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内科-内分泌系统-糖尿病DM
内科-内分泌系统-糖尿病DM思维导图：包含概述，长期三大代谢紊乱致多系统损害，导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织器官的慢性进行性病变、功能减退及衰竭等等
编辑于2022-05-25 10:57:34- 内科
- 内分泌系统
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糖尿病DM
概述
是一组以慢性高血糖为特征的代谢性疾病
胰岛素分泌和/或利用缺陷所致
长期三大代谢紊乱致多系统损害，导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织器官的慢性进行性病变、功能减退及衰竭
病情严重或应激时可发生急性代谢紊乱如DKA HHS
血糖的来源和去路

糖尿病分型
1型糖尿病(T1DM)
由于β细胞破坏，常导致胰岛素绝对缺乏
免疫介导型：急进型和缓发型
特发型（原因未明确）：无自身免疫证据
占5%左右
2型糖尿病(T2DM)
以胰岛素抵抗 --胰岛素分泌
一开始以胰岛素抵抗为主后期以胰岛素分泌不足为主
从以胰岛素抵抗为主伴胰岛素进行性分泌不足，到以胰岛素进行性分泌不足为主伴胰岛素抵抗
占本病群体90%-95％。
发病年龄：
多数发病缓慢，症状相对较轻，半数以 上无任何症状
一些患者因慢性并发症、伴发病或健康检查时发现。
特殊类型糖尿病
胰岛β细胞功能遗传缺陷 : 青年人中的成年发病型糖尿病（MODY）; 线粒体基因突变糖尿病
（MODY）是一组高度异质性的单基因遗传病，是由于β细胞功能遗传性缺陷导致，为常染色体显性遗传病
胰岛素作用遗传性缺陷（基因异常）：A型胰岛素抵抗、妖精貌综合征
胰腺外分泌疾病 ：胰腺炎、胰腺肿瘤、血色病等
内分泌疾病 ：肢端肥大症、库欣综合征、嗜铬细胞瘤
感染：先天性风疹、巨细胞病毒感染及其他
不常见的免疫介导型糖尿病： 抗胰岛素受体抗体
其他与糖尿病相关的遗传综合征：Down综合征、卟啉病等
药物或化学品所致糖尿病：甲状腺激素、糖皮质激素等
妊娠糖尿病(GDM)
妊娠期间被诊断的糖尿病或糖调节异常，不包括孕前已经诊断的糖尿病糖尿病的患者
GDM诊断定义为75克OGTT试验中，达到或超过下列至少一项指标：
FPG≥5.1mmol/L，1h PG≥10.0mmol/L和（或）2h PG≥8.5mmol/L。
病因、发病机制和自然史
病 因
病因尚未完全阐明， 与遗传、自身免疫、环境因素相关。
从胰岛细胞合成和分泌胰岛素，经血液循环到达靶细胞，与特异受体结合，引发细胞内物质代谢效应，任一环节发生变异均可导致糖尿病
自然进程
糖尿病的自然进程中，不论病因如何，都会经历几个阶段：
已存在糖尿病相关病理生理改变
糖调节受损
糖尿病
发病机制
1型糖尿病 （T1DM）

第1期 遗传学易感性
1型糖尿病与某些特殊类型HLA类型有关：I类等位基因B15、B8、B18出现频率低；II类等位基因DR3、DR4阳性相关
第2期 启动自身免疫反应
病毒感染：直接破坏胰岛或损伤诱发自身免疫反应，进一步破坏胰岛引起糖尿病
化学物质
饮食因素
第3期 免疫学异常
体液免疫：胰岛细胞自身抗体ICA、胰岛素自身抗体IAA、谷氨酸脱羧酶抗体GADA；
细胞免疫：表现在致病性和保护性T淋巴细胞比例失调及其所分泌细胞因子或其他介质相互作用紊乱
第4期 进行性胰岛B细胞功能丧失
第5期 临床糖尿病
第6期 胰岛B细胞完全破坏 胰岛素水平极低
2型糖尿病 （T2DM）
1. 遗传易感性:遗传因素主要影响β细胞功能。
2. 环境因素:人口老龄化、营养过剩、体力活动不足、应激、化学毒物等。
3. 胰岛素抵抗和B细胞的功能缺陷：
胰岛素抵抗 （Insulin resistance）：胰岛素作用的靶器官对胰岛素作用的敏感性降低。
受体结合前：胰岛素分泌不佳
受体：受体不行，结合不了胰岛素
受体后：受体后信号传导通路不行
β细胞功能缺陷：
胰岛素分泌量的缺陷；
胰岛素分泌模式异常
胰岛素分泌质的缺陷；
4. 抑胃肽GIP-1由肠道L细胞分泌，主要生物作用刺激β细胞葡萄糖介导的胰岛素合成和分泌、抑制胰高血糖素分泌。
T2DM患者负荷后GLP-1的释放曲线低于正常个体。
病理生理
INS与物质代谢
抑制糖异生，促进糖原合成，促进糖利用、分解
促脂肪、蛋白质合成
导致肥胖
降血糖
INS不足
糖在肝、脂肪、肌肉组织利用减少， 肝糖输出增多是发生高血糖的主要原因；
脂肪合成减少，脂肪动员分解酮体DKA
故一型病人易消瘦、酮症酸中毒
蛋白质分解，负氮平衡。
蛋白被分解，免疫球蛋白减少导致免疫力低下易感染，伤口不愈合
临床表现
代谢紊乱症状群
多尿（渗透性利尿）、口渴、多饮、多食、体重减轻、
三多一少
皮肤瘙痒尤其是外阴瘙痒、视物模糊：血糖升高较快会导致眼房水、晶状体渗透压改变而引起屈光改变致视物模糊
反应性低血糖 餐后胰岛素延迟分泌
许多病人无任何症状健康查体时发现血糖高
常见类型糖尿病的临床特点
T1DM
免疫介导型（1A型）
典型三多一少症状或昏迷，青少年起病者发病较急 有DKA倾向
对比：二型起病隐匿
记忆：临床上突然来了一个DKA的小伙子
诊断时临床变化很大
某些成年人起病缓慢，早期临床表现不明显，经历一段或长或短的不需胰岛素治疗的阶段称为成人隐匿自身免疫糖尿病 ”（LADA）
多数起病初期都需要胰岛素治疗，此后可能会有一段时间需要的胰岛素剂量很少的蜜月期，是因为β细胞得到部分恢复
胰岛β细胞抗体可阳性
特发性T1DM（1B型）
通常急性起病，β细胞功能明显减少甚至衰竭，临床表现为糖尿病酮症甚至酸中毒。β细胞自身抗体检查阴性。
诊断是需排除单基因突变糖尿病。
一型二型对比
二者最主要区别：胰岛素基础水平与释放曲线不同
T2DM
可发生在任何年龄，常在40岁以后起病；
起病隐匿，症状相对较轻，半数以上无任何症状
慢性并发症、伴发病或者查体时发现
常有家族史；很少自发性发生DKA
在应激严重感染中断治疗等诱因下也可发生
由于诊断时病人所处的疾病病程不同，其β细胞功能表现差异较大
有些早期病人进食后胰岛素分泌高峰延迟，餐后3-5小时血浆胰岛素水平不适当的升高，引起反应性低血糖，可成为这些病人的首发临床表现
中晚期时，患者逐渐变为以胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗，在葡萄糖刺激时胰岛素水平可基本正常
从早期到晚期，胰岛素从升高到正常到降低
妊娠糖尿病(GDM)
GDM通常在妊娠中、末期出现，
GDM患者应在产后4-12周筛查糖尿病，并长期追踪观察
妊娠期间被诊断的糖尿病或糖调节异常，不包括孕前已经诊断的糖尿病糖尿病的患者
GDM诊断定义为75克OGTT试验中，达到或超过下列至少一项指标：
FPG≥5.1mmol/L，1h PG≥10.0mmol/L和（或）2h PG≥8.5mmol/L。
一经诊断应选用胰岛素治疗，孕期控制血糖餐前3.3-5.3、1h≤7.8、2h≤6.7
某些特殊类型糖尿病
青年人中的成年发病型糖尿病（MODY）
有三代或以上家族发病史，且符合常染色体显性遗传规律
发病年龄小于25岁；
无酮症倾向，至少5年不需用胰岛素治疗
线粒体基因突变糖尿病
母系遗传
神经性耳聋；可伴其他神经肌肉表现
呈不典型2型糖尿病表现
发病早，B细胞功能逐渐减退，自身抗体阴性
糖皮质激素所致糖尿病
部分患者应用糖皮质激素后可诱发或加重糖尿病尝尝与剂量和使用时间相关。
并发症
急性并发症
急性严重代谢紊乱
糖尿病酮症酸中毒
高血糖高渗综合征
感染性疾病
糖利用障碍，免疫球蛋白分解增加、身体酸性环境都导致免疫力低下易发生感染
细菌感染 疖、痈等皮肤化脓性感染，可反复发生，有时可引起脓毒血症；尿路感染以肾盂肾炎和膀胱炎最常见 严重者可发生肾及肾周脓肿、肾乳头坏死
真菌感染 如足癣、体癣。真菌性阴道炎和巴氏腺炎是女性患者常见并发症，多为白色念珠菌感染所致
结核感染 糖尿病合并肺结核发生率显著增高，病灶多呈渗出干酪性，易扩展播散，且影像学表现多不典型，易导致漏诊或误诊
慢性并发症
1. 微血管病变
概述
是糖尿病的特异性并发症，其典型改变是微血管基底膜增厚和微循环障碍
老考点看一眼就行
①多元醇代谢异常：山梨醇旁路代谢增强
②生长激素↑→基底膜增厚→微血管病变的发生
③血小板功能异常→高黏附状态→血流缓慢+淤滞→管腔狭窄+微循环障碍→微血管病变
④糖化血红蛋白↑→肾小球基底膜↑→糖尿病肾病
⑤血液流变学改变
⑥凝血机制异常
危险因素：长期糖尿病病程、血糖控制不良、高血压、血脂异常、吸烟、胰岛素抵抗等
主要表现在视网膜、肾、神经和心肌组织
以糖尿病肾病和视网膜病变尤为重要
糖尿病肾病
常见于病史超过10年的病人，导致终末期肾衰的常见原因，是T1DM的主要死因
对比记忆：心血管病变是CKD的主要并发症之一和最常见的死亡原因
动脉粥样硬化性心血管疾病ASCVD
是二型糖尿病的主要死因
病理改变有3种类型：
①结节性肾小球硬化型
高度特异性
②弥漫性肾小球硬化型
最常见特异性较低
弥漫：对肾功能影响最大
③渗出性病变
特异性不高，也可见于慢性肾小球肾炎
肾损害分期
I. 糖尿病初期：GFR明显增高
肾小球超滤过是此期最突出的特征，入球小动脉扩张，肾血浆流量增加，肾小球内压增加一GFR明显增高
血糖浓度高。把液体都吸到了血浆中导致肾血流量增加一渗透性利尿
II. II期:GFR轻度增高、间断微量白蛋白尿
肾小球毛细血管基底膜增厚及系膜基质轻度增宽
滤过膜变厚，在I期基础上GFR由明显增高变成了轻度增高
尿蛋白排泄率(UAER)多数正常＜10ug/min，可出现间断微量白蛋白尿（运动后、应激状态：血管通透性增加）
高血糖的血液对滤过膜有腐蚀作用，难免有点小破损，在血管扩张的加持下
III. 早期糖尿病肾病期：GFR正常或稍稍高于正常、持续微量蛋白尿
III期开始进入糖尿病肾病期
肾小球毛细血管基底膜增厚及系膜基质增宽明显，小动脉壁出现玻璃样变
滤过膜继续增厚，GFR在II期基础上再度下降变得正常或稍高于正常
滤过膜破损加重，蛋白质可持续漏出
UAER20-200 持续性微量蛋白尿，GFR仍高于正常或正常
IV. 临床糖尿病肾病期：GFR下降，显性白蛋白尿
肾小球病变更重，部分硬化，灶状肾小管萎缩及间质纤维化
尿蛋白逐渐增多，UAER＞200，相当于0.5g/24h，GFR下降
可伴有水肿和高血压肾功逐渐减退
部分病人可伴有肾病综合征
V. 尿毒症期
多数肾单位闭锁，UAER下降，血肌酐升高，血压升高
都排不出去了UAER反而下降了
糖尿病性视网膜病变
病史超过十年
I. 期
微血管瘤、小出血点
II. 期
硬性渗出
III. 期
棉絮状软性渗出
非增值性视网膜病变NPDR
IV. 期
新生血管形成、玻璃体积血
V. 期
纤维血管增殖、玻璃体机化
VI. 期
牵拉性视网膜脱离、失明
PDR：当出现PDR时常伴有糖尿病肾病及神经病变
I期：一开始壁有点小缺损，压力一大鼓出一个微血管瘤，再大鼓破了成了小出血点
II III期：破了之后就会有东西往外渗吧，一开始渗出的少很快被吸收只留下了不能被吸收的脂质之类的硬东西一硬性渗出，后面渗出的东西增多，吸收不了摊成一片一棉絮状软性渗出
先硬后软世间百态
IV期：血管渗血渗多了就会有玻璃体的积血啊，这个血管就不能用了再产生新生血管
V期：破损血管反复修复，新生血管也被破坏在修复导致纤维血管增值，玻璃体机化
VI期：机化的玻璃体和纤维血管增值牵拉视网膜
糖尿病心肌病
多选出来得选啊
心脏微血管病变和心肌代谢紊乱可引起心肌广泛灶性坏死
可诱发心力衰竭、心律失常、心源性休克和猝死
可与其他心脏病共存，预后更差
2. 大血管病变
动脉粥样硬化性心血管疾病ASCVD
是二型糖尿病的主要死因
动脉粥样硬化的易患因素如肥胖、高血压、血脂异常在糖尿病尤其是II型人群中发生率明显增高 ，导致糖尿病人群动脉粥样硬化的患病率较高，发病更早，病情进展较快
主要侵犯主动脉、冠状动脉、脑动脉、肾动脉和肢体动脉等
引起冠心病、缺血性或出血性脑血管病、肾动脉硬化、肢体动脉硬化
3. 糖尿病神经病变
中枢神经系统
1. 伴随严重DKA、高渗高血糖状态、或低血糖出现的神志改变；
2. 缺血性脑卒中；
3. 脑老化加速及老年性痴呆。
周围神经病变
1. 远端对称性多发性神经病变：
最常见的类型
手足远端感觉运动神经受累最多见、对称性、典型者呈手套或袜套式分布下肢较上肢重
早期肢端感觉异常：痛觉过敏、疼痛
晚期感觉丧失，运动神经受累，手足小肌群萎缩，出现感觉性共济失调和神经性关节病Charcot关节
腱反射早期亢进后期减弱或消失，音叉震动感减弱或消失
电生理检查可早期发现感觉和运动神经传导速度减慢
2. 局灶性单神经病变：
动眼神经、正中神经、腘神经最多见
感动中国
一般起病急，表现为病变神经分布区域疼痛，常是自限性
3. 非对称性的多发局灶性神经病变；
同时累及多个单神经的神经病变
4. 多发神经根病变：
最常见为腰段多发神经根病变，典型表现为初起股、髋、和臀部疼痛
后骨盆近端集群软弱萎缩
自主神经病变
一般认为有症状者预后不良
表现为胃排空延迟（胃轻瘫）、腹泻、便秘;休息时心动过速、直立性低血压、严重者可心脏性猝死;残尿量增加、尿失禁、尿涨留等
4. 糖尿病足
指与下肢远端神经异常和不同程度周围血管病变相关的足部溃疡、感染和或深层组织破坏
轻者表现为足部畸形、皮肤干燥和发凉、胼胝足
轻症表现还不能称之为糖尿病足，可以理解为是糖尿病足前期，定义中的糖尿病足是重者的表现
重者可表现为足部溃疡坏疽
5. 慢性并发症的防治原则：
仅严格控制血糖对于预防和延缓T2DM病人，特别是那些长病程已发生ASCVD或伴有多个心血管危险因子病人慢性并发症的发生发展作用有限，所以应早期积极全面的控制ASCVD危险因素
血压应控制在130\80mmhg首选ACEI ARB
血脂：调血脂首要目标是LDL-C一般控制目标小于2.6mmol每升极高危病人小于1.8，首选他汀类
有ASCVD病史的糖尿病病人，用小剂量阿司匹林作为二级预防，不适用者选择氯吡格雷
糖尿病肾病
严格的血糖控制可预防或延缓蛋白尿的发生和发展
已有微量蛋白尿而血压正常的早期肾脏病可应用ACEI ARB延缓进展
临床肾病期;治疗的重点是矫正高血压和减慢GFR下降速度
以优质动物蛋白为主
GFR进一步下降后加用复方α-酮酸
尽早使用EPO、维生素D
应比非糖尿病肾脏病病人更早启动肾脏替代治疗
糖尿病视网膜病变
重度非增值性糖尿病视网膜病变应尽早接受视网膜光凝治疗
干扰项：出现视网膜病变时，应尽早行激光治疗
增值性糖尿病视网膜病变病人存在威胁视力的情况时（玻璃体积血不吸收、视网膜前出现纤维增值、黄斑水肿或视网膜脱离）应尽早行玻璃体切割手术
神经病变：早期严格控制血糖并保持血糖稳定是糖尿病神经病变最重要和有效的防治方法
糖尿病足：所有病人都应定期行足部检查
实验室检查
一、糖代谢异常严重程度或控制程度的检查
尿糖
是重要线索 10mmol/l（肾糖阈180mg/dl）
并发肾脏病变时肾糖阈升高，虽然血糖升高但是尿糖阴性故尿糖阴性不能排除糖尿病可能
血糖与OGTT
诊断糖尿病时必须用静脉血浆测定，是诊断的金标准
如血细胞比容正常，血浆、血清血糖数值可比全血血糖升高15%
糖耐量试验（OGTT）
①75g葡萄糖
②儿童按1.75g/kg；但不大于75g
用于血糖高于正常又未达诊断标准者。
糖化血红蛋白GHbA1与糖化血浆蛋白
糖基化血红蛋白（HbA1C）： 反映8-12周（2-3月的血糖水平）。
血红蛋白结合糖，血红蛋白寿命120天，反应的是疗效，不能反映瞬时血糖水平及血糖波动情况，也不能确定是否发生过低血糖
正常人占总量的百分之三到百分之六
糖化血浆蛋白与葡萄糖反应生成果糖胺（FA） 反映2-3周血糖水平。为病人近期病情监测的指标
白蛋白寿命2-3周
1.7-2.8,mmol/L
二、胰岛β功能检测
1. 胰岛素释放试验

口服75g无水葡萄糖后，血浆胰岛素在30-60分钟上升至基础值的5-10倍，3-4小时回复到基础水平。正常人空腹基础血浆胰岛素约为35-145pmol/l。
易受血清总胰岛素抗体和外源性胰岛素干扰
临床少用
二型糖尿病分泌高峰延迟
2. C肽释放试验
反应基础和葡萄糖介导的胰岛素释放功能。
C肽测定不受血清中胰岛素抗体和外源性胰岛素影响。
3. 根据胰岛素的诊断标准看：诊断糖尿病看的是血糖水平，胰岛素和C肽测定主要反映胰岛素基础分泌和葡萄糖介导的胰岛素释放功能，对于糖尿病诊断价值不大，非糖尿病肥胖的人也会有胰岛素分泌的异常
有关病因和发病机制的检查GADA、ICA、IAA及IA-2A的联合检测;胰岛素敏感性检测;基因分析等.
并发症检查
急性严重代谢紊乱时的酮体、电解质、酸碱平衡检查
心、肝、肾、脑、眼科、口腔及神经系统的各项辅助检查。
诊断与鉴别诊断
诊断线索
① 三多一少症状
② 以糖尿病各种急慢性并发症或伴发病首诊的病人
③ 高危人群：有IGR史；年龄>45岁；超重或肥胖；TIDM的一级 亲属；GDM史；多囊卵巢综合征；长期接受抗抑郁症药物治疗等
诊断标准

根据胰岛素的诊断标准看：诊断糖尿病看的是血糖水平，胰岛素和C肽测定主要反映胰岛素基础分泌和葡萄糖介导的胰岛素释放功能，对于糖尿病诊断价值不大，非糖尿病肥胖的人也会有胰岛素分泌的异常
糖代谢分类

正常血糖
空腹血糖＜6.1
糖负荷两小时后＜7.8
空腹血糖受损
6.1-＜7.0
＜7.8
糖耐量减低
6.1-＜7.0
7.8-＜11.1
统称糖耐量受损
糖尿病
≥7.0
≥11.1
两一两七
六一双十一
欺凌到期霸
1223、1123
鉴别诊断
治疗
非药物
糖尿病教育
医学营养治疗
维持合理体重
提供均衡营养的膳食
达到并维持理想的血糖水平
减少心血管疾病的危险因素（血脂、血压）
减轻胰岛素抵抗
营养比例
碳水化合物占供热的50%-60%
脂肪占25%-30%
蛋白质占10%-15%；肾病时，控制<0.6g/Kg
运动治疗
病情监测
药物治疗
口服药物治疗
A. 促进胰岛素分泌剂
促胰岛分泌那就要求胰岛要正常，用于II型
磺酰脲类 （sulfonylureas SUs）
尿
作用机制：刺激内源性胰岛素分泌

作用于β细胞膜上的ATP敏感的钾离子通道，促进钙离子内流及细胞内钙离子浓度上升，刺激含有胰岛素的颗粒外移和胰岛素释放
代表药物：
格列本脲（优降糖）降糖作用强，易引起低血糖老人及肝肾功能不好者不用
格列吡嗪 (glipizide)
格列齐特 (gliclazipe)达美康
格列奇特可以降低血小板的粘附性和聚集性，刺激纤溶酶原合成，减少凝血和血管栓塞的发生
降低心血管风险：齐秦降风险
格列喹酮 糖适平
肾脏代谢少，排泄5％，肾功能轻中度不全者常用，高度肾功不全禁用
记忆：肾亏
格列美脲 (glimepride)
适应症
作为单药治疗主要用于新诊断的二型病非肥胖病人、用饮食和运动治疗不理想时
二型前期主要是一个胰岛素抵抗胰岛素分泌还是正常的，还可以给胰岛促进促进分泌
餐前半小时服用
随着进展需与其他作用机制不同的口服降糖药或胰岛素联用
二型晚期β细胞功能衰竭时不再有效
禁忌症：
一型患者，有严重并发症或β细胞功能很差的二型
一型促分泌没有用
儿童孕妇哺乳期妇女
大手术围手术期、全胰腺切除后
过敏或有严重不良反应
主要副作用：
低血糖反应
最常见而且重要
常发生于60岁以上老年人 容易吃药吃重复了饮食也容易不规律
一不小心促分泌多了就低血糖了
体重增加
胰岛素就是利用糖，很大一部分把糖转化成了脂肪，所以用于非肥胖病人
皮肤过敏反应
消化系统
心血管系统
格列奈类
奶
作用机制
作用于β细胞膜上的ATP敏感的钾离子通道但结合位点不同
是一类快速作用的促分泌剂，主要促进早时相分泌降低餐后血糖、具有吸收快、起效快和作用时间短的特点，与餐前或进食时口服，主要用于控制餐后高血糖
适应症
二型早期餐后高血糖阶段或以餐后高血糖为主的老年病人
禁忌症
同sus
不良反应
低血糖和体重增加
肥胖病人不用
代表药物
瑞格列奈
那格列奈
B. 增敏剂
双胍类——首选

瓜
作用机制：
抑制肝葡萄糖输出、改善外周组织对胰岛素的敏感性、增加对葡萄糖的摄取和利用
可改善血脂谱、增加纤溶系统活性、降低血小板聚集性、使动脉壁平滑肌细胞和成纤维细胞生长抑制。
不增加体重
只是改善了对胰岛素的敏感性但是没有像促泌剂那样增加胰岛素的量所以没有体重增加
代表药物：
二甲双胍（metformin）降糖灵
苯乙双胍 甲福明
适应症： 肥胖的2型糖尿病
II型病因就是对胰岛素不敏感，增敏那真是太对症了
禁忌症：
肾功肝功不全
GFR小于45ml每分钟禁忌使用
3b期
病例题给你一个肌酐数值升高的病人，GFR下降明显的病人，不选用双胍类药物
肝脏代谢，肾脏排泄
一型患者不宜单独使用
二型合并急性代谢紊乱
孕妇哺乳妇女
过敏严重不良反应
酗酒
主要副作用：
胃肠道反应；常见
有胃肠道反应所以也不会胖了拉肚子
乳酸性酸中毒
最严重的但罕见
记忆：吃瓜腹泻直到酸中毒
皮肤过敏反应；
单独使用极少引起低血糖
导致维生素B12缺乏
临床应用：
年老患者慎用，药量酌减，并监测肾功能。行静脉注射碘造影剂检查术前、后暂停服用至少48小时。
但是高龄不是使用禁忌
噻唑烷二酮类 （TZDs类）格列酮类
作用机制： 增强靶组织对INS的敏感性
代表药：
罗格列酮
吡格列酮
适应症
尤其是肥胖和胰岛素抵抗明显者
禁忌：
一型、孕妇哺乳妇女、儿童
心衰、肝功不全、严重骨质疏松、骨折病史
副作用： 体重增加、肝功损害、水肿、还与骨折和心力衰竭风险增加相关
临床上逐渐不用因为导致心衰风险增加
虽然可导致体重增加但是也可以导致腹泻所以可以用于肥胖病人：腹泻作用＞增加体重作用
腹泻就意味着食物没法在小肠好好吸收
C. α葡萄糖苷酶抑制剂 （AGI）

糖
作用机制：抑制小肠黏膜上皮细胞表面的α-萄萄糖苷酶从而延迟碳水化合物的吸收，降低餐后高血糖
代表药： 阿卡波糖和伏格列波糖
禁忌症：
肝肾功能不全慎用、胃肠功能紊乱
儿童孕妇哺乳期妇女
一型患者不宜单独应用
适应症： 以碳水化合物为主食，T2DM 空腹血糖正常而餐后明显高者
应在进食第一口食物后立即服用
副作用： 胃肠反应 腹泻、排气增多
就是吸收不好呗
D. DPP-IV抑制剂

二肽基肽酶-4
通过抑制DPP-IV抑制剂而减少GIP-1的失活，提高内源性GIP-1水平
控制餐后高血糖，因为GLP-1是葡萄糖依赖性的吃完饭后释放，刺激胰岛素释放
单独使用不增加低血糖风险也不增加体重
适应证：单药使用，或与二甲双胍联合应用治疗T2DM
禁忌证或不适应证：禁用于孕妇、儿童和对DPP-IV抑制剂有超敏反应的病人、T1DM
沙格列汀、西格列汀
E. SGLT-2抑制剂

钠葡萄糖转运蛋白2
抑制近段肾小管管腔管腔侧细胞膜上的钠-葡萄糖共转运蛋白
抑制葡萄糖重新收降低肾糖阈促进尿葡萄糖排泄
适应证：成人T2DM，可单独使用，也可与其他口服降糖药物及胰岛素联合使用
禁忌证或不适应证： T1DM。GFR＜45mL/min者不能使用
不良反应：生殖泌尿道感染；坎格列净（但不包括达格列净或恩格列净）可能与截肢风险和骨折风险增加相关；SGLT2i可能会引起酮症酸中毒
达格列净、坎格列净
F. 总结
☞硫酰尿类★促胰岛素分泌★2型非肥胖患者★中度肾功下降时选用格列喹酮
☞格列奈类★非磺酰脲类促胰岛素分泌★2型早期餐后高血糖，或以餐后高血糖为主的老年患者
促泌剂都会导致胰岛素增多糖向脂肪分泌增多引起肥胖，故肥胖病人不用
☞双胍类★胰岛素增敏剂★1、2型都能用，肥胖患者
☞噻唑烷二酮类★胰岛素增敏剂★肥胖，胰岛素抵抗的2型患者
☞α葡萄糖苷酶抑制剂★抑制α葡萄糖苷酶，延迟碳水化合物吸收★以碳水化合物为主食，餐后血糖明显升高★胃肠功能紊乱，肝肾功能不全者禁用。
导致腹泻胖子可用
直接看有无餐后高血糖：
若无胖子吃瓜（二甲双胍）、
瘦子喝尿（磺酰脲类）
若有 胖子吃糖（阿卡波糖）、
瘦子喝奶（格列奈类）
胖子有的吃瘦子只能喝
瘦子和的尿和奶都是促分泌药，增加胰岛素分泌导致体重增加，胖子不能用瘦子用
PS记忆小胖子，有糖吃糖，无糖吃瓜
一型病人都是用或者单独用这些降糖药的禁忌症
控制餐后高血糖：格列奈类、α葡萄糖苷酶抑制剂 （AGI）、DPP-IV抑制剂
课本p484，肾功能异常时，谨慎乃至避免使用磺酰脲类和双胍类药物应选用较少经肾排泄的药物，如阿卡波糖、吡格列酮，但磺酰脲类中的格列喹酮仍可以使用，中晚期病人建议停用所有降糖药使用胰岛素
注射制剂
胰岛素
体内过程
口服无效,被消化酶破坏,皮下注射吸收快，尤以前臂外侧和腹壁明显。
代谢快,t1/2约10分钟,但可维持数小时
主要在肝、肾灭活
经谷胱甘肽转氨酶还原二硫键,再由蛋白水解酶水解成短肽或氨基酸,或被肾胰岛素酶直接水解
延长胰岛素作用时间,制成中、长效制剂
用碱性蛋白质与之结合;加入微量锌使制剂稳定
中、长效制剂均为混悬剂,不可静脉注射
药理作用
主要靶器官是肝脏，骨骼肌和脂肪等。
糖代谢：降低血糖。增加葡萄糖转运，加速氧化和酵解，促进糖原合成贮存，促进转变为脂肪和氨基酸，抑制糖原分解和异生。
脂肪代谢：合成增加，分解减少。减少游离脂肪酸和酮体。增加转运，使其利用增加。
蛋白质代谢：合成增加，分解减少。
加速心率，加强心肌收缩力和减少肾血流量。
促进钾离子内流。
临床应用
①T1DM；
一型就必须得终身使用胰岛素，一旦确诊就使用
②各种严重的糖尿病急性或慢性并发症
③手术、妊娠和分娩；
妊娠糖尿病必须使用
④新发病且与T1DM鉴别困难的消瘦糖尿病患者
⑤新诊断的T2DM伴有明显高血糖；或在糖尿病病程中无明显诱因出现体重显著下降者；
⑥T2DMβ细胞功能明显减退者；
⑦某些特殊类型糖尿病”。
分类
短效
半慢
普通
锌（结晶）胰岛素
中效
慢
低精蛋白
中性精蛋白锌胰岛素（中性鱼精蛋白锌胰岛素）
长效
特慢
精蛋白（鱼精蛋白锌胰岛素）
失效时间越来越慢、质量越来越精
菩提经
替代治疗后有时早晨空腹血糖仍然较高
夜间胰岛素应用不足
黎明现象：夜间控制血糖良好仅在黎明短时间内出现高血糖
可能与清晨皮质醇、生长激素等分泌增多有关
胰岛素量欠缺，在黎明阶段无法拮抗升糖激素了
Somogyi效应
夜间曾有低血糖，导致升糖激素分泌增加，继而发生低血糖后的反跳性高血糖
胰岛素量过多导致低血糖
胰岛素治疗一段时间后，空腹血糖一直过高（空腹血糖都是早上测）应进行夜间多次血糖测试查明原因
目前建议危重病人的血糖维持在7.8-10.0mmol/l，糖尿病病人若施行手术应至少在手术前三天开始使用或改用胰岛素
外科总论7.77-9.99
不良反应
低血糖反应：
血糖 < 2.8mmol/L，虚弱，出汗（皮肤潮湿），心悸，头痛，烦躁
反射性交感神经兴奋
及早发现，严重者立即注射50%葡萄糖
注意鉴别低血糖昏迷、酮症酸中毒昏迷及非酮症性糖尿病昏迷
肥胖
部分病人出现视物迷糊，为晶状体屈光改变，常与数周内自然恢复
GLP-1受体激动剂

胰高血糖素样肽-1
作用机制：与胰腺β细胞的GLP-1受体结合后葡萄糖依赖性地刺激胰岛素分泌和合成；减少胰高血糖素释放；作用于中枢神经系统GLP-1受体，进而减少食物摄入；促进灰色脂肪组织的生热作用和白色脂肪组织分解增加能量消耗；延迟胃排空
适应证：可单独或与其他降糖药物合用治疗T2DM，尤其是肥胖、胰岛素抵抗明显者
禁忌证或不适应证：有胰腺炎病史者禁用。不用于T1DM或DKA治疗
不良反应：常见胃肠道不良反应
不易引起严重低血糖反应。
显著的降低体重的作用尤其适用于肥胖胰岛素抵抗者