中枢神经系统：抗精神失常药

精神失常是由多种原因引起的在情感、思维、意识及行为等精神方面出现异常表现的一类疾病，包括精神分裂症、狂躁症、抑郁症和焦虑症。本思维导图整理了关于抗精神失常药的知识点，内容包括精神失常的定义、抗精神分裂症药、抗狂躁症药、抗抑郁症药四个方面，超级详细，复习必备。

中枢神经系统——抗精神失常药

• 抗精神失常药
  • 精神失常
    • 精神失常是由多种原因引起的在情感、思维、意识及行为等精神方面出现异常表现的一类疾病
    • 包括精神分裂症、狂躁症、抑郁症和焦虑症
    • 抗精神分裂症、抗抑郁症、扛狂躁症和抗焦虑症药
  • 抗精神分裂症药
    • 精神分裂症
      • 精神分裂症是一类以思维、情感、行为之间的不协调，精神活动与现实脱离为主要特征的临床常见精神疾病
      • Ⅰ型以阳性症状为主：妄想、幻觉、行为异常
      • Ⅱ型以阴性症状为主：情感淡漠、主动性缺乏
    • 目前治疗精神分裂症的药物大多数是多巴胺受体阻断剂
      • 中脑-边缘通路与情绪和行为功能有关
      • 这两条通路DA功能紊乱可导致严重的精神疾病
      • 中脑-皮质通路与认知、思想、和推理能力有关
      • 结节-漏斗通路与内分泌功能有关
      • 黑质-纹状体通路与锥体外系功能有关
    • 酚噻嗪类
      • 由S、N连接两个苯环形成的具有三环结构的化合物
      • 二甲胺类
        • 氯丙嗪-冬眠灵
          • 肌内注射
            • 脂溶性高
            • 经典抗精神分裂的药物
            • 首过效应明显
            • 给药剂量个体化
          • 经典抗精神分裂的药物
          • 药理作用
            • 对中枢神经的影响
              • 镇静和抗精神病
                • 镇静安定耐受
                • 经典抗精神分裂的药物
                • 抗精神病无耐受
                  • 椎体外系反应
                  • 经典抗精神分裂的药物
              • 经典抗精神分裂的药物
              • 镇吐
                • 小剂量阻断延脑第四脑室底部的催吐化学感受中枢
                • 经典抗精神分裂的药物
                • 大剂量阻断抑制呕吐中枢
              • 对体温调节的影响
                • 对下丘脑体温调节中枢有很强的抑制作用，导致体温失灵，
                • 经典抗精神分裂的药物
                • 体温随外部环境的变化而改变
              • 加强中枢抑制药的作用
                • 与全身麻醉药、镇静催眠药、镇痛药有协同作用
                • 经典抗精神分裂的药物
                • 一起用药时，减少用量、以免过度抑制
            • 经典抗精神分裂的药物
            • 对自主神经系统的作用
              • 阻断α肾上腺素受体
                • 血管扩张，血压下降
                • 经典抗精神分裂的药物
                • 可使肾上腺素的升压翻转为降压作用
                • 氯丙嗪引起的降压作用，不可用肾上腺素治疗
              • 经典抗精神分裂的药物
              • 阻断M胆碱受体
                • 大剂量可阻断M受体，呈阿托品样作用
                • 经典抗精神分裂的药物
              • 对内分泌系统的影响
                • 减少下丘脑释放催乳素抑制因子
                • 经典抗精神分裂的药物
                • 抑制促性腺释放激素的分泌，使卵泡刺激素和黄体生成素释放减少，引起排卵减少
                • 抑制促皮质激素和生长激素的分泌
                  • 青少年不易使用
                  • 经典抗精神分裂的药物
            • 子主题
          • 临床应用
            • 精神分裂症
              • Ⅰ型精神分裂症
              • 经典抗精神分裂的药物
              • 急性患者
              • 不能根治，长期用药
            • 经典抗精神分裂的药物
            • 呕吐和顽固性呕逆
              • 癌症和放射病等疾病
              • 经典抗精神分裂的药物
              • 四环素和洋地黄等药物
            • 低温麻醉及人工冬眠
              • 氯丙嗪与某些中枢药如异丙嗪、哌替啶组成冬眠合剂
              • 经典抗精神分裂的药物
              • 低温麻醉
              • 人工冬眠
                • 严重创伤、高热惊厥、甲状腺危象、妊娠高血压综合征、中枢性高热及感染性休克等辅助治疗
                • 经典抗精神分裂的药物
            • 子主题
          • 不良反应
            • 一般不良反应
              • 嗜睡、淡漠、困倦、乏力等中枢抑制症状
              • 经典抗精神分裂的药物
              • 可见视物模糊、鼻塞、口干、便秘及尿储留等M受体阻断作用
              • 可出现血压下降、直立性低血压、心悸等α受体阻断症状
              • 刺激性强，不可皮下注射
              • 静脉注射给药易产生血栓性静脉炎
            • 经典抗精神分裂的药物
            • 锥体外系反应
              • 药源性帕金森综合征
              • 阻断黑质-纹状体通路的D2样受体
                • 中枢抗胆碱药：苯海索治疗
                • 经典抗精神分裂的药物
              • 急性肌张力障碍
              • 静坐不能
              • 迟发性运动障碍TD
                • 氯氮平治疗
                • 长期服用引起的一种少见的椎体外系反应症状
                • 经典抗精神分裂的药物
                • 表现为口面部不自主吸吮、舔舌、咀嚼等刻板运动以及广泛性舞蹈样手足徐动症
                  • 中老年患者、有器质性脑患者中发生率较高
                  • 中枢抗胆碱药失去作用，加重症状，抗多巴胺药可使此反应降低
                  • 经典抗精神分裂的药物
              • 经典抗精神分裂的药物
            • 内分泌系统反应
            • 过敏反应
              • 皮疹、接触性皮炎
              • 经典抗精神分裂的药物
            • 心血管系统反应
            • 惊厥与癫痫
              • 局限性或全身性抽搐
              • 经典抗精神分裂的药物
              • 脑电图癫痫样放电
              • 惊厥、癫痫病史及脑器质性病变患者用药应谨慎
            • 急性中毒
              • 昏睡、血压下降至休克水平，并出现心肌损坏
                • 心肌损害：心动过速、心电图异常
          • 药物的相互作用
            • 协同
              • 增强其他中枢性药物：镇静催眠药、镇痛药、抗组胺药、乙醇
                • 与中枢抑制药合用，应适当减少中枢抑制药的用量
              • 经典抗精神分裂的药物
            • 经典抗精神分裂的药物
            • 抑制
              • 左旋多巴等多巴胺前提药
              • 经典抗精神分裂的药物
        • 经典抗精神分裂的药物
      • 哌嗪类
        • 奋乃静
          • 对慢性精神分裂症的疗效大于氯丙嗪
          • 经典抗精神分裂的药物
        • 经典抗精神分裂的药物
      • 哌啶类
        • 硫利达嗪
          • 优点
            • 锥体外系副作用少，优点老年人耐受，作用温和
            • 经典抗精神分裂的药物
          • 经典抗精神分裂的药物
          • 缺点
            • 心电图Q-T间期延长，而引起心律失常及猝死，故有些国家已经停止使用
            • 经典抗精神分裂的药物
        • 经典抗精神分裂的药物
    • 经典抗精神分裂的药物
    • 硫杂蒽类
      • 氯普噻吨
        • 调整情绪、控制焦虑抑郁的作用较氯丙嗪强
        • 经典抗精神分裂的药物
        • 抗幻觉妄想作用不及氯丙嗪
        • 适用于带有强迫状态或焦虑抑郁情绪的精神分裂症、焦虑性神经官能症以及更年期抑郁症等
      • 氟派噻吨
        • 禁用于狂躁症
        • 经典抗精神分裂的药物
        • 锥体外系反应常见，可用苯海索对抗
      • 替沃噻吨
        • 适用于急、慢性精神分裂症的淡漠、孤独、主动性减退等症状
        • 经典抗精神分裂的药物
        • 锥体外系反应少见
    • 丁酰苯类
      • 氟哌啶醇
        • 第一个合成的丁酰苯类药物
        • 经典抗精神分裂的药物
        • 临床应用于控制兴奋躁动、幻觉、妄想为主要症状的精神分裂症效果最好
        • 其长效制剂氟哌啶醇葵酸酯可用于慢性精神分裂症及维持治疗
      • 氟哌利多
        • 该药具有镇痛、安定、镇吐、抗休克作用
        • 经典抗精神分裂的药物
        • 临床上利用其安定作用及增强镇痛药作用之特点，将其与强镇痛药芬太尼一起静脉注射，可使患者产生一种特殊的麻醉状态（对环境淡漠、精神恍惚、活动减少、痛觉消失）
          • 神经安定镇痛术：烧伤清创、窥镜检查、造影
        • 麻醉前给药、镇吐、控制精神病患者的攻击行为
    • 苯酰胺类
      • 舒必利
        • 选择性地阻断中脑-边缘系统D2受体
        • 经典抗精神分裂的药物
        • 止吐，为中枢性止吐药作用强大
        • 阴性症状疗效好
      • 硫必利
        • 对感觉运动方面神经系统及精神运动行为障碍具有良效
        • 经典抗精神分裂的药物
    • 新型抗精神分裂症药
      • 苯二氮卓类
        • 氯氮平
          • 氯氮平为一广谱神经安定药，作用强，起效迅速，多在一周内见效
          • 氯氮平是选择性D4亚型受体阻断药、其优点是几乎无椎体外系反应剂
          • 常见的不良反应有头晕、乏力、嗜睡、多汗、流涎、恶心、呕吐、口干、便秘、直立性低血压、心动过速、体重增加
          • 锥体外系反应少、内分泌紊乱轻微
          • 严重不良反应为粒细胞缺乏症、用药期间需做白细胞计数检查。
        • 奥氮平
          • 精神分裂症伴阳性症状（如幻觉、妄想）和阴性症状（情感淡漠、少语)的急性期和维持期
        • 喹硫平
          • 老年患者
      • 苯并异噁唑类
        • 利培酮
          • 此药治疗剂量小，见效快，锥体外系反应轻，且胆碱能样作用及镇静作用弱，易被患者接受
        • 齐拉西酮
      • 二苯丁酰哌啶类
        • 五氟利多
          • 长效抗精神分裂症药
            • 药物先储存于脂肪组织内
          • 临床用于急、慢性精神分裂症，尤适用于慢性
          • 常见椎体外系反应
        • 阿立哌唑
          • 多巴胺系统稳定剂
          • 对精神分裂症阳性和阴性均有显著疗效，并能改善患者的认知功能障碍。临床用于精神分裂症和急性狂躁抑郁症症的治疗
          • 锥体外系反应较少
  • 抗狂躁症药
    • 抗精神药氯丙嗪、氯氮平及氟哌啶醇等对狂躁症有一定疗效
    • 抗狂躁症药是指用于治疗和预防狂躁症的一类药物。
    • 狂躁症的特征
      • 情绪高涨、烦躁不安、活动过度、和思维、言语不能自控
    • 病因
      • 脑内单胺类递质功能失调有关
    • 碳酸锂
      • 口服吸收
      • 绝大部分以原型从肾脏排泄、约80%由肾小球滤过的锂离子在近曲小管与钠离子竞争重吸收，增加钠的摄入可促进其排泄，体内缺钠则可能导致其在体内蓄积。
      • 安全范围较窄：治疗狂躁症适宜血药浓度是：0.8-1.5mmol/L,超过2mmol/L即可导致中毒，使用时应检测血药浓度
        • 氯氮平要做白细胞计数检查
      • 药理作用
        • 对正常人的精神活动几乎无影响
        • 抑制神经元去极化和NA、DA的释放、对5-HT无影响
        • 摄取突触间隙当中儿茶酚胺，并增加其灭活
        • 抑制腺苷酸环化酶和磷脂酶C介导作用
        • 影响葡萄糖代谢
      • 临床应用
        • 狂躁症
        • 狂躁抑郁症
          • 预防复发
          • 治疗
        • 精神分裂症的兴奋躁动
      • 不良反应
        • 早期：厌食、恶心、呕吐、腹泻、多尿烦渴、疲乏、记忆力下降、注意力不集中、肌无力、肢体震颤等，
          • 继续治疗这些症状逐渐减轻或消失
        • 较严重的毒性反应涉及神经系统
          • 精神紊乱、反射亢进、明显震颤、发音困难、惊厥、直至昏迷和死亡
  • 抗抑郁症药
    • 抑郁症是一种常见的情感障碍性疾病，其临床主要表现为心境异常（情感淡漠、悲观、自卑）和行动的异常（少动、少语、对周围事物缺乏反应等），另外还往往伴有食欲低下、失眠及自主神经系统症状
      • 是世界最易致残的疾病之一
    • 发病机制
      • 遗传、应激性生活事件、内分泌
      • 脑内单胺能神经（5-羟色胺能神经和去甲肾上腺素能神经）功能低下可能是导致抑郁的原因之一
      • 增加脑内神经末梢突触间隙的5-HT和NA水平可产生明显的抗抑郁效果
    • 非选择性NA/5-HT再摄取抑制药
      • 丙米嗪（米帕明）
        • 对正常人影响，抑制人精神活动
        • 口服
        • 药理作用
          • 对中枢神经系统的作用
            • 正常人
              • 安静、嗜睡、血压微降、头晕、目眩，连用数天后这些症状可能加重，甚至出现注意力不集中和思维能力下降
            • 抑郁症患者
              • 精神振奋，气效缓慢2-3w
          • 对自主神经系统的作用
            • 治疗量阻断M胆碱受体
              • 视力模糊、口干、便秘、尿潴留
            • 抗肾上腺素α1受体
            • 抗组胺H1受体作用
          • 对心血管神经系统的作用
            • 血压下降、致心律失常
              • 心血管患者禁用
        • 临床应用
          • 抑郁症
            • 内源性抑郁症、更年期抑郁症效果较好、
          • 焦虑和恐惧症
          • 遗尿症
            • 儿童
        • 不良反应
          • 前列腺患者、青光眼患者禁用
          • 抗胆碱作用
            • 口干、便秘、事物模糊、排尿困难、视物模糊、心动过速
          • 嗜睡、乏力、头晕、直立性低血压及肌肉震颤
          • 大剂量可导致心脏传导阻制、心律失常
          • 偶见癫痫
          • 粒细胞减少
          • 中毒性肝损伤
      • 氯米帕明
        • 抑郁症
        • 强迫症
        • 恐惧症
        • 发作性睡眠
      • 阿米替林
      • 文拉法辛
      • 多塞平
        • 抗焦虑作用强，镇静和对血压影响也比丙米嗪强
      • 曲唑酮
        • 伴有抑郁症的焦虑
        • 广谱抗抑郁药
    • 选择性NA再摄取抑制药（SNRI）
      • 地昔帕明（去甲丙咪嗪）
        • 口服
        • 经尿排泄、少量经胆汁排泄
        • 药理作用
          • 抑制再摄取：NA>5-HT*100
          • 抑制DA再摄取
          • 对轻、中度的抑郁症疗效好
          • H1受体阻断作有强阻断作用
          • α受体、M受体阻断作用较弱
          • 轻度镇静作用，缩短REM睡眠，但延长深睡眠。
          • 血压和心率轻度增加，有时会出现直立性低血压
        • 临床应用
          • 内源性抑郁症、更年期、反应性及神经性抑郁症
        • 不良反应
          • 心脏影响和丙咪嗪相似
          • 过量导致血压下降、心律失常、震颤、口干、便秘
        • 药物的相交作用
          • 不能与拟交感胺类药物合用
          • MAO抑制剂合用也要慎重
          • 与胯乙啶及作用与肾上腺素能神经末梢的降压药合用会明显降低降压作用
      • 马普替林
        • 光敏反应和粒细胞缺乏
    • 选择性5-HT再摄取抑制药SSRI
      • 氟西汀（百忧解）
        • 口服、食物可延缓其吸收、不影响生物利用度
        • 药理作用
          • 强效选择性5—HT再摄取抑制药
          • 抑制NA再摄取作用较弱
          • 组胺受体、M受体、去甲肾上腺素受体作用较弱
          • 镇静作用、抗胆碱样作用、心血管作用较弱
        • 临床应用
          • 各型抑郁症
            • 疗效与三环内相当、耐受性和安全性优于三环类
          • 强迫症
          • 神经性贪食症
        • 不良反应
          • 偶见恶心、头痛、口干、出汗、视物模糊
          • 皮疹
          • 大剂量诱发癫痫
          • 本品禁止与单胺类氧化酶抑制剂合用
            • 导致“5-HT综合征”初期表现为不安、激越、恶心、呕吐、或腹泻，随后高热、强直、肌痉挛或震颤，自主神经功能紊乱、心动过速、高血压、意识障碍、最后可引起痉挛和昏迷，严重者可致死
          • 心血管疾病、糖料病者应慎用
      • 帕罗西汀
        • 可通过乳腺分泌
      • 舍曲林
      • 西肽普兰
    • 单胺氧化酶抑制药（MAOI）
      • 机制
        • 抑制单胺类氧化酶（MAO），阻断单胺类递质的降解，使突出间隙NA，5-HT等递质含量增加
      • 非选择性MAOI对心脑血管疾病及老年患者毒副作用大
      • 吗氯贝胺
      • 可逆性抑制脑内MAO-A活性，从而提高脑内的去甲肾上腺素、多巴胺、5-羟色胺的水平，发挥抗抑郁作用
      • 托洛沙酮
    • α受体阻断药
      • 米氮平
        • 机制
          • 通过阻断α2去甲肾上腺素受体，反馈性增加NA和5-HT释放而发挥抗抑郁作用
      • 米安色林
        • 适用于心血管患者和老年患者
          • 心血管患者
        • 不良反应：黄疸，肝功能损害，抽搐
    • 其他
      • 晒萘普汀
        • 抗抑郁症
        • 慢性酒精性中毒
        • 戒酒后出现的抑郁症