钾离子排泄也多导致低钾
    • 可用螺内酯实验与原醛症进行鉴别
  • 三、伴高血压、低血钾的继发性醛固酮增多症
    • 醛固酮高，鉴别点：肾素高
    • 肾素活性增高是该病的始动因素
    • 原发性： 由分泌肾素的肿瘤引起
    • 继发性肾素高因肾缺血所致：高血压病的恶性型、 肾动脉狭窄 、 一侧肾萎缩、结节性大动脉炎导致的肾缺血
      • 肾缺血激活RASS系统
• 治疗
  • 一、手术治疗：醛固酮瘤根治方法。
    • 术前准备：低盐饮食，每日螺内酯120-240mg分次口服，以纠正低血钾、高血压
    • 术中静脉点滴氢化可的松100-300mg，术后递减，一周后停药
      • 防止术中应激
  • 二 药物治疗
    • 不能手术的肿瘤患者和特醛症，螺内酯治疗
    • 长期应用螺内酯可出现男性乳腺发育、阳痿、女性月经不调可改用氨苯蝶啶或阿米洛利，来帮助排钠保钾。必要时加用降血压药物
      • 氨苯蝶啶和阿米洛利无拮抗醛固酮功效
    • 钙拮抗剂可使一部分原醛症病人醛固酮产生量减少，血钾和血压恢复正常，因为醛固酮合成需要钙的参与。ACEI对于特醛症患者也可奏效
    • 对于GRA，地塞米松每日0.5—1mg，必要时降压药
  • 原醛症的首选治疗：螺内酯
    • 就算是要做手术也是要先服用螺内酯